Лікування хворих на кістково-суглобовий туберкульоз - довідник лікаря-фтизіатра
Для успіху лікування хворого на кістковий туберкульоз необхідно передбачити різноманітні можливості розвитку процесу, врахувати реакцію організму на інфекцію, форму і стадію процесу, давність захворювання, стан внутрішніх органів і лімфатичного апарату.
Методи лікування хворого на кістковий туберкульоз складаються з неспецифічних загальнозміцнюючих засобів, спрямованих на підвищення резистентності організму, і специфічних засобів, спрямованих на збудника. Основним заходом загального порядку є санаторно-ортопедичне лікування, що проводиться в санаторній обстановці. Воно складається з широкого користування фізичними методами лікування, правильно налагодженого режиму дня і правильного харчування. Найбільше значення набувають кліматичні чинники: повітря і сонце.
Лікування повітрям складається з тривалого перебування на свіжому повітрі, яке справляє вплив на легеневу вентиляцію, і повітряних ваннах, що надають температурне і механічне вплив на оголену поверхню тіла. Для цілодобового перебування хворих на відкритому повітрі в літній або весняно-осінній час до перших заморозків і навіть взимку будуються спеціальні майданчики, відкриті павільйони, веранди. Засклені тераси недоцільні і не забезпечують повністю користування свіжим повітрям.
Сонцелікування. Лікування сонцем як фактор дратівної терапії проводиться у вигляді загальних світових опромінень всього тіла прямими променями (загальні сонячні ванни) або розсіяною радіацією (світлоповітрянні ванни) в тіні захисних екранів або дерев
Витривалість до сонця індивідуальна, тому і призначення сонячних ванн повинно бути індивідуалізоване. Починаються сонячні ванни в залежності від клімату - в ранні ранкові години, поступово збільшуючи як час перебування на сонці, так і розмір освітлюваної поверхні тіла, починаючи з нижніх кінцівок. Максимальна тривалість солнцелечения може доходити в середній смузі до 3 годин, на півдні до 2 годин.
Дозування сонячного опромінення проводиться системою дозиметрії сонячної радіації, причому одиниця дози дорівнює 5 малим кількістю калорій в 1 хвилину на 1 см3 поверхні тіла, перпендикулярної променю сонця. Сонячні ванни починають з однієї дози або 5 калорій, поступово підвищуючи до 30-50 калорій. При дозиметрії враховують температуру повітря, його рух, вологість.
Сонцелікування вимагає суворого спостереження за самопочуттям хворого. Критерієм для зменшення сонячної ванни служать стомлення, втрата апетиту, нервове збудження, почастішання пульсу, падіння ваги, різка пітливість, поганий сон.
При сонцелікуванням голова хворого повинна бути затінена. Після сонячних і повітряних ванн рекомендується обливання, вологе обтирання, душ. У санаторіях, розташованих на березі моря, використовується морське купання.
Протипоказання до сонцелікуванням: загальний важкий стан, виснаження, амілоїдоз, проноси, інфекційні захворювання, активні процеси в інтраторакальних органах.
В основному лікування хворого на кістковий туберкульоз проводиться за місцем його проживання. Разом з тим зміна клімату на більш щадний або на більш дратівливий надає безсумнівно благотворний вплив.
Харчування хворих на кістково-суглобовий туберкульоз повинно відповідати всім вимогам, що пред`являються до харчування хворих на туберкульоз. Однак необхідно пам`ятати, що хворий на кістково-суглобовий туберкульоз тривало лежить, функція травних органів у нього ослаблена, перистальтика млява, тому в його їжу повинні входити речовини, які посилюють перистальтику.
Режим дня хворого на кістковий туберкульоз. В режим входить суворий розпорядок дня з правильною зміною спокою і занять. У дитячих установах в режим дня входять шкільні та позашкільні заняття, що проводяться спеціальним штатом педагогів. Ранкові години відводяться на лікувальні процедури, шкільні та дошкільні заняття. Після обіду (або перед обідом) - годинник спокою, ввечері - позашкільні та вільні заняття.
У санаторіях для дорослих режим дня також наповнюється заняттями, які носять обов`язковий характер: трудові процеси, лекції, удосконалення знань, заочне навчання і т. Д. 
Мал. 36. Остеопороз і розширення тіні сумки зліва.
Рис 37. Звуження міжхребцевої щілини. 
Мал. 38. Непряма ознака абсцесу. відхилення трахеї
Мал. 39. Строкатий крапчастий малюнок абсцесу по попереково клубової м`язі. 
Мал. 40. томограма хребта. Осередок в тілі IV поперекового хребця, невидимий на простий рентгенограмі.
Мал. 41. Розширення тіні сумки колінного суглоба.
Найважливішим компонентом санаторного режиму є режим сну. Необхідна правильна організація його як вночі, так і вдень.
Антибактеріальне лікування проводиться на тлі санаторно-ортопедичного методу, який є основою всього комплексу лікувальних заходів. Особливо ефективно антибактеріальне лікування синовіальних, початкових і малих форм процесу.
Відзначено скорочення терміну активної стадії процесу, зупинка його прогресування, відновлення кісткової структури в осередку ураження.
Лікування проводиться комбіновано двома препаратами иль при гострому перебігу процесу, загрозу прориву вогнища в суглоб - трьома препаратами на термін 2 місяці, з переходом в подальшому на два препарати, оптимальними дозами, ущільненим курсом до втрати активності процесу. У середньому тривалість лікування триває від 6 до 12-18 місяців.
Стрептоміцин. Добова доза для дітей 0,02-0,03 г на 1 кг ваги хворого. Вводиться внутрішньом`язово один раз в день. Середня добова доза для дітей: до 3 років - 0,2-0,3 г, 4-7 років -
- 3-0,4 г, 8-12 років - до 0,6 м Дорослим - до 1 г в день. На курс лікування в залежності від віку та характеру процесу діти отримують 40-50 г-більш старші - до 60-80 г, дорослі - 60-80- 100 м
Стрептоміцин поєднується з ПАСК. Середня добова доза ПАСК 0,2 г на 1 кг ваги хворого. Для дітей до 3 років 1,5-3 г, 4-7 років-3-4 г, 8-12 років - 4-8 г-для дорослих - 8-12 г в день, в 3-4 прийоми. Тривалість лікування залежить від клінічного ефекту і переносимості препарату.
Зменшення дозування, димедрол протягом 2-3 днів або короткочасну перерву в дачі препарату знижують або повністю знімають побічні явища.
Слідом за стрептоміцином послідовне лікування проводиться фтивазидом, який може застосовуватися в залежності від випадку або один, або в поєднанні з ПАСК. Доза фтивазиду для дітей 20-30 мг на 1 кг ваги. Добова доза 0,3-0,9 г в три прийоми, для дорослих 0,9-1,5 м Загальна доза на курс 40 -80 г дітям і 60-120 г дорослим.
При вторинної інфекції при свищевого туберкульозі, інфікованих туберкульозних абсцесах у хворого досліджують на стійкість до антибіотиків виділення з свища або гній з абсцесу, або ж слиз із зіву і проводять курс лікування препаратами, до яких хворий виявиться чутливим.
У хворих зі слабкою резистентністю організму, з довго і мляво поточними процесами для впливу на загальний стан застосовується переливання малих доз крові (50, 70, 100 мл) однойменної або 0 (I) групи через 4-7 днів, 10-12 переливань на курс . Хворим з підвищеною сенсибілізацією організму до туберкульозної інфекції показана десенсибілізуюча терапія 0,25% розчином хлористого кальцію внутрішньом`язово або глюконату кальцію. У маленьких дітей з явищами рахіту обов`язково проводять протіворахітіческое лікування.
Гормональна терапія застосовується для поліпшення загального стану хворого, зменшення місцевої запальної реакції для розсмоктування рубцевих змін в сумці суглоба при розробці рухів в ньому, а також для зняття непереносимості антибактеріальних препаратів і розсмоктування туберкульозних абсцесів. Вибір препарату диктується функціональним станом кори надниркових залоз. Об`єктивними тестами служать визначення 17-кетостерондов в сечі і еозинофільна проба Торна. Застосування гормональної терапії вимагає пильного спостереження за хворим клінічно, а також дослідження сечі і крові. Препарати комбінуються з антибіотиками незалежно від стадії процесу при суворому дотриманні ортопедичного режиму.
Лікування кортизоном у дітей починається з 12,5 мг-щодня доза збільшується на 12,5 мг і доводиться до оптимальної дози, індивідуальної для кожного хворого, яка тримається 2 тижні. Оптимальна доза для дітей. 2-5 років - 25 мг, 6-8 років - 37,5 мг, старше 8 років-50 мг. Закінчується лікування спадними дозуванням кортизону протягом 10-14 днів, після чого призначається стимулююча терапія АКТГ (7-14 днів).
Лікування АКТГ. Дози для дітей 2-5 років-10-15 одиниць, 6-8 років - 20 одиниць, старше 8 років - 20-30 одиниць в добу-для дорослих 40 одиниць на добу. Тривалість курсів для кортизону і АКТГ при початкових і малих формах I1 / 2-2 місяці, при виражених формах 2-3 місяці.
Внутрішньосуглобово застосовують гідрокортизон.
Докса для розрідження звапніння туберкульозних абсцесів застосовують через день в 0,5% масляного розчину: 0,3-0,4 г для дітей 2-5 років, для старшого віку - 0,5 м
Лікувальна фізкультура є обов`язковим комплексом лікувальних заходів. При активному процесі лікувальна фізкультура застосовується в вигляді загальногігієнічних гімнастики. Вражений орган, строго фіксований, не бере участі в русі. З моменту стадії втрати активності процесу проводиться масаж нижніх кінцівок, сідничної області і довгих м`язів спини. Вражений суглоб масажем не зачіпається, але під захистом антибіотиків при початкових формах, сумок ураженнях, туберкульозних Остити з вираженими відновними процесами, туберкульозних артритах з поверхневою деструкцією, при відсутності навколосуглобових казеозно-некротичних вогнищ і туберкульозного абсцесу починаються активні рухи і в ураженому органі. У затихлому процесі, коли хворий піднімається з ліжка на милицях, лікувальна фізкультура проводиться в лежачому положенні. Хворі, підняті без милиць, займаються лікувальною фізкультурою стоячи, з великою поступовістю і обережністю. Безпосередньо з лікувальною фізкультурою застосовуються загальні солено-хвойні ванни, пізніше - місцево озокерит для якнайшвидшого відновлення рухів.
Місцеве лікування кістково-суглобового туберкульозу. В активній стадії - безперервний тривалий спокій, розвантаження і іммобілізація ураженого органу. Важливим пристосуванням для місцевого лікування є ліжко з широкими металевими колесами, легко пересувається без порушення покійного положення хворого в ліжку. Вона забезпечена металевою рамою, на якій укладається спеціальний тугий матрац (для дітей складається з трьох частин).
У початковій стадії захворювання хворий укладається на ліжко, що фіксується м`яким ліфчиком-фіксатором. Для більш суворого дотримання спокою при туберкульозі хребта я тазостегнового суглоба служить гіпсова ліжечко, при ураженні колінного суглоба або стопи - гіпсова шинку. Гіпсова ліжечко точно повторює форму спини і захоплює у дитини голову і нижні кінцівки. У дорослих, в залежності від локалізації і стадії процесу, вона може бути різної довжини: при спондиліті доходить лише до великих крутився, при кокситі захоплює лише уражену кінцівку. Ліжечко покривається тонким чехлом- хворий укладається в неї оголеним. Одяг надягається поверх ліжечка. Хворий залишається в ліжечку до втрати активності процесу. При схильності до контрактуре кінцівки до гіпсової ліжечку додається витягування з малим вантажем по довгій осі стегна і гомілки. Необхідно невпинно стежити за правильною установкою таза, за положенням стоп, оберігаючи їх від тиску одеялом- за усуненням провисання колінного суглоба, підкладанням під верхню третину гомілки пісочного валика. У больовому періоді процесу найповніший спокій ураженої кінцівки здійснюється циркулярною гіпсовою пов`язкою, захоплюючої два сусідніх з ураженими здорових суглоба, а в особливо гострих випадках - і стегно на здоровій стороні до коліна. Після закінчення больового періоду хворого знову перекладають в гіпсову ліжечко. При затихання костнотуберкулезного процесу хворий з початковою і малою формою піднімається без корсета, тутора і милиць.
При виражених формах з порушенням співвідношення суглобових поверхонь або тіл хребців, деформаціях, залишкових туберкульозних абсцесах хворі виписуються в знімних ортопедичних апаратах. Звільнення від тутора або корсета диктується станом його місцевого процесу, регулярно перевіряється клінічно і рентгенологічно.
Хірургічне лікування кістково-суглобового туберкульозу. В даний час можливість отримання нормальної функції ураженого органу вимагає швидкого впливу на первинний кістковий вогнище. Тому при уповільненні дії комплексного лікування показана радикально-профілактична некректомія. Своєчасно вироблена при спондиліті, вона зберігає тіло хребця від його руйнування, при суглобовому туберкульозі - запобігає перехід вогнища на суглоб і деформацію суглоба. При загрозі прориву вогнища в суглоб некректомія може бути проведена терміново.
При переході процесу на суглоб і втрати функції ураженого органу, за відсутності опорности кінцівки або марною залишкової рухливості в затихлої стадії показана економна резекція. У дітей, якщо місцевий процес дозволяє, резекцію слід проводити після 12-річного віку.
Артродеза в даний час застосовуються як доповнення до резекції або при великих вогнищах. При анкілоз суглоба в неправнльном положенні кінцівки проводиться остеотомія. Остеопластичні фіксація хребта передує операції на вогнищі для попереднього закріплення хребта або ж є кінцевим етапом лікування туберкульозного спондиліту з великим порушенням співвідношення тіл хребців.
Ліквідація доступного абсцесу для запобігання його звапніння і можливості прориву зводиться до пункція. Пункція повинна бути проведена строго асептично, з верхніх здорових тканин, щоб попередити утворення свища. У порожнину абсцесу вводять стрептоміцин. Якщо пункцией не вдається ліквідувати абсцесу, його видаляють хірургічним шляхом.
Видалення обизвествленного туберкульозного абсцесу при спондиліті супроводжується в більшості випадків одночасної операцією на вогнищі в момент починається відмежування вогнища ураження.
Операція вкорочують фістулотоміі при свищах - ефективний спосіб лікування свищів, які чинять спротив антибактеріальної терапії. Оперативне лікування повинно проводитися в стаціонарі санаторного типу, де хворий буде продовжувати лікування після оперативного втручання до закінчення відновлювальних процесів в осередку ураження.
