Операції руйнування плевральних зрощень при штучному пневмотораксі - довідник лікаря-фтизіатра

ОПЕРАЦІЇ РУЙНУВАННЯ плевральні зрощення ПРИ штучний пневмоторакс. Встановлено, що клінічний ефект штучного пневмотораксу незмірно зростає при відсутності плевральних зрощень, які перешкоджають спадання ураженого відділу легкого. Встановлено також-що такі зрощення виявляються після накладення пневмотораксу у 95% хворих.
Плевральні спайки є результатом перифокальною реакції навколо вогнища специфічного запалення в легені або запальних змін в самій плеврі. Наявність плевральних зрощень в процесі лікування штучним пневмотораксом нерідко є причиною розвитку пневмоплевритах, емпієма, викликає розриви легеневої тканини, спонтанний пневмоторакс і інші ускладнення, може спричинювати спалахи і рецидивів процесу незабаром після припинення лікування пневмотораксом. У зв`язку з цим в даний час широкого поширення набули різні способи руйнування плевральних зрощень.
Для отримання тривалого і стійкого ефекту від лікування штучним пневмотораксом необхідно створити повноцінне, анатомічно ефективне спадання ураженого відділу легкого. Під анатомічною ефективністю пневмотораксу розуміється таке спадання ураженої частки легені, коли вона не пов`язана з пристеночной плеврою і повітря з усіх боків рівномірно її оточує. Таке концентричне спадання ураженого відділу легкого сприяє швидкому закриттю каверни і розвитку репаративних процесів, що призводять до утворення сполучнотканинного рубця на місці колишньої каверни. При анатомічно ефективному пневмоторакс лікар має можливість створювати оптимальний колапс, дозуючи кількості введеного повітря і регулюючи терміни поддуванія.
Кожен хворий, якому накладено штучний пневмоторакс, може бути піддано оперативному руйнування плевральних зрощень або спайок одним з застосовуються способів з метою створення анатомічно повноцінного пневмотораксу
При наявності штучного пневмотораксу діагностика зрощень між легким і пристеночной плеврою здійснюється за многоосевой рентгеноскопії. Більш чітко спайки виявляються на знімках, зроблених в момент глибокого видиху або на прицільних знімках. Томографічне дослідження дає можливість лише уточнити розташування масивних зрощень і великого практичного значення в діагностиці спайок не має. Велику роль воно відіграє при визначенні ефективності пневмотораксу та виявленні неспавшіхся каверн при хорошому колапсі легені.
Однак метод рентгенологічного дослідження хворого не завжди дозволяє виявити зрощення, особливо розташовувалися поблизу хребта, і лише огляд плевральної порожнини (плевроскопія) через введений в неї торакоскопія дає повне уявлення про повноцінність спадання легені і наявних сращениях.
Негативні дані рентгенологічного дослідження не повинні перешкоджати хірурга в проведенні діагностичної плевроскопіі і спроб руйнування спайок.
Показаннями для плевроскопіі і руйнування зрощень є: наявність зрощень між частково спавшегося легким і пристеночной плеврою, встановлених при рентгенологічному ісследованіі- наявність неспадающій каверни і виділення бацилярних мокротиння, явища інтоксікаціі- періодичні спалахи процесу і кровохаркання, незважаючи на, здавалося б, добре спадання легені.
Терміни виконання операції визначаються формуванням повітряного міхура, спадением легкого і пристосуванням хворого до нових умов дихання Оптимальні строки - 3-6 тижнів після першої инсуфляции. Але вони повинні розглядатися індивідуально і можуть бути іноді скорочені без шкоди для хворого. Застосування операції повинно бути прискорене при яка виникла або триваючому кровохаркання, легеневій, кровотечі. Рання операція повинна бути застосована також у хворих з розтягнутими (довгими) спайками, що загрожують викликати надрив легеневої тканини.
Протипоказанням для застосування оперативного руйнування плевральних зрощень є наявність значної задишки і розлади серцево-судинної системи, а також пневмоплевріт, що супроводжується температурною реакцією.
Серозний ексудат без температурної реакції не протипоказаний для операції. У цих випадках слід попередньо відкачати ексудат або видалити його електровідсмоктуванням під час руйнування спайок. При гнійному характері ексудату операція протипоказана.
Протипоказанням для руйнування спайок є периферически (субкортікально) розташовані каверни в легені. У таких хворих можлива мимовільна перфорація каверни. Усунення спайок, погіршуючи кровопостачання истонченной стінки каверни, може сприяти її некротизации. Пневмоторакс при подібних змінах повинен бути припинений.
При вираженому ураженні іншого легкого питання про можливість операції вирішується індивідуально. У частини хворих необхідна підготовка антибактеріальними препаратами або попереднє накладення пневмотораксу на іншу сторону. У цих випадках операцію відкладають до отримання задовільного пневмотораксу на протилежному боці або до виявлення позитивного результату антибактеріальної терапії.
Технічним протипоказанням є недостатність обсягу повітря в плевральній порожнині, що не дозволяє ввести інструменти без побоювання пошкодити легеневу тканину. Чи не показано оперативне втручання у хворих з негативно селективними пневмоторакс.
Підготовка хворого до операції руйнування (перепалювання) спайок повинна полягати у створенні достатнього за обсягом повітряного міхура в плевральній порожнині і доведення тиску в ній до атмосферного або близького до нього негативного. Така підготовка позбавляє хворого від неприємних відчуттів і розвитку шоку, який може наступити через вільного надходження повітря в плевральну порожнину при введенні троакара. Тиск повітря в плевральній порожнині встановлюють по манометру пневмотораксного апарату. При неможливості досягти атмосферного тиску або різкому зміщенні середостіння в здорову сторону операцію не слід скасовувати, але попередньо потрібно провести шийну вагосимпатическую блокаду по А. В Вишневському або накласти на живіт пелот по І. 3. Сігалу. Давить, накладена на живіт, підвищує внутрішньоплеврально тиск.
операція Якобеуса. Найбільш поширений спосіб закритого перепалювання плевральних спайок розпеченій петлею термокаутера під контролем очі через торакоскопія (операція Якобеуса). Для перепалювання спайок є спеціальний набір інструментарію під назвою «торакоскопія», що випускається Ленінградським заводом «Красногвардеец». Торакоскопія і термокаутером стерилізують в парах формаліну або протирають марлею, змоченою спиртом. Троакари і канюлі кип`ятяться.
Операцію проводять в затемненій операційної, дотримуючись сувору асептики. На операційному столі хворий лягає на здоровий бік з закинутої на голову рукою. Під бік йому підкладають валик для розширення міжреберних проміжків на стороні операції. Торакоскопія вводять через межреберье в тому місці, де немає зрощень. Це місце визначають при рентгеноскопії грудної клітини. Найбільш часто торакоскопія вводять: справа - в третьому - четвертому міжребер`ї по задній пахвовій лінії, зліва - у другому - третьому міжребер`ї по передній пахвовій лінії. Намічений ділянку грудної стінки і міжребер`ї ретельно анестезують. Шкіру розсікають скальпелем і через м`які тканини міжреберних проміжків в плевральну порожнину вводять троакар з канюлею. Стилет витягують і замінюють Торакоскопія (напруження лампочки перевіряють до введення Торакоскопія в плевральну порожнину). Обертаючи торакоскопія і змінюючи його положення, вивчають загальну картину плевральної порожнини. Відзначають ступінь спадання легені, оглядають междолевие щілини, париетальную і вісцеральної плеври, відзначають наявність ексудату в поглибленнях плевральної порожнини. Оцінивши загальну картину, приступають до вивчення спайок. Визначається їх довжина, місце прикріплення до грудної стінці, до купола плеври і середостіння (судини!), Ретельно вивчають кордон втягнення легеневої тканини в спайку.
Існує кілька класифікацій плевральних спайок. Їх ділять на шнуровідние, конусоподібні, стрічкоподібні, мембранозний, короткі багатогранні і площинні. Перепалювання петлею термокаутера підлягають лише розтягнуті спайки з відстанню між легким і грудної стінкою не менше 2-2,5 см, щоб уникнути пошкоджень судин на грудній стінці або пропалювання легеневої, тканини. До перепалювання необхідно переконатися в тому, що спайку можна обійти з усіх боків, а також в тому, що в ній не проходить велика судина. Визначивши можливість перепалювання спайок, вибирають міжребер`ї для введення в плевральну порожнину другого троакара і термокаутера. Звичайне місце введення термокаутера: зліва - по задній пахвовій лінії в четвертому - п`ятому міжребер`ї, праворуч - по передній пахвовій лінії в другому - третьому міжребер`ї. Пережіганіе виробляють ближче до парієтальної кінця спайки при темно-червоному напруженні петлі. Нераскаленную (холодну) петлю підводять до спайці і накладають на найбільш стоншений її відділ. Перевіривши оком відсутність поблизу неї сусідів, включають напруження петлі.
Весь процес коагуляції і поступового розбіжності перепаленої спайки проходить під безперервним контролем очі через торакоскопія. Як тільки кукси перепаленої спайки розійшлися, напруження негайно вимикають і до іншої спайці петлю підводять холодної. Ефект виконання операції визначається наступним чином: повне пережигание спайок - все спайки пережжени і уражена частка легкого спадає, ніде не будучи пов`язана з грудної стенкой- неповне або часткове - частина спайок залишається непережженной.
Перед видаленням інструментів плевральна порожнина і її стінки повинні бути ретельно оглянуті, щоб не залишилося випадково пропущеної непережженной спайки або кровоточить дрібного судини. При підозрі на наявність специфічних горбків на плеврі в плевральну порожнину вводять I г стрептоміцину. При великому спадении легкого і появі навіть незначної задишки видалення другого троакара з плевральної порожнини проводять під час глибокого видиху хворого. Інструменти витягають, на шкірні розрізи накладають шовкові шви і асептичну пов`язку.
Хворому призначають постільний режим на 3-5 днів. Протягом перших 2 днів після операції необхідно провести рентгеноскопію грудної клітини.
Повний пережигание спайок за методом Якобеуса досягається в 38-45% випадків.
Гідравлічна препаровка плевральних зрощень. При плевроскопіі приблизно в 50% випадків виявляються короткі масивні зрощення легкого з грудної стінкою або зі стволами великих судин, недоступні і протипоказані для перепалювання петлею термокаутера. У цих випадках виробляють гідравлічну препаровку плевральних спайок і подальше внеплевральном відшарування їх.
Гідравлічна препаровка показана при: 1) коротких і масивних сращениях (коротше 2 см) - 2) спайках з втягнення легеневої тканини до парієтальної плеври- 3) коротких сращениях зі стволами великих судин- 4) площинних (обмежених) сращениях легкого з грудної стінкою.
Для виконання операції руйнування плевральних зрощень за допомогою гідравлічної препаровки необхідно мати в наборі Торакоскопія довгу голку для трансплеврального ін`єкцій новокаїну і термокаутером з петлею, вигнутої у вигляді гачка. Через канюлю термокаутера в плевральну порожнину вводять голку і під контролем очі (через торакоскопія) проколюють парієтальних плевру біля основи спайки, через голку шприцом нагнітають 0,25% розчин новокаїну в підплевральні тканини. Повітря, що нагнітається новокаїнової розчин проникає по межфасціальним щілинах і по пухкої клітковині, відсуваючи збільшень легке від грудної стінки. При цьому досягається і повне знеболення зони, в якій буде відшаровуватися плевра.
Після створення новокаїнової інфільтрату між легким і грудної стінкою голку видаляють і замінюють термокаутером. Петлею термокаутера зі світло-червоним напруженням розсікають парієтальних плевру, підняту новокаїнові інфільтратом біля основи зрощення. Розсічення парієтальної плеври виробляють по всій видимій частині підстави зрощення.
Після розтину парієтальної плеври петлю прибирають в футляр і кінцем футляра виробляють тупе внеплевральном відділення легкого від грудної стінки. Найбільш щільні фіброзні тяжі, що зустрічаються в процесі тупого відшаровування, перепалюють петлею термокаутера, зігнутої у вигляді гачка. Тупе внеплевральном відділення легкого виробляють до тих пір, поки легке не залишиться з`єднаним з грудної стінкою лише листком парієтальної плеври. Цей стоншена ділянка зрощень перепалюють петлею термокаутера.
Після закінчення руйнування спайок бажано видалити з плевральної порожнини ізлівшійся розчин новокаїну і кров електровідсмоктуванням або шприцом Жане через довгий катетер або футляр термокаутера. Кінець футляра під контролем Торакоскопія опускають в усі поглиблення плевральної порожнини, звідки і видаляють рідину. Плевральну порожнину оглядають, витягають інструменти і на ранки накладають шви. Рентгенологічний контроль і відкачування кровянистого ексудату проводять на наступний день після операції.
Метод гідравлічної препаровки є доповненням до звичайного перепалювання спайок. Він дозволяє значно збільшити відсоток руйнування спайок (до 75%). При гідравлічної препаровки частіше виникають невеликі кровотечі і геморагічні плеврити. Накопичився геморагічний випіт необхідно повністю видалити шприцом в найближчі 2-3 дні після операції.
Відкрите руйнування плевральних зрощень. Цю операцію застосовують у хворих з неефективним пневмотораксом при наявності масивних зрощень, недоступних руйнування закритим способом.
Операцію виробляє під місцевою ііфільтраціонной анестезією з попередньою шийної ваго-симпатичної (новокаїнової) блокадою по А. В. Вишневському на стороні операції. Найчастіше користуються переднім розрізом по II або III ребра. Деякі автори рекомендують розріз і доступ в плевральну порожнину зі спини або з пахвовій області. Для доступу спереду резецируют передній відділ II або III ребра або перетинають їх хрящі, або виробляють розріз по межреберью без видалення ребер. Плевральну порожнину широко розкривають. Проводять анестезію плеври біля основи зрощень. Під контролем очі термокаутером, ножицями і тупфером руйнують зрощення, частіше Екстраплевральная, і звільняють прирощений ділянку легкого. Зупиняють кровотечу. У плевральну порожнину вводять пеніцилін і стрептоміцин. Рану ретельно герметично зашивають наглухо, після чого накладають пов`язку, що давить.

В післяопераційному періоді щодня відкачують кров`янистий ексудат і в плевральну порожнину вводять антибіотики. Інсуфляцію повітря виробляють в залежності від ступеня спадання легені, яка визначається при рентгеноскопії.
Ускладнення. Руйнування плевральних зрощень іноді супроводжується рядом ускладнень, типових для цих операцій. Плеври-пульмональний шок, кровотеча, підшкірна емфізема, пневмоплевритах і специфічні гнійні плеврити можуть іноді виникати безпосередньо в зв`язку з операцією.
Плеври-пульмональний шок спостерігається не часто. Він проявляється різкою блідістю, непритомним станом, падінням пульсу і холодним потом. Ці явища незабаром проходять після підшкірного введення морфіну, камфори і ваго-симпатичної блокади. Кращим засобом попередження розвитку шоку є ретельна анестезії грудної стінки в місці введення троакара і плеври в області перепалювання спайок.
Під час операції перепалювання спайок може наступити кровотеча з пошкодженої міжреберної артерії під час введення троакара, а також з пошкоджених розпеченій петлею Каутер судин грудної стінки, включаючи великі судини (підключичні артерії і вена, полунепарную і верхня порожниста вени). З метою попередження таких ускладнень необхідно вводити троакари б плевральну порожнину по верхньому краю нижчого ребра- не пересувається of спайки до спайці розпечену петлю Каутер, а при переміщенні Каутер вимикати ток- ретельно вивчати тканини поблизу місця перепалювання спайки, особливо в куполі плеври, намагаючись помітити пульсацію судин.
Невелика кровотеча може виникнути і з париетального кінця кукси перепаленої спайки.
Важкі і смертельні кровотечі з пошкоджених великих судин (підключичної артерія, верхня порожниста вена і ін.) Є виключною рідкістю. Відомі лише поодинокі опису таких ускладнень. При виникненні тяжкої кровотечі хірург повинен спробувати зупинити його, вдавшись до широкої торакотомії.
Невелика кровотеча з парієтальної кукси перепаленої спайки повинно бути зупинено. Для зупинки невеликого кровотечі запропоновано кілька способів. У разі виникнення кровотечі при наджіганіі розтягнутої спайки слід продовжувати операцію і повністю перепалити спайку. Кукса перепаленої спайки скорочується і кровотеча зупиняється. Невелика кровотеча з кукси можна зупинити притисненням судини, що кровоточить кінцем футляра протягом 3-5 хвилин. Ефективним способом зупинки кровотечі з кукси перепаленої спайки є повільна коагуляція судини, що кровоточить. Для цього слід прибрати петлю Каутер в футляр, щоб кінець її не виступав назовні, притиснути кінцем футляра судину, що кровоточить і включити напруження Каутер. Петля, розжарюючись, нагріває футляр - відбувається повільна коагуляція підлеглих тканин, в тому числі і судини, що кровоточить.
Кровотеча з дрібних судин може бути зупинено також електрокоагуляцией. Судину, що кровоточить притискують довгим (ізольованим) інструментом і до кінця його, вистояти над грудною стінкою, підключають або прикладають контакт хірургічної діатермії (Електроніж). Така методика описана Г. І. Піщанський.
Значне кровотеча, не помічене на операції, зустрічається рідко. Воно супроводжується всіма клінічними ознаками внутрішньої кровотечі: блідість, ослаблення пульсу, задишка, затьмарення свідомості. Перкуторно визначають тупість в нижніх відділах грудної клітки, рентгеноскопіческі - наростаюче скупчення рідкого вмісту. Діагноз підтверджується отриманням в шприц чистої крові при пункції плевральної порожнини
Наростання кровотеча вимагає негайного хірургічного втручання - торакотомии, відшукання, що кровоточить і перев`язки або ушивання його. Таке важке кровотеча спостерігається вкрай рідко. Невелика кровотеча не вимагає хірургічного втручання. Досить буває переливання крові і видалення крові, що вилила шприцом через 1-2 дня після операції.
Задишка зазвичай виникає внаслідок великого колапсу легкого після перепалювання всіх спайок. При вираженій задишці слід провести відкачування 500-1000 см3 повітря з плевральної порожнини.
Проникнення повітря через ранові проколи і підшкірну клітковину часто відбувається після операції (в 40-80%). Повітря розсмоктується самостійно протягом 5-7 днів, в цих випадках спеціального лікування не потрібно. Лише при великих емфізема на шиї, що ускладнюють мова і ковтання, необхідно буває робити насічки шкіри в надключичних областях з обох сторін. Через ці насічки повітря виділяється з підшкірної клітковини при легкому масажі оточуючих частин тіла у напрямку до насічках.
Скупчення рідини в плевральній порожнині після операції спостерігається в 50-80% випадків. У більшості випадків випіт займає лише синус плевральної порожнини і, не даючи клінічних ознак, діагностується лише при рентгеноскопія. Ці випоти незабаром розсмоктуються і не потребують лікування Якщо випіт досягає рівня VI-V ребра і супроводжується температурною реакцією, відкачують рідину і проводять лікування, як при звичайних пневмоплевритах, що ускладнюють штучний пневмоторакс.
У 1-2% випадків операції руйнування плевральних зрощень ускладнюються гнійний плеврит. Останній розпізнається за зовнішнім виглядом ексудату, бактеріоскопічне і цитологічним даними з урахуванням загального стану хворого. Помутніння ексудату і поява пластівців в прозорої рідини свідчать про те, що ексудат нагнаивается. Велика кількість лейкоцитів в осаді і виявлення бактеріальної флори підтверджують діагноз.
Лікування визначається характером флори, виявленої в гнійному випоті. Доречні промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами і введення в порожнину плеври антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин) після відкачування ексудату.
При встановленні туберкульозної етіології нагноєння необхідно енергійне застосування стрептоміцину як внутриплеврально, так і внутрішньом`язово. Відкачування гнійного ексудату повинні проводитися щодня або через день. Після повного видалення рідини в плевральну порожнину вводять 0,2-0,5 г стрептоміцину в 0,25% розчині новокаїну При густому гної слід проводити промивання плевральної порожнини 1-2% розчином ПАСК.
При відсутності ефекту, незважаючи на застосування зазначеного лікування протягом 2-3 тижнів, необхідно приступити до розгортання легкого шляхом аспірації рідини і повітря, домагаючись облітерації плевральної порожнини.