Рентгенодіагностика туберкульозу легенів - довідник лікаря-фтизіатра
- РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
Рентгенологічне дослідження грудної клітини допомагає виявити людей з туберкульозними змінами в легенях, уточнити діагноз туберкульозу і диференціювати його від інших захворювань, встановити форму туберкульозу відповідно до прийнятої класифікації, вибрати метод лікування, стежити за ходом лікування і оцінювати результати лікування.
рентгеноскопія легень
Для вирішення цих завдань застосовуються різні методи, серед яких в минулому перше місце займала рентгеноскопія - вона дозволяє виявляти майже всі значні ураження легень. Рентгеноскопія дає можливість досліджувати органи дихання під час їх рухів і судити про їх функції, на обліку яких будуються багато рентгенологічні укладення (про плевриті, ателектазі, запальних змінах і повітрі в плевральній порожнині). Рентгеноскопія більше, ніж будь-який інший метод, дозволяє досліджувати хворого при найрізноманітніших напрямках променів для виявлення прихованих змін (в верхівках, за серцем, в області заднього синуса). Просвічуванням можна легко визначити місце розташування досліджуваної тіні. Якщо при поворотах вона слід за передній грудної стінкою, то лежить в передній половині грудної клітини, якщо за спиною, - то в задній. Якщо можна підібрати такий стан, при якому патологічна тінь змішається до краю легеневого поля і перетворюється в смужку, то це більше вказує на плевральні процеси. Нахили і повороти хворого допомагають вибрати положення, при якому зміни видно найкраще. Відсунення хворого від екрану дозволяє краще розглянути сумнівні тіні при різних ступенях збільшення (осередки, каверни). Дослідження на спині і боці полегшує діагностику ексудатів і спайок при наявності пневмотораксу. Важливою позитивною особливістю рентгеноскопії є спілкування лікаря з досліджуваним і можливість огляду останнього. Негативними властивостями просвічування є: відсутність об`єктивної документації, короткочасність дослідження, погана освітленість екрана і недостатня чіткість зображення, а також значно більша променеве навантаження, ніж при знімках. Це призвело до більш стриманому відношенню до неї в останні роки. Просвічувати хворого слід не довше 3 хвилин і не компенсувати погану адаптацію підвищенням, кількості променів (мілліамперажем) або їх жорсткості (кіловольтажем). Ретельний огляд легеневих полів повинен вестися за певним планом при вузькій діафрагмі.
Оглядова рентгенограма легенів
Основним методом рентгенологічного дослідження при туберкульозі легенів стала оглядова рентгенограма і велика флюорограма. Щоб форма і розмір тіней на ній можливо точніше відповідали виявленим змінам, фокусна відстань має бути великим (не менше 1-1,5 м). Щоб пульсації серця і судин, а також дихальні рухи легенів не впливали чіткість зображення, витримка при знімку повинна бути короткою і не перевищувати 0,2 секунди. Це найпростіше досягається підвищенням жорсткості застосовуваних променів. Часто потрібно доповнювати прямий оглядовий знімок бічним для кращого визначення локалізації патологічних змін.
Пошарові знімки - томографія дають зображення окремих шарів об`єкта і часто дозволяють побачити те, що не виходить на звичайній рентгенограмі. Ясна зображення отримують тільки ті зміни, які лежать точно в площині знімається зрізу. Томограми приносять найбільшу користь при дослідженні каверн, інфільтратів, вогнищевих процесів і змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Для зменшення дози іонізуючого випромінювання, одержуваної хворим, томограми слід робити після визначення глибини залягання досліджуваної ділянки.
Дуже корисні прицільні знімки, при яких знімають ділянку легеневого поля під час рентгеноскопії, вибравши відповідне положення хворого. Так як при туберкульозі патологічні зміни часто лежать в задніх відділах легень, вигідно частіше робити знімки, поставивши хворого спиною до плівки.
При масових обстеженнях населення все інші рентгенологічні методи витіснені флюорографией. Решта методики (бронхографія, кімографа, ангіографія та ін.) Застосовуються при наявності спеціальних показань
Для правильної оцінки рентгенологічної картини необхідно зіставляти її з клінічними проявами та перебігом захворювання з урахуванням проведеної терапії. Крім того, не можна судити про патологічні зміни легень без доброго знання рентгенологічної картини нормальної грудної клітки та її органів.
Особливість легеневих форм туберкульозу полягає в тому, що зміна спалахів і затихання процесу при ньому виражена яскравіше, ніж при інших захворюваннях легенів. Під час спалаху з`являються нові вогнища і порожнини розпаду, навколо старих вогнищ виникають зони перифокального запалення. При затихання процесу вогнища розсмоктуються, зменшуються в розмірі і набувають чіткіших обрисів. Порожнини розпаду робляться менше або закриваються. Думка про туберкульоз повинна виникнути особливо при розташуванні змін в верхніх відділах легень у дорослих і в області коренів легень у дітей. Можливість туберкульозу зазвичай відпадає, якщо рентгенологічна картина нормалізується протягом короткого часу. Навпаки, затяжний характер змін вказує найчастіше на специфічні зміни. При тривало поточних формах туберкульозу характерна різноманітність рентгенологічних змін, що при більшості інших легеневих захворюваннях спостерігається значно рідше. Ознакою туберкульозу є і те, що майже при всіх його формах рентгенологічне дослідження виявляє більш велике ураження, ніж можна було очікувати за даними аускультації. Важливою особливістю туберкульозу у дорослих є рідкість типових обтураційних ателектазов. При туберкульозі у дітей вони бувають частіше. Виявлення у хворого поряд з неясними за походженням патологічними змінами інших безперечно туберкульозних є доказом на користь такої ж етіології перших. Виняток становлять звапніння вогнища в легенях і лімфатичних вузлах. Ці сліди первинного туберкульозу часто є випадковою знахідкою. Характерна для туберкульозу і рідкість прогресуючого концентричного зростання вогнищ, більше типова для пухлин легенів. При первинному захворюванні, особливо дітей, досить типово наявність змін як в легеневої тканини, так і в області коренів легень при ураженні лімфатичних вузлів.
Рентгенологічне дослідження сприяє не тільки постановці діагнозу туберкульозу легенів, але і визначення його активності- потребу хворого в лікарській допомозі. Активним процесом слід вважати будь-яке велике туберкульозне ураження легень, особливо при наявності каверн, кожен недавно виник процес, прогресуючий зростання старих туберкульозних вогнищ і додавання до них нових і поява нечіткості контурів внаслідок розвитку запальних змін навколо різних туберкульозних формувань.
Відео: Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Хто ризикує захворіти
Рентгенологічна характеристика клінічних форм туберкульозу легень
ПЕРВИННИЙ КОМПЛЕКС. Початок утворення первинного туберкульозного фокусу рентгенологічно спостерігається надзвичайно рідко. Тільки при щодо виражених запальних змінах виявляються досить характерні рентгенологічні картини лобулярних, сегментарних або Лобарная ущільнень легеневої тканини.
При невеликій величині первинного фокуса відзначаються найчастіше округлі, рідко безформні тіні від 1,5 до 2 см в діаметрі. Ущільнення має майже однорідний характер і нечіткі обриси. Інтенсивність тіні може бути настільки незначна, що первинний фокус легко перекривається тінями ребер, м`язів і м`яких тканин грудної клітки.
У початковому періоді розвитку первинного вогнища можуть ще не відзначатися зміни лімфатичних вузлів кореня легені. Тому в ранній фазі формування первинного вогнища особливо необхідно ретельне клінічне та динамічне рентгенологічне спостереження для віднесення випадку до первинного комплексу.
В пізніших періодах - від 1 до 2,5месяцев - первинний легеневий фокус уже ясно і добре помітний. До цього часу рідко можна зустріти круглу форму тені- обрис її набуває грушоподібний або трикутний характер з витягнутою до кореня вершиною. Найкраще це помітно при Багатоосьова просвічуванні. Така зміна форми первинного фокуса обумовлено наростанням перифокальних і ателектатіческіх явищ, а також розвитком лимфангоита і грануляційної тканини уздовж стінок регіонарних бронхів і судин в напрямку до лімфатичних вузлів кореня. Інтенсивність тіні первинного фокуса на цьому етапі розвитку вже значна, особливо в центральних ділянках: тут не можна диференціювати нашарований легеневий малюнок. За своїм характером тінь залишається більш м`якою і розмитою в периферичних частинах. 
Мал. 1. Первинний комплекс в інфільтративний фазі.
Картина тіні кореня легені, яка відіграє суттєву роль в діагностиці первинного комплексу, виражається в цей час різним ступенем ущільнення і розширення зазначеної області (рис. 1) .-
У цьому пізнішій инфильтративной стадії ясно виражені три характерних елемента первинного комплексу: пневмонічний фокус в легкому, що відводить доріжка і реакція з боку кореня. В якості четвертого компонента слід вказати на досить часте наявність плевральних змін внаслідок розташування первинного фокуса в кортикальному шарі легкого, підплевральні або поблизу междолевих борозен.
При розсмоктуванні і ущільненні спостерігається зменшення перифокального запалення навколо осумковивающегося і зменшується в розмірах легеневого фокуса. Тільки через 4-6 місяців стає ясно видимим власне центральний осередок легеневого первинного фокуса в вигляді ясно окресленою досить інтенсивної і однорідної тіні від одного до декількох сантиметрів у діаметрі. У періоді розсмоктування первинного вогнища відзначається також зменшення запальних явищ навколо регіонарних груп лімфатичних вузлів і в області доріжки, що з`єднує первинний осередок з коренем легені.
Початок кальцинації первинного фокуса рентгенологічно характеризується зміною структури його тіні. Це намічається частіше до 10-15-го місяця існування первинного вогнища. У цьому періоді можна досить ясно помітити дрібні більш-менш інтенсивні вогнищеві тіні від крошковідних вапняних включень на тлі тіні ущільненого, казеозного первинного легеневого фокуса. Зміни кореня легкого в період кальцинації первинного вогнища дають також найчастіше рентгенологічну картину часткового звапніння регіонарних лімфатичних вузлів, нерідко зі значним рубцевим ущільненням кореня і кореневої зони (рис. 2). 
Мал. 2. Кальцинація первинного комплексу.
Первинний легеневий вогнище може бути виявлений в будь-яких ділянках легеневих полів, зокрема в галузі верхівки.
Величина одиничних і рідше множинних кальцинованих первинних осередків невелика - від 2 до 5 мм. Межі їх тіней різкі, зазвичай з нерівними контурами Тінь від звапніння легеневих вогнищ майже монолітна і настільки щільна, що перевершує своєю інтенсивністю тіні від найближчих сусідів в осьової їх проекції. При звапнінням первинному комплексі поряд з легеневим вогнищем повинні бути і кальциновані вогнища в регіонарних залозах.
Хоча для рентгенодіагностики первинного комплексу і потрібні ясно виражені явища біполярності - наявність легеневого і залозистого компонента, однак не завжди при первинному прояві легеневого туберкульозу зустрічається така картина. Приблизно тільки в половині випадків рентгенологічно з самого початку обидва компонента визначаються окремо. В інших випадках є більш масивні сегментарні або Лобарная ущільнень, що особливо характерно для дітей раннього віку, або різної протяжності прикореневі зміни.
