Туберкульоз кишечника - довідник лікаря-фтизіатра
Відео: Aloe Vera Gel (Russia)
- ТУБЕРКУЛЬОЗ кишечника І ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Етіологія і патогенез. Туберкульоз кишечника може бути як первинним, так і вторинним захворюванням. Безпосередньою причиною розвитку хвороби є впровадження мікобактерій туберкульозу в слизову кишечника. Первинний туберкульоз кишечника практично не зустрічається.
Шляхи виникнення вторинного туберкульозу кишечника: деглютаціонний, лімфогенний і гематогенний. Якщо раніше вважали, що туберкульоз кишечника виникає у тяжкохворих легеневим туберкульозом в результаті систематичного заковтування бацилярних мокротиння і розглядали туберкульоз кишечника як заключний акорд загальної туберкульозної хвороби, то тепер, хоча деглютаціонний метод виникнення і не заперечується, стає все більше і більше прихильників лімфогематогенного шляху розвитку туберкульоз А кишечника. Підтвердженням такого шляху розвитку є знаходження виразкового туберкульозу кишечника у хворих з обмеженими вогнищевими легеневими поразками без розпаду або у хворих з позалегеневими локалізаціями туберкульозу (кістково-суглобовий, сечостатевої системи та інших внутрішніх органів).
Але одного проникнення мікобактерій туберкульозу в слизову кишечника недостатньо для виникнення специфічного процесу в ньому. Відому роль у цьому випадку грає місцева резистентність і опірність організму. Наявність неспецифічних захворювань слизової кишечника або запально-дегенеративних змін в нервовій системі стінки кишечника сприяють розвитку туберкульозу кишечника, так як останні можуть знижувати місцеву і загальну опірність, створювати сприятливий грунт для формування специфічного процесу в кишечнику.
Туберкульоз шлунка і стравоходу зустрічається рідко, в зв`язку з чим клінічна картина цього захворювання не вивчена. Іноді хірурги, оперуючи хворого з приводу гострої виразки шлунка, при гістологічному дослідженні операційного матеріалу встановлюють специфічний характер віддаленої виразки. При цьому клінічна і рентгенологічна картини захворювання ті ж, що і при гострій виразці. Туберкульозна виразка на відміну від гострої виразки шлунка рідко супроводжується болями в животі і кровотечею,
ТУБЕРКУЛЬОЗ кишечника
Туберкульоз тонкого і товстого кишечника спостерігається в даний час в 5-6 разів рідше, ніж у доантібактеріальний період. Однак і зараз це захворювання нерідко зустрічається у вигляді ізольованого ураження кишечника або як ускладнення туберкульозу легень.
Поряд зі зменшенням частоти специфічного ураження кишечника відзначається зміна характеру ураження його слизової до мінімальних анатомічних змін: бугоркових, інфільтративних, одиничних виразок і ерозій слизової в ілеоцекальному відділі кишечника. Ілеоцекальна область кишечника уражається туберкульозом частіше, ніж всі інші відділи травного тракту. Тому при дослідженні кишечника необхідно ретельно обстежити ілеоцекальний відділ.
Зазначеним специфічних змін слизової кишечника, як правило, супроводжують неспецифічні процеси, які нерідко є провідними в клініці, що затушовує картину основного захворювання. Тому клінічна картина туберкульозу кишечника нерідко подібна з хронічним неспецифічним захворюванням кишечника.
Зрідка зустрічаються туберкульозні ураження кишечника, що протікають безсимптомно. Ця форма захворювання важко діагностується і може бути встановлена лише при профілактичному рентгенологічному обстеженні кишечника.
При діагностиці туберкульозу кишечника необхідно особливу увагу приділяти анамнестическим даними, уточнюючим початок шлунково-кишкового захворювання, характер і тривалість його, що застосовувалося в минулому лікування, ефективність лікування-встановити зв`язок справжніх диспепсичних розладів з колишніми в минулому шлунково-кишковими захворюваннями.
Туберкульоз кишечника не має специфічних симптомів. Порушення функцій шлунково-кишкового тракту - проноси, запори, чергування їх, болі в животі - можуть зустрічатися як при специфічних, так і при неспецифічних ураженнях кишечника. Поряд з диспепсичними скаргами, як властиво туберкульозу взагалі, з`являються симптоми туберкульозної інтоксикації: загальна слабкість, нездужання, стомлюваність, вечірні підвищення температури, схуднення. На початку захворювання виникають нелокалізованние болю в животі невизначеного характеру. Потім болі локалізуються в правій клубової області. Болі в животі - найбільш частий симптом туберкульозу кишечника. Характер болю різний: ниючий постійний, переймоподібний, короткочасний. Найчастіше болі не пов`язані з прийомом їжі і стільцем. Іноді спостерігається іррадіація болів в епігастральній ділянці живота, в зв`язку з чим при скаргах на біль у верхній частині області поряд з іншими обстеженнями необхідно обстежити кишечник на специфічне ураження, особливо його ілеоцекальний відділ. Профузні проноси зустрічаються рідко, частіше спостерігається нестійкість стільця або схильність до закрепів. Туберкульозу кишечника властиві, подібно легеневого процесу, зміна періодів загострення періодами затихання, підвищення температури від малої субфебрильної до високої фебрильною, особливо якщо це підвищення збігається з посиленням диспепсичних розладів і схудненням Інші диспепсичні симптоми: нудота, блювання, метеоризм мають непостійний характер і можуть бути відсутніми.
Об`єктивно на початку захворювання відхилення від норми можуть не виявлятися. На більш пізніх етапах хвороби живіт при пальпації, як правило, м`який або помірно роздутий, прощупується спастически скорочена хвороблива кінцева петля клубової кишки, перекочується під рукою у вигляді тонкого пружного джгута. Сліпа кишка при наявності виразкового процесу болюча, пружна, щільна, зменшена в розмірах за рахунок спазму. При інфільтративно-туморозний ураженні сліпої кишки стінка щільна, болюча, іноді збільшена в розмірах.
Дані аналізу крові мало сприяють діагностиці специфічного ураження кишечника. Гемоглобін і лейкоцити зазвичай в межах норми, не змінюються показники крові і при загостренні кишкового процесу. У деяких випадках відзначається лівий нейтрофільний зсув, лімфопенія і моноцитоз. Під час загострення може прискорюватися РОЕ, але цей показник непостійний. Шлункова секреція поніжена- спостерігається зменшення вмісту вільної соляної кислоти в шлунковому соку до повного її відсутності.
Макро- мікроскопічне дослідження калу дає суперечливі результати, що пов`язано з приєднанням супутнього туберкульозу неспецифічного катару. Визначення прихованої крові і запального білка (реакція Трибуле) при туберкульозі кишечника часто буває негативним.
Виявлені в калі змінені м`язові волокна, жирні кислоти, мила, крохмаль, неперетравлені клітковина вказують на недостатню функцію шлунка, підшлункової залози і можуть враховуватися лише при гіперперистальтиці кишечника, яка нерідко спостерігається і при туберкульозі. В результаті останньої перераховані вище харчові речовини не встигають всмоктуватися. Наявність слизу і лейкоцитів не характерно для туберкульозу кишечника. Останні частіше зустрічаються при неспецифічних колітах, але наявність їх не виключає специфічного ураження кишечника.
Дослідження калу на мікобактерії туберкульозу має сенс у хворих при відсутності туберкульозного ураження легень, особливо в тих випадках, коли знаходження мікобактерій в калі поєднується з позитивними рентгенологічними ознаками. При активному легеневій ураженні мікобактерії туберкульозу можуть бути виявлені в кале- вони потрапляють в кишечник при ковтанні бацилярних мокротиння.
Туберкульозна виразка в кишечнику розташовується поверхнево, захоплюючи слизову оболонку, рідко проникає в м`язову і серозну оболонки. У тих випадках, коли в туберкульозний процес залучені всі верстви стінки кишки, може спостерігатися прорив стінки на місці туберкульозної виразки. При цьому розвивається картина гострого живота: різкі, іноді «кинджальним» болю в животі, спочатку локалізовані в місці прориву, потім поширені по всьому животу. Сильні болі можуть викликати стан шоку. При цьому спостерігається блідість обличчя, холодний піт, гикавка, блювота, спрага, слабкий частий пульс, знижений артеріальний тиск, поверхневе грудне дихання Живіт втягнутий, напружений, болючий. Реакція на туберкулін різкопозитивна на все розведення.
Таким чином, на підставі перерахованих вище клінічних симптомів, об`єктивних даних, отриманих при пальпаторном обстеженні, лабораторних досліджень можна лише припускати специфічне ураження кишечника. Рентгенологічний метод прийнятий в клініці туберкульозу як метод вибору. Його дані не тільки уточнюють результати інших методів дослідження, але нерідко набувають вирішального значення для диференціальної діагностики. Рентгенологічне дослідження кишечника проводиться пероральним і Клізмова методами, які виявляють як функціональні, так і морфологічні ознаки захворювання.
Пероральне дослідження: барієвий сніданок містить суміш 100 г сірчанокислого барію в 200 мл води Перше рентгенологічне дослідження після прийнятого барієвого сніданку виробляють через 2 години, надалі повторюють його кожну годину до заповнення правого відділу товстого кишечника, після чого дослідження відкладається на 24 години, коли вивчають заповнення товстого кишечника. У нормі шлунок звільняється від барієвої суспензії протягом 2-3 годин після його прийому. Контрастну речовину заповнює кишечник туго, рівномірно, без перерв пересувається по кишечнику, виявляючи при цьому рівні контури і рівномірно розташовані гаустри.
При ураженні кишечника туберкульозом спостерігаються відхилення від норми: рефлекторна затримка барієвої суспензії в шлунку, нерівномірність заповнення петель тонкого кишечника, роздробленість, зубчатість контурів кишок, стійкі контрастні плями на слизовій, тривалий спазм і атонічні розширення петель кишок, наявність в них повітря.
У нормі заповнення барієвої суспензією сліпої кишки спостерігається в період від 3 до 6 годин після його прийому. При туберкульозному ураженні сліпої кишки в одних випадках заповнення її може затриматися в зв`язку з порушенням функції рухово-тонічного апарату ураженої ділянки, що викликав спазм в ілеоцекальному відділі кишечника і стаз в клубової кишці. Рентгенологічно спазм виражається скороченням кишки, в зв`язку з чим виявляється перерву контрастною тіні на місці виразкових уражень. В інших випадках спостерігається прискорення просування контрасту по кишечнику-гіперперистальтика. Остання характеризується звільненням кишечника від барієвої суспензії до 26-28 годин після її прийому. Крім того, такі рентгенологічні симптоми, як потовщення ілеоцекального клапана, зменшення і деформація сліпої кишки, звуження її просвіту, відсутність гаустр кишки зустрічаються при специфічному ураженні илеоцекального відділу кишечника.
При інфільтрації баугиниевой заслінки рентгенологічно відзначається симптом полулуния. Одночасно спостерігається різке звуження прецекального відділу клубової кишки.
З функціональних симптомів можна відзначити чергування тіфлоспазма з атоническим розширенням сліпої кишки. Найчастіше цей симптом виявляється після додаткового розминання сліпої кишки. Дискінезія: гіпер перистальтика в певних відділах кишечника з подальшою затримкою контрастної суспензії в тих чи інших ділянках кишечника.
Діагноз туберкульозу кишечника встановлюється при виявленні декількох рентгенологічних симптомів, особливо прямих ознак в поєднанні з клінічними даними.
Для заповнення кишечника клізмою готують кип`ятінням суміш 400 г сірчанокислого барію в 2 л води, охолодженої до 37 °. Контрастна клізма проводиться хворому в положенні лежачи на трахоскопе під рентгенівським екраном. При дослідженні відзначають характер заповнення кишечника, швидкість проходження контрасту, контури кишечника, реакцію на розминку ілеоцекальногообласті.
Звільнення від контрастної речовини сліпої кишки говорить про підвищеній збудливості її. Це явище спостерігається при туберкульозі сліпої кишки. Після звільнення контрастною клізми вивчають рельєф слизової. У нормі в сліпої і висхідної кишках є поперечні складки, в поперечноободочной кишці - чергування поперечних з поздовжніми, в низхідній - поздовжні складки. При патологічному процесі спостерігається сплутаність даної картини, потовщення складок слизової, пористість, затримка контрастної суспензії в виразках. Найбільш чітко вимальовується рельєф слизової при додаванні в контрастну клізму таніну (на 1 л води 10 г таніну).
Диференціальний діагноз. Виявлення туберкульозу кишечника пов`язане зі значними діагностичними труднощами в зв`язку зі схожістю клінічного перебігу туберкульозних і нетуберкульозних кишкових захворювань. Туберкульоз кишечника необхідно диференціювати з неспецифічним колітом, ілеотіфлітом, сегментарним ілеїт, пухлиною кишечника, апендицитом, амілоїдозом, лямбліозний колітом і іншими кишковими захворюваннями.
При неспецифічному коліті часто вдається встановити в анамнезі гостру дизентерію або будь-яке інше гостре кишкове захворювання. Апетит під час загострення знижений. Болі в животі, частіше в лівій половині його, проноси, що змінюються запором. Стілець зі слизом, іноді з кров`ю, температура нормальна, незважаючи на тривалість захворювання, відсутня падіння у вазі. При обмацуванні живіт м`який, хвороблива, спастически скорочена спадна кишка, може спостерігатися випадання прямої кишки.
Рентгенологічно: гіперперистальтика, дискінезія, гіпергаустрація низхідній кишки (іноді всієї товстої кишки).
Ректороманоскопія: слизова прямої і сигмовидної кишок набрякла, набрякла, гіперемована з грудочками слизу і гною, розширена мережа кровоносних судин, слизова легко ранима при дотику, поверхневі ерозії слизової і язви- значні запальні і можливо десквамативного зміни на сфинктере прямої кишки.
При копрологическом дослідженні виявляється слиз, гній, кров.
При туберкульозі кишечника на відміну від неспецифічного коліту болю в животі з переважною локалізацією в правій клубової області, стілець з більшою схильністю до запорів, без слизу і гною, температура нестійка, падіння у вазі, явища туберкульозної інтоксикації. При обмацуванні - спастически скорочена кінцева петля клубової кишки, щільна, болюча, частіше зменшена в розмірах сліпа кишка.
Рентгенологічно найбільша патологія виявляється в ілеоцекальному відділі кишечника-ступінь ураження його зменшується в міру віддалення від цього відділу.
При копрологическом дослідженні спостерігається порушення перевариваемости харчових речовин. Наявність слизу і гною не характерно. Позитивна туберкулінова реакція.
Інфільтративний туберкульоз, так звана туморозного форма його, потрібно диференціювати із злоякісною пухлиною кишечника При туберкульозі на відміну від пухлини перебіг захворювання більш тривалий, загострення процесу змінюються ремісіями, зростання туберкульозного інфільтрату більш повільний, менш виражені симптоми інтоксикації, нижче РОЕ, відсутня значна прогресивне схуднення. Реакція на туберкулін позитивна.
Рентгенологічні картини цих двох захворювань часто мають схожість.
Важко диференціюється хронічнийапендицит і туберкульоз илеоцекального відділу кишечника. Іноді під час операції, виробленої з приводу загострення хронічного апендициту, встановлюється істинний характер захворювання-специфічне ураження апендикса або сліпої кишки.
При хронічному апендициті має сенс провести рентгенологічне обстеження кишечника, головним чином илеоцекального відділу, і якщо виявляються ознаки специфічного ураження сліпої кишки, ставлять діагноз туберкульозу кишечника.
Діагностичними ознаками при загостренні хронічного апендициту є лейкоцитоз і раптове підвищення температури до фебрильною.
Неспецифічний ілеотіфліт на відміну від туберкульозного ураження кишечника характеризується підвищеними бродильними процесами, бурчанням в області сліпої кишки. При обмацуванні сліпа кишка роздута, шум плескоту. Стінка кишки м`яка, еластична.
Клінічний перебіг і рентгенологічна картина туберкульозного ураження ілеоцекального відділу кишечника і сегментарного илеита (хвороба Крона) подібні між собою. При сегментарному илеите частіше, ніж при туберкульозному ураженні, спостерігається рубцеве звуження кишечника з картиною часткової або повної непрохідності. Антибактеріальне лікування при сегментарному илеите неефективно, тому призначення протитуберкульозних антибіотиків і хіміопрепаратів ex juvantibus може служити диференційно-діагностичною ознакою. Лікування при сегментарному илеите хірургічне.
Амілоїдоз кишечника характеризується відсутністю апетиту, відрижкою, профузними проносами, різким падінням ваги. Болі в животі при амілоїдозі кишечника є непостійним симптомом і можуть бути відсутніми. Об`єктивно язик сухий, що не обкладений, іноді відрижка. При обмацуванні живіт роздутий, м`який, товстий кишечник роздутий газами,
Поразка кишечника амілоїдозом, як правило, виникає при наявності амілоїдозу інших внутрішніх органовпочек, печінки, селезінки. При рентгенологічному дослідженні спостерігаються дискінезія, дистонія, гіперперистальтика товстого кишечника (іноді звільнення кишечника від контрастної суспензії через 10-12 годин після її прийому).
Лямбліозний коліт зустрічається рідко. Клінічний перебіг його схоже з виразковим туберкульозом кишечника. На відміну від туберкульозного ураження при лямбліозний коліті частіше спостерігаються нудота, блювота і значне падіння у вазі аж до виснаження. Рентгенологічно: відсутність тугого заповнення кишечника, гіперперистальтика, повна деформація рельєфу слизової. При копрологическом дослідженні - порушення перетравлення всіх харчових речовин, виявлення в калі лямблій.
Лікування. Антибактеріальні засоби і хіміопрепарати в тих же дозах, що і для лікування туберкульозу легенів. Добовий прийом: стрептоміцину 0,5-1 г, фтивазиду 1-1,5 г, ПАСК 10-12 г. При добрій переносимості для лікування туберкульозу кишечника можна застосовувати тибон. Добова доза Тібон 0,05-0,1 г. Лікування Тібон починається з дози 0,005 г 3 рази на день, потім поступово збільшується одноразовий його прийом.
У гострий період захворювання доцільніше розпочати лікування з стрептоміцину і ПАСК, потім перейти на фтивазид і ПАСК або фтивазид і тибон через 2-3 місяці. Лікування повинно тривати до 1 року. Надалі антибактеріальне лікування застосовується при загостренні кишкового процесу.
Одночасно з антибактеріальним лікуванням призначають повноцінну дієту з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів і вітамінів А, В і С. З харчування виключають важко засвоювані продукти (консерви, копченості, бобові, свинина, баранина, гусак і ін.). В раціональне харчування повинні бути включені: сир, кефір, овочі, фрукти.
З огляду на можливі, супутні туберкульозу кишечника неспецифічні захворювання кишечника, доцільно одночасно з антибактеріальним і дієтичним лікуванням застосовувати і неспецифічне лікування: теплі ромашкові клізми (1 столову ложку сухої ромашки заварити в 1 склянці окропу, потім розвести до 2 л кип`яченої водою), при наполегливих спастичних запорах - антіпіріновой клізми (0,2 г антипірину на 20 мл теплої води), внутрішньовенне вливання 40% глюкози з аскорбіновою кислотою по 20 мл, ін`єкції 5% вітаміну В1 по 2 мл підшкірно через день, при болях - зігріваючий компрес або сухе тепло на живіт , іноді - туге бинтування живота або носіння бандажа.
Раннє розпізнавання туберкульозу кишківника та раннє лікування його приводять до швидкого лікуванню специфічного процесу в кішечніке- запущені форми ураження важко виліковуються, часто дають загострення. Недостатнє лікування туберкульозу кишечника - короткими курсами антибактеріальних препаратів, без дотримання раціональної дієти - призводить до неповного терапевтичного ефекту і швидкому загострення туберкульозного процесу.
Оперативне втручання при туберкульозі кишечника показано лише при наявності непрохідності кишечника, яка може спостерігатися при поширеною инфильтративной або рубцовостенозірующей формах туберкульозу кишечника, або при прориві туберкульозної виразки.
