Довідник лікаря-фтизіатра
ДОВІДНИК лікарів-фтизіатрів
Під загальною редакцією дійсного члена АМН СРСР проф. Н. А. Шмельова і заслуженого діяча науки РРФСР проф. В. Л. ЕЙНІСА
ДЕРЖАВНЕ ВИДАВНИЦТВО МЕДИЧНОЇ ЛІТЕРАТУРИ MOCKВА - +1963
Справжнє довідковий посібник для лікарів-фтизіатрів складено відповідно основних розділів практичної протитуберкульозної роботи. Весь довідковий матеріал дається в чотирьох розділах. Для орієнтування читача наводиться детальний предметний покажчик,
У першому розділі висвітлені: сучасна клініка туберкульозу легенів, питання діагностики та диференціальної діагностики легеневих захворювань, включаючи методику рентгенологічного дослідження і лабораторну практіку- описані особливості дитячого віку. Терапія хворого на туберкульоз широко представлена матеріалами, які належать до антибактеріальної терапії, коллапсотерапіі, хірургічного та санаторно-курортного лікування. В окремих розділах дається довідковий матеріал, що допомагає при організації режиму і харчування хворих на туберкульоз. Приділяється увага і практиці невідкладної допомоги в клініці туберкульозу.
У другому розділі об`єднаний матеріал, що характеризує різні позалегеневі локалізації туберкульозу: ураження бронхів і верхніх дихальних шляхів, кишечника, нирок і статевих органів, кісток і суглобів. У цьому розділі описано також туберкульоз шкіри і очей. Особливе місце приділяється лікуванню туберкульозного менінгіту.
Третій розділ присвячений епідеміології, профілактики туберкульозу та роботі протитуберкульозного диспансеру, а також протитуберкульозної вакцинації і хіміопрофілактики. Глава про ранньому виявленні туберкульозу легенів написана в світлі великого досвіду флюорографічних обстежень, проведених в Москві, Експертиза працездатності та методика аналізу діяльності протитуберкульозних диспансерів описані в особливих розділах.
У четвертому розділі наведені основні інструкції Міністерства охорони здоров`я СРСР.
Довідковий матеріал складений на основі врахування великого досвіду радянської протитуберкульозної служби.
Відео: Наталія Піскунова кращий лікар фтизіатр Росії!
I ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ
- КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
Відео: Практичний журнал "пульмонологія" - "СуперОптік"
Первинний туберкульоз виникає в результаті первинного зараження мікобактеріями туберкульозу і характеризується особливостями імунобіологічного стану організму з переважно гиперергическими реакціями, наявністю специфічних і параспецифических змін, схильністю до поширення туберкульозної інфекції по лімфатичних і гематогенним шляхами з частим залученням лімфатичних вузлів і серозних оболонок, а також розвитку туберкульозних вогнищ в інших органах, крім легких.
Вторинний туберкульоз виникає внаслідок:
а) загострення первинних вогнищ в легенях, плеврі, лімфатичних вузлах, рідше в інших органах-
б) екзогенної суперінфекції, т. е. вторинного потрапляння в організм мікобактерій туберкульозу, наприклад в умовах тісного контакту з бацілловиделітеля.
Поширення процесу при вторинних формах відбувається переважно за бронхогенним і лімфогенним шляхами, рідше гематогенним, В цьому періоді рідше спостерігаються гіперергічні реакції. При важких же прогресуючих процесах спостерігається стан зниженої реактивності, так званої негативної анергии (протиставляє позитивної анергии - відсутності реакції на туберкулін неінфікованих людей).
Класифікація туберкульозу
На V Всесоюзному з`їзді фтизіатрів (1948) була прийнята номенклатура. що передбачає такі основні форми туберкульозу.
А. легеневого туберкульозу. 1. Первинний комплекс. 2. Туберкульоз бронхіальних залоз. 3. Гострий міліарний туберкульоз. 4. Під гострий і хронічний дисемінований туберкульоз легень (гематогенний). 5. Вогнищевий туберкульоз легень. 6. Інфільтративний туберкульоз легень: а) інфільтрати- б) інфільтрірованія. 7. творожистого пневмонія. 8. Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. 9. Цироз легень. 10. Плеврит.
Характеристика течії. 1. Фаза розвитку: а) інфільтратівная- б) розпад, обсемененіе- в) рассасиваніе- г) ущільнення, звапніння.
- Поширення і локалізація по полях легкого в кожному легкому окремо (1, 2, 3 - дробом).
- Ступінь компенсації: компенсований - А- субкомпенсований - В- декомпенсованим - С.
- Бацілловиделеніе: БК +. БК ± - БК-.
Б. позалегеневий туберкульоз. 1. Туберкульоз кісток і суглобів. 2. Туберкульоз периферичних залоз. 3. Туберкульоз шкіри. 4. Туберкульоз серозних оболонок (перикардит, перитоніт, полісерозит), 5. Туберкульозний менінгіт. 6. Туберкульоз гортані. 7. Туберкульоз кишечника. 8. Туберкульоз сечостатевих органів. 9. Туберкульоз інших органів.
Доповнення до класифікації. У зв`язку із застосуванням нових методів діагностики (зокрема, бронхоскопії, томографії), поглибленим вивченням особливостей клінічного перебігу туберкульозу за останні десятиліття, а також більш чітким визначенням поняття активності туберкульозного процесу і критеріїв його клінічноголікування, існуюча класифікація потребує деяких доповнень. Це диктується також прагненням до однаковості в оцінці клініко-статистичних даних щодо захворюваності на туберкульоз в СРСР і зарубіжних країнах.
Ці доповнення і зміни передусім стосуються клінічної характеристики кожної форми туберкульозу. Замість фаз і компенсації процесу, які втратили своє колишнє значення у зв`язку із застосуванням антибактеріальної терапії, виникла необхідність оцінювати клінічні форми туберкульозу характерістікой- а) активності процесу (активний, неактивний), що застосовується і в диспансерної практиці-б) наявністю каверни- в) бацілловиделеніем-
г) поширеністю процесу по частках (і сегментам).
Процес може бути названий обмеженим, якщо захоплені 1 2 сегмента легені, середньої протяжності - при ураженні частки легкого або 2 сегментів в обох легенів і поширеним - при більшому ураженні.
Клінічні форми, перераховані в номенклатурі V з`їзду фтизіатрів, слід доповнити виділенням в класифікацію: а) туберкуломи легких як самостійну клінічну форму і б) замість однієї «хронічної фіброзно-кавернозної» форми туберкульозу легенів передбачити дві: «кавернозний туберкульоз легень» і «хронічний фіброзно -кавернозний туберкульоз легенів ».
Клінічні форми туберкульозу легень
Первинні форми туберкульозу. Первинні форми туберкульозу частіше зустрічаються в дитячому віці і значно рідше у дорослих. У міру зниження інфікованості населення в результаті комплексу санітарно-гігієнічних і специфічних протитуберкульозних заходів можна очікувати, що питома вага первинно інфікованих дорослих у молодому і середньому віці (18-30 років і більше) буде дещо збільшуватися.
Слід зазначити, що при первинному туберкульозі зустрічаються своєрідні алергічні прояви у вигляді шкірної вузлуватої еритеми, фликтенулезного кон`юнктивіту, скрофулодерма, артральгии, що симулюють ревматоїдні процеси і колагенові захворювання.
Первинний туберкульозний комплекс
Ранні первинні зміни в легенях характеризуються виникненням множинних бронхиолитов, частина яких розсмоктується, але деякі з них зливаються і, захопивши розташовані поруч ділянки легеневої тканини, утворюють пневмонічний фокус різної величини, частіше локалізується субплеврально. Характерним для свіжого первинного фокуса є швидке залучення в процес лімфатичних шляхів ураженого сегмента легені, а також регіонарних лімфатичних вузлів кореня легені з каверзними змінами в них. Ця біполярність змін відрізняє первинний туберкульозний фокус від вторинних форм туберкульозу.
Перебіг та наслідки. Свіжий первинний комплекс може протікати гостро і підгостро під маскою грипу, неспецифічної пневмонії, плевриту з підвищенням температури до 38-39 °, мізерними аускультативно змінами (змінене дихання, дрібно-пухирчасті хрипи - частіше в прикореневій зоні та нижніх відділах легких). У мокроті не завжди виявляються мікобактерії туберкулеза- в крові відзначається прискорення РОЕ, невеликий лівий зсув, а в деяких випадках і моноцитоз. Переважають різко виражені туберкулінові проби.
Для уточнення характеру процесу і його перебігу необхідно керуватися рентгенологічним дослідженням. Наявність в легкому групи зливаються між собою дрібновогнищевих утворень, великого пневмонического фокуса, іноді типу лобита, без розпаду або з розпадом, але при обов`язковому залученні в процес лімфатичних вузлів кореня легені (біполярність змін), що виявляється при Багатоосьова дослідженні, дає підставу діагностувати свіжий первинний комплекс не тільки у дитини, а й у дорослого.
Первинний комплекс чаші протікає без ускладнень і при правильному антибактеріальній лікуванні може закінчитися сприятливо після 1-l, 5 років лікування (розсмоктування, звапніння вогнища).
Ускладнений перебіг характеризується виникненням плевритів із залученням до процесу і міждолевий плеври, освітою ателектазов (що відбивається на рентгенограмі у вигляді інтенсивного гомогенного затемнення), проривом казеозной залози в просвіт бронха з подальшим бронхогенним обсеменением, лімфогематогенний диссеминацией в інші органи.
При несприятливому перебігу і відсутності ефекту від антибактеріальної лікування ускладнений первинний комплекс набуває характеру хронічного процесу з утворенням каверн типу первинної легеневої сухот. При переважанні локалізації в лімфатичних вузлах кореня легенів, черевної порожнини і периферичних вузлах і т. Д. Процес може прийняти характер хронічно поточного первинного туберкульозу, схильного протягом багатьох років до періодичних загострень з вираженою інтоксикацією.
При своєчасному розпізнаванні і рано почате лікування антибактеріальними препаратами ускладнений перебіг первинного комплексу спостерігається в останні роки рідко.
У зв`язку із застосуванням антибактеріальної терапії чистішим результатом є повне його розсмоктування або утворення обмеженого фіброзу і рубцевих змін. Нерідко спостерігається утворення в легенях, лімфатичних вузлах та інших органах окремих або розсіяних і інкапсульованих, частково звапніння вогнищ, які втрачають свою активність.
Незважаючи на сприятливий прогноз при свіжому первинному комплексі, ці хворі потребують тривалого (до 1 року і більше) санаторному лікуванні, аж до стійкого загоєння процесу і його інактивації. У наступні 2 роки рекомендуються повторні сезонні курси антибактеріальної терапії
ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ бронхоаденіте. Туберкульозні бронхоаденіту можуть протікати як без виражених симптомів, так з явними симптомами туберкульозної інтоксикації. Це залежить від характеру патоморфологічних змін в лімфатичних вузлах і загальної реактивності організму. При наявності казеозу ступінь інтоксикації більш виражена.
Інфільтративні форми бронхоаденіту зазвичай протікають з вираженими ознаками інтоксикації, що супроводжуються тривалим підвищенням температури від 37,5 до 38 ° і вище, скаргами на сухий кашель, що носить іноді внаслідок здавлення великих бронхів бітональний (коклюшеподобний) характер.
Туберкульозні бронхоаденіту можуть супроводжуватися плевритами, частіше междолевая. При наявності збільшених пакетів лімфатичних вузлів може наступити порушення бронхіальної прохідності як наслідок стискання бронха ззовні або ж прориву казеозного вмісту лімфатичного вузла в просвіт бронха з утворенням ателектазу і бронхогенного обсіменіння.
Діагностика бронхоаденіту. Розпізнавання бронхоаденіту вимагає комплексного клініко-рентгенологічного обстеження з урахуванням анамнестичних даних, характеру туберкульозної інтоксикації, наявності виражених туберкулінових реакцій, так як нерідко через неправильну оцінку рентгенологічних даних, головним чином щодо прикореневої зони, має місце гіпердіагностика цих форм туберкульозу. Виявлені при Багатоосьова рентгенологічному дослідженні зміни лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння в одних випадках виражаються в вигляді нерізкого збільшення окремих груп залоз, в інших - у вигляді перифокальних змін, значних збільшень лімфатичних вузлів, що приймають характер пухлиноподібних. Ці зміни доводиться диференціювати з лімфогранулематозом або злоякісними новоутвореннями середостіння. У типових випадках при бронхоаденіту можна визначити притуплення перкуторного звуку в межлопаточном просторі на IV-V грудних хребцях (симптом Караньн) і парастеріальной області.
Аускультація встановлює змінений подих, мізерні хрипи в межлопаточном просторі і під кутом лопатки. При вислуховуванні шепоту по хребту нижче VIII шийного хребця вдається іноді виявити бронхофонію (симптом Д`Еспіна).
Зміни крові виражаються в прискоренні РОЕ, нейтрофільному зсуві вліво. Кількість лейкоцитів зазвичай або нормальне, або кілька збільшене. Прискорена РОЕ в поєднанні з різко вираженою туберкулінової пробою вказує на збережену активність процесу При втратили активність бронхоаденіту зрушення в крові, як і туберкулінові проби, нормалізуються. При рентгенологічному дослідженні в цих випадках виявляються ущільнення лімфатичних вузлів і їх петрифікація.
Туберкульозні мікобактерії зазвичай виявляються при инфильтративном бронхоаденіте, прориві казеозного лімфатичного вузла в бронх (бронхофістулезние форми) і специфічному ураженні бронхіальних шляхів. При цих процесах мікобактерії туберкульозу частіше виявляються при дослідженні промивних вод бронха методом посіву або флотації.
Хворі активним туберкульозним бронхоаденіта вимагають тривалого лікування в санаторних умовах із застосуванням антибактеріальних препаратів і потребують постійного спостереження диспансеру до встановлення стійкого клінічного лікування.
Гострий міліарний туберкульоз. Гострий міліарний туберкульоз частіше зустрічається в дитячому і літньому віці. Виникає в первинному або вторинному періоді розвитку процесу як результат гематогенної дисемінації. Джерелом поширення туберкульозних мікобактерій можуть бути вже наявні в організмі туберкульозні вогнища, зокрема бронхіальні лімфатичні вузли, первинні туберкульозні зміни в легенях, а також позалегеневі туберкульозні ураження (орхіт, епідидиміт та ін.). Пожвавлення вторинних вогнищ може призвести до проникнення туберкульозних мікобактерій в кровоносне русло і їх заносу в різні органи (мозок, печінка, селезінка, нирки, серозні оболонки і ін.). Цьому сприяють не тільки прорив і впровадження збудника інфекції в кровоносне русло, а й особливості алергічних реакцій тканин організму, зокрема, стінок кровоносних судин.
Розрізняють три форми гострого міліарного туберкульозу: тифозну, переважно легеневу і менінгеальні.
В умовах антибактеріальної терапії спостерігаються не тільки гострі міліарні форми туберкульозу, а й хронічні.
Гострі форми міліарний туберкульоз характеризуються зазвичай раптовим або підгострим початком захворювання, за своїм перебігом нагадують черевний тиф або септичний захворювання.
При діагнозі міліарний туберкульоз слід врахувати наявність в анамнезі контакту з бацілловиделітеля, перенесений плеврит, легеневий або позалегеневий туберкульоз. Звертає на себе також увагу виражена задишка, ціаноз, тахікардія (на відміну від брадикардії при черевному тифі), різко збільшена м`яка селезінка, зсув нейтрофілів вліво при нормальній кількості лейкоцитів і лімфоцитів, прискорена РОЕ, позитивна діазореакція в сечі, часто негативна туберкулінова проба.
Наявність розеодезной висипу, позитивна реакція Відаля, відсутність туберкульозних змін легких при рентгеноскопії нерідко ускладнюють диференціальну діагностику з черевним тифом. Дослідження очного дна в ряді випадків допомагає розкрити справжню причину захворювання. Виявлення туберкульозних горбків в судинній оболонці ока у вигляді сірувато-білих і жовтих плям з розпливчастими краями дозволяє діагностувати міліарний туберкульоз.
Тифозна форма міліарного туберкульозу нерідко ускладнюється картиною менінгіту. Для уточнення діагнозу необхідна спинномозкова пункція.
Легенева форма міліарного туберкульозу відрізняється поширенням процесу по гематогенним шляхами переважно в легені. При загальному важкому стані у хворого встановлюється наявність явищ розлитого бронхіоліту - сухі і вологі хрипи, переважно в нижніх відділах легких. При перкусії визначаються емфізематозние зміни.
Щоб уникнути діагностичних помилок, слід врахувати, що тільки в кінці 2-й або початку 3-го тижня хвороби можна рентгенологічно виявити типові симетрично розташовані міліарні висипання в обох легенів. При цьому обов`язкові рентгенівський знімок і добре оброблена рентгенограма.
Найбільш важким проявом міліарний туберкульоз є менингеальная форма, при якій на першому плані виступає клінічна картина менінгіту. Ретельні дослідження центральної нервової системи, спинномозкова пункція, дослідження очного дна і інші клінічні дані дозволяють своєчасно розпізнавати цю форму туберкульозу.
Несприятливий в минулому прогноз цієї форми міліарний туберкульоз різко змінився в результаті застосування антибактеріальних препаратів і в даний час в більшості випадків це важке захворювання виліковується.
За позитивного результату міліарний туберкульоз може статися майже повне розсмоктування дрібновогнищевих висипань в обох легенів. Нерідко залишаються лише окремі осередкові освіти і посилений інтерстиціальний малюнок легких.
