Бактеріологічні дослідження на туберкульоз - довідник лікаря-фтизіатра

Б. Бактеріологічні дослідження на туберкульоз
Бактеріологічний метод дослідження патологічного матеріалу на мікобактерії туберкульозу є більш чутливим, ніж бактериоскопический. Треба, однак, мати на увазі, що в деяких випадках під впливом хіміотерапії мікобактерії туберкульозу можуть не дати зростання на поживних середовищах, в той час як при бактеріоскопії вони виявляються.
При бактеріоскопії мазків з мокротиння, пофарбованих за Цілем - Нільсеном, мікобактерії можуть бути знайдені в тих випадках, якщо вони містяться в кількості близько 500000 в I мл матеріалу. Посів може дати позитивний результат, якщо туберкульозні палички містяться в кількості декількох десятків в I мл.
Для посіву на мікобактерії туберкульозу може бути використаний будь-який матеріал, що отримується від хворого (мокрота, сеча, ексудати, ліквор, промивні води шлунка, бронхів, мазки з горла і т. Д.), А також операційний і секційний матеріал. У більшості випадків досліджуваний матеріал, окрім туберкульозних мікобактерій, містить різноманітну сторонню флору, яка на поживних середовищах росте набагато швидше туберкульозних мікобактерій і перешкоджає росту мікобактерій. Тому перед посівом матеріал підлягає спеціальній обробці.
Найчастіше в лабораторії доводиться мати справу з мокротою. При відсутності у хворого мокротиння зазвичай досліджують промивні води шлунка Останнім часом вважається, що промивні води бронхів дають більший відсоток позитивних посівів, ніж мокрота. Результати посіву мазків з гортані на тампони, за літературними даними, поступаються за кількістю позитивних відповідей посіву мокротиння, але він простий по техніці взяття матеріалу.
ОБРОБКА І посів мокротиння. Для посіву мокротиння збирають у стерильну баночку або плювальницю. Перед посівом хворий повинен прополоскати рот і зів кип`яченою водою. Для дослідження краще брати першу ранкову порцію мокротиння до ранкового прийому ліків. Для звільнення мокротиння від вторинної флори при посіві застосовують обробку сірчаною кислотою за методом Гона або Мазура. Оригінальні методи, запропоновані свого часу цими авторами, останнім часом були значно видозмінені. Зміна методів обробки матеріалу в основному зводиться до зниження концентрації кислоти, застосовуваної для обробки, т. Е. До вибору більш безпечних методів мікобактерій туберкульозу. Це пов`язано зі значною зміною властивостей мікобактерій в результаті інтенсивної хіміотерапії.
Метод Гона. Після того як з мокротиння звичайним способом був приготований мазок, мокроту переливають в товстостінну банку з намистом або битим склом і гомогенізують. Гомогенізацію виробляють енергійним струшуванням банки в руках або в шютель-апараті. Гомогенізований мокроту заливають рівною кількістю 3-5% сірчаної кислоти і ретельно струшують до повного змішування мокротиння з кислотою. Потім, коли мокрота перетворюється в гомогенну масу, її переливають в центрифужні пробірки і центрифугують Обробка мокротиння кислотою повинна тривати 20 хвилин, з них 10 хвилин займає центрифугування. Після закінчення центрифугування надосадову рідину зливають в дезінфекційний розчин і осад засівають на 3-4 пробірки з яєчної середовищем (Гельберга, Петраньяні або Левенштейна - Єнсена). Засів виробляють петлею (з товстої платинового дроту з декількома оборотами) або пастерівської піпеткою.
Метод Мазура дозволяє обходитися без центрифугування. Гнійні грудочки мокротиння вносять в широку пробірку, що містить 3 мл 2% сірчаної кислоти і енергійно струшують протягом 3 хвилин. Туберкульозні мікобактерії захоплюються утворюється піною, яку і засівають платинової петлею. В останні роки для обробки мокротиння користуються комбінацією обох методів, запропонованої Гельбергом. Метод полягає в тому, що після посіву піни матеріал центрифугируется і засівається осад.
Крім сірчаної кислоти, для звільнення мокротиння від вторинної флори користуються 2-5% розчином їдкого натру з наступною нейтралізацією 4-5% розчином соляної кислоти. Обробка відбувається при температурі термостата протягом 30 хвилин-1 години. Для обробки матеріалу з успіхом користуються 10% розчином трехзамещенний фосфорнокислого натрію. Цей розчин добре гомогенізує мокроту і звільняє її від присутності вторинної флори. Добре гомогенізований мокроту заливають подвійною кількістю цього розчину, добре змішують і залишають на добу при температурі термостата. На наступний день весь матеріал центрифугують і осад засівають піпеткою на яєчні середовища.
ПОСІВ ліквору, сечі, ексудату, промивних вод шлунка І БРОНХІВ. Всякий рідкий матеріал, що надходить в лабораторію для посіву, спочатку необхідно центрифугувати. Якщо матеріал не містить вторинної флори (ліквор, серозний ексудат), то осад або нижній шар рідини в разі відсутності осаду засівають без обробки на яєчні середовища. При посіві гнійного ексудату, сечі, промивних вод шлунка або бронхів осад після центрифугування обробляють 3% сірчаною кислотою протягом 20 хвилин, включаючи повторне центрифугування, і після видалення надосадової рідини засівають на яєчні середовища.
Промивні води шлунка необхідно сіяти якомога швидше після їх отримання, так як життєздатність мікобактерій в промивних водах під впливом шлункового соку з часом знижується. Для дослідження в лабораторію доставляється все отримане кількість промивної рідини.
ПОСІВ МАЗКА З ГОРТАНІ. Мікобактерії туберкульозу можна виявити в слизу з гортані. Хворому пропонують покашляти і під контролем гортанного дзеркала ватним тампоном знімають слиз з надгортанника. Тампон, знятий з зонда, поміщають в ступку з 3-5% сірчаної кислотою, ретельно віджимають, тампон видаляють, рідина центрифугують і осад засівають на яєчні середовища. Обробку можна проводити і в такий спосіб тампон обережно опускають в пробірку з сірчаною кислотою на 20 хвилин, також обережно переносять його з пробірки з кислотою в пробірку із стерильним фізіологічним розчином на кілька хвилин, а потім роблять посів, втираючи тампон в поверхню твердого середовища.
Таким же чином роблять посів всякого матеріалу, взятого на тампоне- гною, мазків з ран і т. Д.
ПОСІВ КРОВІ. Кров беруть з вени близько 5 мл в пробірку із стерильним розчином лімоннокіслого натрію. Після центрифугування осад гемолізує стерильною дистильованою водою, центрифугують, осад обробляють 3% сірчаною кислотою і після повторного центрифугування засівають на поживні середовища.
Прискорений метод ПОСІВІВ. Туберкульозні мікобактерії на поживних середовищах ростуть досить повільно, значно повільніше, ніж інші патогенні мікроорганізми. Запропоновано прискорені методи посівів. Однак треба мати на увазі, що, незважаючи на зростання в більш короткі терміни, ці методи дають все ж значно менший відсоток позитивних результатів. Тому при застосуванні прискорених методів рекомендується робити паралельно посів на щільні яєчні середовища і в разі відсутності зростання при посіві прискореним методом чекати результатів посіву на яєчних середовищах.
Метод Прайса. З гнійних грудочок мокротиння роблять мазки на стерильних предметних стеклах. Мазки підсушують, обробляють 5% сірчаною кислотою шляхом занурення мазків в кислоту на 5 хвилин, потім двічі промивають у стерильній дистильованій воді і занурюють у пробірки з кров`яної середовищем (1 частина крові + 3 частини води). Через 7-10 днів скла витягають з пробірок, відмивають від крові, сушать, фіксують і після забарвлення за Цілем - Нільсеном микроскопируют. При мікроскопірованіі в разі зростання видно типові мікроколонії паличок у вигляді «кіс» і «джгутів».
Метод Школьникової - метод глибинного посіву на кров`яну середу. Матеріал обробляють як зазвичай. Перед посівом осад двічі відмивають при центрифугуванні стерильною дистильованою водою. Через 10-20-30 днів роблять мазки з відцентрифуговувати і відмитого осаду. Цей метод більш чутливий і дає більше позитивних результатів, ніж метод Прайса. Кількість позитивних результатів підвищується при висіву з кров`яної середовища на яєчну.
Туберкульозні мікобактерії ростуть повільно, тому пробірки потрібно витримувати в термостаті (при температурі 37-38 °) протягом 2-3 місяців, якщо зростання не з`являється раніше, і тільки після цього терміну може бути дано негативну відповідь. При появі росту роблять мазки з виросла культури, фарбують за Цілем - Нільсеном і мікроскопують. Якщо культура виростає в звичайні терміни, має типові культуральні та морфологічні ознаки, то дається позитивну відповідь. При появі зростання в більш ранні терміни в разі виявлення будь-яких особливостей у культуральних і морфологічних властивостях (пігментована культура, нетиповий зростання) культура підлягає подальшому вивченню.
БІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.
При негативних результатах бактеріоскопії і посіву матеріалу, досліджуваного на мікобактерії туберкульозу, якщо все ж підозрюється туберкульоз, вдаються до дослідів на тваринах (біологічна проба) як найбільш чутливого методу виявлення збудника туберкульозу. Діагностичним лабораторним тваринам є морська свинка. Цей метод дає можливість визначити в патологічному матеріалі життєздатних і вірулентних мікобактерій. Треба врахувати, проте, що мікобактерії туберкульозу, стійкі до препаратів гідразидів ізонікотинової кислоти (фтивазид та ін.), Внаслідок зниження або втрати вірулентності можуть не викликати туберкульозу у свинки.
Патологічний матеріал для зараження тварин збирають і обробляють так само, як і для посіву, але тут, крім того, потрібне ретельне відмивання осаду від слідів сірчаної кислоти (двічі фізіологічним розчином з подальшим центрифугуванням), щоб нейтралізувати шкідливу дію кислоти на тварину. Після нового додавання до осаду фізіологічного розчину отриману емульсію вводять в кількості 0,5-2 мл морській свинці підшкірно в праву пахову область. Заражених тварин поміщають в окремі клітини (при зараженні одним і тим же матеріалом двох і більше тварин їх можна помістити в загальну клітку, якщо дозволяють розміри останньої) і піддають їх систематичного спостереження, звертаючи увагу на вагу, зміни на місці введення матеріалу і регіонарних лімфатичних вузлів , а також загальний стан тварини. Якщо тварина не гине від патологічного процесу, то його забивають через 3-5 місяців. Секційний матеріал від тварини піддають ретельному патологоанатомічному дослідженню на туберкульоз, якщо потрібно, гістологічного і бактеріологічного. Для прискорення діагностики туберкульозу у підшкірно зараженої морської свинки можна, не чекаючи загибелі або забою тварини, зробити бактеріоскопію на мікобактерії туберкульозу вмісту регіонарних до місця зараження лімфатичних вузлів або інфільтратів на місці ін`єкції.
ВИЗНАЧЕННЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ стійкості мікобактерій туберкульозу Для визначення стійкості проводять посів мікобактерій на поживні середовища, що містять різні концентрації препаратів, стійкість до яких треба визначити і на середовища, що не містять препаратів (контроль). Після закінчення певного терміну порівнюють зростання в контролі з ростом на середовищах, що містять препарати. Застосовують прямий і непрямий методи дослідження стійкості. При прямому методі проводять посів мокротиння безпосередньо на середовища з препаратами. Непряме визначення полягає у виділенні культури мікобактерій з матеріалу з подальшим визначенням її стійкості.
Пряме визначення дає відповідь, природно, в більш короткі терміни. Однак користуватися цим методом можна тільки, маючи бактериоскопически позитивну мокроту, т е. Таку мокроту, в якій при бактеріоскопії мазків виявляються мікобактерії туберкульозу по кілька в поле зору. Бактеріоскопічно негативні мокротиння можна досліджувати тільки непрямим методом.
Єдиного методу визначення стійкості, прийнятого у всіх лабораторіях, немає. Можна рекомендувати описані нижче методи.
Визначення лікарської стійкості глибинним посівом на рідкої напівсинтетичній середовищі. Визначення стійкості можна виробляти;

а) «прямим» методом в отриманому від хворого патологічному матеріалі (в мокроті, гнійному ексудаті), якщо в ньому бактериоскопически виявляють туберкульозні мікобактеріі-
б) «непрямим» методом, тобто. е. з туберкульозними культурами, попередньо виділеними з патологічного матеріалу, якщо в останньому бактериоскопически туберкульозних мікобактерій не знаходять.
При визначенні стійкості користуються рідкої синтетичної середовищем Школьникової. До середи ex tempore додають 10% людської плазми. У цьому середовищі готують розведення тих препаратів, до яких визначають стійкість. Приготовлені розведення препаратів розливають по пробірках по 2 мл в кожну.

При визначенні характеру захворювання і його тяжкості, крім кількості нейтрофілів, велике значення має визначення ядерного зсуву. Зрушення ядра нейтрофілів вліво при туберкульозі зазвичай буває виражений одними палочкоядерним.
При ііфільтратівних і вогнищевих формах туберкульозу без розпаду відзначається малий зсув ядра нейтрофілів вліво, в межах 7-10% паличкоядерних. При спалахах туберкульозу і явищах деструкції легеневої тканини зрушення ядра нейтрофілів доходить до 10-20% паличкоядерних. Особливо виражене збільшення лівого зсуву відзначається при загостренні хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу, а також при виражених інфільтративно-пневмонических формах з явищами розпаду. У цих випадках число паличкоядерних може досягати 20-30%, іноді 50% з невеликою кількістю метамиелоцитов (юні) і одиничними проміелоціти (0,5-0,25%).
При туберкульозі патологічний процес, крім ядерного зсуву, викликає зміни характеру зернистості нейтрофілів. Замість звичайної тонкої зернистості в нейтрофілах може з`являтися більш груба, патологічна зернистість. Вона особливо добре відділяється від нормальної при спеціальній забарвленням.
У нормі до 6% нейтрофілів містять патологічну зернистість. На мазках, забарвлених для виявлення патологічної зернистості нейтрофілів, можна одночасно робити підрахунок лейкоцитарної формули, тому рахунок нейтрофілів з патологічною зернистістю проводиться поряд з визначенням ядерного зсуву по відношенню до числа зустрілися нейтрофілів (а не на 100 нейтрофілів). Патологічна зернистість нейтрофілів не збільшується паралельно ядерного зсуву. Перший період спалаху туберкульозу не супроводжується, як правило, зростанням числа нейтрофілів з патологічною зернистістю. Наростання числа патологічно зернистих нейтрофілів звичайно спостерігається при затяжному перебігу туберкульозного загострення, при виснаженні нормального формування нейтрофілів в кістковому мозку.
У хворих з важкими формами туберкульозу майже всі нейтрофіли (80-90%) можуть містити патологічну зернистість. При затихання туберкульозу патологічна зернистість має звичай триматися довше всіх інших змін гемограми. Тривало тримається після спалаху патологічна зернистість нейтрофілів свідчить про неповне відновлення функції організму.
Еозинофіли. Клінічно виражений туберкульоз зазвичай протікає з нормальним числом еозинофілів в крові. Невелика гіпереозінофілія з`являється в період одужання від туберкульозу, вона нерідко передує лімфоцитоз і може бути першою ознакою поліпшення процесу. Невелика гіпереозінофілія при відсутності зсуву нейтрофілів вліво і в поєднанні з лімфоцитозом супроводжує сприятливо протікають випадки туберкульозу. Гнпоеозінофілія і особливо анеозінофілія спостерігаються при важкому стані туберкульозних хворих. Еозинофіли є вельми лабільними клітинами, здатними змінюватися протягом дня і особливо під впливом різних проб (туберкулін, АКТГ і ін.).
Кількість еозинофілів може змінюватися в зв`язку з прямою дією хіміопрепаратів. При лікуванні стрептоміцином і ПАСК зміст еозинофілів може досягати 20-30%. Ця еозинофілія нерідко є симптомом, що передує непереносимості препарату. Рідше еозинофілія спостерігається при лікуванні фтивазидом і циклосерином.
Л імфоціти. Підвищення кількості лімфоцитів при туберкульозі спостерігається в період ранньої туберкульозної інтоксикації, в початковому періоді первинного туберкульозу, а також при деяких важко протікають формах первинного туберкульозу. Підвищення кількості лімфоцитів в крові відзначається також при затихання спалаху, инфильтративном і очаговом туберкульозі легенів. Зниження числа лімфоцитів спостерігається при важкому перебігу туберкульозу. Нерідко зміст їх падає до 10% і нижче.
Моноцити. Коливання в змісті моноцитів можуть бути минущими, залежними від різних агентів, що викликають роздратування ретикуло-ендотеліальної системи. Деяку роль може грати також непереносимість хіміопрепаратів. При туберкульозі стійке збільшення кількості моноцитів відзначається при свіжої гематогенної дисемінації. Остання може спостерігатися протягом багатьох форм туберкулеза- число моноцитів в межах 10-20% спостерігається в ряді повторних аналізів. Різке зниження рівня моноцитів спостерігається при важкому перебігу первинного туберкульозу (Е. Д. Тімашева).
Червона кров. Червона Кров у хворих на туберкульоз в більшості випадків залишається в межах норми. Лише деякі форми туберкульозу протікають з анемією. Анемія спостерігається головним чином при первинному туберкульозі, казеозний пневмонії і при деяких формах гематогенно-дисемінованого туберкульозу, що протікає з ураженням органів кровотворної системи. Кількість еритроцитів в 1 мм3 крові може при цьому досягати 1,5-2 млн. Невелика анемія може спостерігатися при лікуванні хворих циклосерином.
Лейкемоїдна РЕАКЦІЇ ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ. Лейкемоїдні реакції, пов`язані з туберкульозом, зустрічаються досить рідко, проте лікар повинен бути поінформований про них, так як на відміну від лейкозів при них ефективне застосування туберкулостатичних препаратів. Можна виділити два типи реакцій: гипопластический і гіперпластичний (власне лейкемоїдна). При гиперпластическом типі кількість лейкоцитів досягає 20 000-30 000. У крові з`являються в значній кількості (близько 25%) примітивні ретикулярні клітини моноцітоідного характеру. У базофильной протоплазмі цих великих клітин зустрічаються поодинокі азурофільние зерна. Поряд з моноцітоідних клітинами виявляється різке зрушення вліво нейтрофілів з появою одиничних мієлоцитів. На відміну від лейкемій характерна відсутність базофілів і еозинофілів. Спостерігається виражена лімфопенія. Швидко розвивається гіпохромна анемія зі зменшенням числа еритроцитів до 2 000000-2 500 000.
Лейкемоїдні реакції при туберкульозі носять здебільшого тимчасовий характер, іноді спостерігається циклічність протягом цих реакцій, яку можна пов`язати з хвилями гематогенної дисемінації.
При гіпопластичного типі спостерігається стійка виражена лейкопенія (до 1500-2500 лейкоцитів), анемія (1500000-2700000 еритроцитів) і тромбоцитопенія (до 20000). Виражена нейтропенія (20-30%) супроводжується різким зрушенням вліво з наявністю юних і мієлоцитів Ці форми дають невеликі ремісії, але не повне відновлення лейкоцитарної формули. При пункції грудини нерідко вдається виявити в кістковому мозку епітеліоподібні горбки іноді з гігантськими клітинами типу Лангганса і масивні ділянки фіброзної тканини. Це вказує на те, що туберкульоз, по-перше, є етіологічним фактором реакції, а по-друге, допомагає виключити лейкоз.
Фарбування на патологічний зернистість нейтрофілів (ПО МоМЗ-Шмельова). Для диференціювання патологічної зернистості мазки крові потрібно фарбувати в розчині фарби певною мірою кислотності (при pH == 5,4). Для цього замість дистильованої води для розведення фарби беруть буферні розчини. Фосфатно-буферну суміш готують наступним чином: 11,876 г дифосфата натрію (Na2HP04) розводять в I л дистильованої води, 9,078 г монофосфата калію (КН2РО4) розводять також в 1 л дистильованої води (солі відважують на хімічних вагах) - для отримання потрібного буферного розчину 1 частина дифосфата натрію з`єднують з 9 частинами монофосфата калію.
Фарбу Романовського-Гімза для даної забарвлення розводять наступним чином: на 10 мл буферної суміші (приготовленої, як викладено вище, з 1 мл дифосфата натрію і 9 мл монофосфата калію) беруть 2,5 мл 1% о водного розчину Азура II і 1,5 мл 1% о водного розчину еозину. Спосіб забарвлення такий: 1) фіксація мазка метиловим спиртом - 4 мінути- 2) забарвлення азуреозіном, розведеним в фосфатно-буферної суміші - 1 годину 3) швидке відмивання водою-4) просушування препаратів обов`язково фільтрувальної папером.
При правильному фарбуванні мазка поряд з нейтрофілами, протоплазма яких містить зерна, зустрічаються нейтрофіли з абсолютно однорідною рожевої протоплазми.
ПРОБА Торн. У клініці туберкульозу нерідко користуються еозинофільної пробою Торна, яка є однією з проб для визначення функціонального стану кори надниркових залоз. Вона заснована на здатності АКТ Г стимулювати секрецію кортикостероїдних гормонів, під впливом яких зменшується кількість циркулюючих в крові еозинофілів. При нормальній функції кори надниркових залоз у відповідь на введення 20-25 одиниць АКТГ зміст еозинофілів знижується на 50% і більше. Максимум падіння спостерігається приблизно через 4 години, тому при проведенні проби Торна кількість еозинофілів підраховують до введення АКТГ хворому і через 4 години.
Кров набирають у звичайний змішувач для лейкоцитів завжди до мітки 1 і розводять до мітки II спеціальною рідиною. Рідина має наступний склад: 1% водного розчину еозину 10 мл, ацетону - 10 мл, дистильованої води 80 мл. Після змішування крові і рідини змішувач струшують протягом 2-3 хвилин. Після закінчення 10-15 хвилин, але не пізніше, ніж через 30 хвилин, наповнюють камеру і проводять підрахунок. Під мікроскопом на злегка червоному тлі сітки видно одні еозинофіли, які ховаю виділяються своїми блискучими червоними зернами. Інші лейкоцити ледь видно. Розчиняються і все еритроцити. Еозинофіли відраховувати на площі всієї сітки, а потім їх число переводять на 1 мм 3.
Підрахунок еозинофілів виробляють в камері Фукса - Розенталя- отримане при рахунку на всій площі сітки камери число еозинофілів множать на 10 (ступінь розведення крові) і ділять на 3,2 (об`єм камери):


де х - число еозинофілів в 1 мм 3, а - перелічене число еозинофілів на площі всієї сітки камери, 10-ступінь розведення крові, 3,2 - обсяг камери.
За рахунку еозинофілів в звичайній камері з сіткою Горяєва підрахована кількість їх відразу множать на 11:
Число 0,9 позначає обсяг камери Горясза.
ДОСЛІДЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ МЕТОДОМ аспіраційна біопсія (ПУНКЦІЇ ГОЛКОЮ). матеріал, який підлягає дослідженню, добувають звичайної голкою, насадженої на 10-грамовий шприц «Рекорд» з щільно притертими поршнем. Перед пункцією шприц кип`ятять в дистильованої воді, просушують спиртом і ефіром. Заплановане місце уколу змащують йодом. Лімфатичний вузол фіксують між пальцями і проколюють голкою з насадженим шприцом. Після проколу поршень шприца різко поднімается- при великій щільності лімфатичного вузла аспірацію рекомендується проводити 2-3 рази (кожен раз відокремити шприц від голки, усуваючи поршень і тоді насаджуючи шприц на голку) .. Перед витяганням голки з тканини шприц необхідно роз`єднати з іглой- якщо витягти голку на вакуумі, то матеріал засмокче в шприц і розбризкається по його стінках. Отриманий субстрат зазвичай потрапляє тільки в голку і за допомогою шприца видувається з голки на предметне скло. Крапельки матеріалу розмазують шліфованим склом, злегка натискаючи на щільні частинки, препарат фарбують по гематологической методикою азур- еозіновой сумішшю, але краще по Райту - Романовським. Після забарвлення препарат досліджують під мікроскопом, спочатку обов`язково при малому збільшенні з тим, щоб мати можливість переглянути весь препарат і фіксувати свою увагу на тих характерних елементах, які іноді знаходять в мазку в одиничних екземплярах. Для більш детального вивчення структури клітини слід користуватися звичайною методикою микроскопирования забарвлених мазків, т. Е. Иммерсионной системою.
Методом аспіраційної пункції можна діагностувати туберкульозний лімфаденіт в різних стадіях його розвитку. Характерними рисами туберкульозної гранульоми є епітеліоїдних клітини, гігантські клітини Лангганса і сирний розпад. Епітеліоїдних клітини розташовуються в мазках скупченнями різної величини. Вони являють собою великі клітини, значно перевищують лімфоцити. Ядра епітеліоідіих клітин світлі, подовженої форми. У них містяться поодинокі мало виділяються ядерця. Протоплазма блідо-блакитного кольору. У епітелію іоідіих горбках не завжди видно кордону окремих клітин Іноді епітелій йодні горбки бувають пронизані грубими фіброзними волокнами. Гігантська клітина Ланггаіса містить кілька ядер, розташованих по периферії великих розмірів протоплазми. Окремі ядра в гігантській клітині за структурою і величиною не відрізняються від ядер епітеліоідіих клітин. Казеозний детрит має вигляд аморфних найдрібніших крупинок або форму неправильних грудочок, фарбувальних по гематологической методикою в темно-фіолетовий колір. Нерідко в ньому містяться поодинокі і зберегли свою структуру лімфоцити, рідше епітеліоподібні і гігантські клітини Лангганса.
Казеозний детрит макроскопически є крошковатая масу, ледве набирається в шприц. Він зустрічається не тільки при творожистой формі ураження лімфатичних вузлів. Серед гиперплазированной лімфаденоідіой тканини також можуть бути невеликі ділянки казеозу, які потрапляють в пунктат. Казеозний детрит може містити солі аморфних фосфатів, що мають блискуче білувато-жовтий колір. У випадках гнійного розплавлення залозистої тканини в казеозном детрит зустрічаються лише поодинокі нейтрофіли, в той час як в нетуберкульозних гнійних процесах спостерігається різко виражена нейтрофильная і макрофаговая реакція.
При отриманні гнійного субстрату рекомендується проводити бактеріоскопічне дослідження препаратів на наявність мікобактерій туберкульозу,
Епітеліоїдноклітинних клітинна реакція може спостерігатися і при саркоїдозі Бека. При цьому захворюванні уражаються головним чином слинні залози. При дослідженні препаратів в цих випадках спостерігаються великі скупчення епітеліоідіих клітин, розташованих серед одиничних лімфоцитів без ділянок казеозного некрозу.
Одним з найбільш частих захворювань лімфатичних вузлів, з яким доводиться диференціювати туберкульозний лімфаденіт, є лімфогранулематоз У типових випадках уражені лімфогранулематозом вузли бувають щільної консистенції, рухливі, безболісні і розташовується великими пакетами, в яких чітко промацуються окремі вузли. У початковій стадії процесу, коли Лімфогранулематозние вузли не утворили ще характерних конгломератів, по пальпації їх важко буває відрізнити від гіперпластичної стадії туберкульозного лімфаденіту. Характерним морфологічним ознакою лімфогранулематозу є картина клітинного поліморфізму з переважанням потворних лімфоїдної-ретикулярних клітин. Зустрічаються також поодинокі нейтрофіли, еозинофіли, плазмоцити, лімфоцити. Особливо підкріплює діагноз знаходження гігантських клітин Штернберга. Останні здебільшого мають неправильно контуріровани протоплазму і кілька великих і дрібних ядер. Структура ядер має грубозернисту будову хроматину. У ядрах видно великі синювато-блакитні ядерця.
З пухлинних поразок лімфатичних вузлів найчастіше доводиться спостерігати метастази раку, рідше ретікулосаркому і лімфосаркому. Характерною особливістю лімфатичних вузлів, уражених злоякісними новоутвореннями, є їх тверда консистенція, іноді незграбна форма і мала рухливість в клітковині. При дослідженні препаратів відзначається відсутність клітин лімфатичних вузлів. Препарат складається з малодиференційовані елементів, розташованих здебільшого у вигляді конгломератів. Характерним для них є: а) різноманітність форм і розмірів клітини-б) наявність гігантських клітин в) велика ядерно протоплазмова соотношеніе- г) наявність великих нуклеол (останні не завжди можуть спостерігатися в ядрах злоякісних клітин) - д) нерівномірне забарвлення клітин е ) різко виражена базофилия протоплазми. На підставі дослідження пунктатів лімфатичних вузлів в більшості випадків не представляється можливим вказати первинний орган, уражений злоякісним новоутворенням, за винятком меланоми, гіпернефроми, бронхогенного раку, раку придатків матки. При меланома клітини характеризуються аспідного кольору протоплазми, містить зеленуватого кольору пігмент - меланін. Велика протоплазма клітин гіпернефроми має виражений пінистий характер. При дослідженні пунктату у випадках бронхогенного раку в вузлі зберігаються клітини зміненого бронхогенного епітелію з війчастим апаратом.
При ретикулосаркоме в більшості випадків спостерігається системне ураження лімфатичних вузлів, нерідко із залученням до процесу і заочеревинних. При дослідженні пунктатів відзначаються досить великі ретикуло-ендотеліальні клітини з рисами злоякісного росту і відсутність елементів лімфоїдної тканини. Клітини ретікулосаркоми відрізняються від Канцероматозний клітин ніжнішою структурою хроматину ядра і більш блідою протоплазми. Клітини саркоми спостерігаються переважно при пункції підшкірно розташованих утворень, а не лімфатичних вузлів. Вони характеризуються круглою формою і по морфології нагадують гемоцітобласти.
В області шиї нерідко виникають різні пухлиноподібні утворення, що симулюють лімфаденіти. До них відносяться аденоми - пухлини слинних і привушних залоз- так звані змішані пухлини слинних залоз, невриноми, нейрофіброми, тератоідние пухлини, до яких відносяться дермоідні кісти, струми, ліпоми.
Дермоїдні кісти, невриноми, аденоми розташовуються у вигляді одиночних утворень в підщелепної інадключичній областях шиї. Струми ж щитовидної залози локалізуються переважно по внутрішньому краю грудино-ключично-сосковой м`язи- невриноми, аденоми, ліпоми здебільшого м`якої консистенції, еластичні і подвіжни- Неврофіброма, змішані пухлини слинних залоз відрізняються твердою консистенцією і малою рухливістю. Макроскопічно матеріал, одержуваний при пункції, має неоднаковий характер. Пунктати дермоїдних кіст найчастіше представляють собою бруднуватого кольору рідина, рідше - кашкоподібного масу. При пункції струм видобувається липкий жовтуватого кольору субстрат. Змішані і прості залізисті пухлини відрізняються наявністю геморагічного субстрату. При дослідженні пунктату аденом характерною ознакою є наявність невеликих груп однакового розміру клітин, з круглим, іноді овальним ядром. Клітини розташовуються на тлі еритроцитів у вигляді невеликих скупчень. Ядра мають грубосетчатое рівномірний розподіл хроматину, протоплазма блакитного кольору місцями має вигляд загального синцития. В мазках так званих змішаних пухлин залізисті клітини розташовуються серед тонких волокон сполучної тканини, забарвлених в рожевий колір. Пунктати дермоїдних кіст складаються з клітин плоского епітелію в різних стадіях ороговеванія кристалів холестерину, а іноді (ймовірно, в випадках починається нагноєння кісти) і нейтрофілів. Для струм характерна наявність пластів великих ретикуло-ендотеліальних клітин, що містять у своїй протоплазмі грудочки темно-зеленого пігменту. Для пролиферирующих струм характерна наявність конгломератів дрібніших клітин з рисами злоякісного росту. Доброякісні пухлини, що розвиваються з нервових волокон, - невриноми - при цитологічному дослідженні дають картину своєрідно переплітаються веретеноподібних клітин з вузьким обідком протоплазми на кінцях. При нейрофіброма поряд з клітинними елементами є розростання і сполучної тканини.
Крім зазначених вище захворювань, цитологічний метод дослідження пунктатів дає можливість диференціювати процеси, пов`язані із захворюваннями кровотворних органів, гострі запальні процеси, пов`язані із вторинною інфекцією. У цих випадках відзначається чітко виражена нейтрофильная і макрофаговая реакція.
При актиномикозе цитологічне дослідження в препаратах виявляє не тільки групи сполучнотканинних клітин, розташованих серед нейтрофілів, а й довгі нитки міцелію. У цих випадках для підтвердження діагнозу актиномикоза необхідно проводити дослідження нативного препарату, в якому можна виявити друзи актиномікоз.
ДОСЛІДЖЕННЯ кісткового мозку НА ТУБЕРКУЛЬОЗ.
Для дослідження кісткового мозку застосовують спеціальну голку Кассирского, забезпечену запобіжним щитком. Перед проколом шприц кип`ятять, промивають спиртом і висушують ефіром.
Після того як буде пройдена передня стінка грудини і голка досягне губчастого речовини, з неї витягують мандрен. На голку насаджують 10-грамовий шприц «Рекорд» і насмоктують матеріал. При першому надходженні кровянистого субстрату в шприц підйом поршня припиняють. Шприц знімають з голки і останню витягують з грудини. Потім шприц знову надягають на голку і видувають кістковомозковою субстрат на предметні скельця. При приготуванні препаратів одним кінцем шліфованого скла злегка притискають матеріал і розмазують його. Забарвлення препаратів виробляють по Райту - Романовським.
Для дослідження кісткового мозку на туберкульоз рекомендується переглядати 20-25 препаратів. Специфічні елементи туберкульозної гранульоми в препаратах кісткового мозку мають таку ж морфологічну структуру, яка описана в пунктатах лімфатичних вузлів, за винятком того, що епітеліоподібні горбки розташовуються серед елементів мієлоїдного ряду. У препаратах кісткового мозку при дослідженні поряд зі свіжими епітеліоїдними горбками нерідко можуть бути знайдені горбки в стадії зворотного розвитку. У деяких випадках спостерігаються тільки великі ділянки фіброзної тканини без епітеліоідіих клітин. Наявність останніх не дає можливості з упевненістю говорити про туберкульозну природу ураження кісткового мозку, проте вони свідчать про залучення кісткового мозку в патологічний процес.
Епітеліоподібні горбки утворюються в кістковому мозку насамперед при гематогенно-дисемінованих формах туберкульозу в фазу гострої гематогенної дисемінації і рідше при інших формах туберкульозу. У ранній період первинної туберкульозної інфекції в кістковому мозку можуть бути виявлені дрібні ділянки казеозного некрозу, а також скупчення ретикуло-ендотеліальних клітин, які формуються за типом епітеліоідіих горбків, і ділянки фіброзної тканини.
Цитологічне дослідження плевральної ексудату і асцитичної рідини. Ексудат, що виникає при запаленні плеври, може мати різний клітинний склад. Випіт при туберкульозі може бути пов`язаний з проявом алергічної реакції серозних оболонок з висипанням горбків на плеврі і відображати туберкульозне нагноєння. Тому при дослідженні ексудатів не можна обмежуватися вказівкою на переважання в мазку тих або інших елементів, а робити підрахунок клітин рідини. Підрахунок цитограми особливо цінно мати при повторних аналізах, інакше годі й вловити напрям змін, що відбуваються при запаленні.
За цитологічної картині розрізняють кілька типів плевральних рідин: 1) еозинофільний і еозинофільно-лімфоцітарний- 2) лімфоцитарний і лімфоцитарною-нейтрофільний- 3) нейтрофільно-серозний, в якому нейтрофіли залишаються майже неповрежденнимі- 4) гнойний- 5) мононуклеарно-мезотеліальної.
Еозинофільний ексудат спостерігається при туберкульозних плевритах, особливо при пневмоплевритах. Еозинофіли можуть бути переважаючим родом клітин. Решта клітини є лімфоцитами. Поряд з еозинофілами і лімфоцитами зустрічаються гістіоцити, поодинокі базофіли і нейтрофіли. По клінічній картині цей ексудат характеризує сприятливий перебіг і схильний до швидкого зникнення. Лімфоцитарний тип ексудату є найбільш відому картину туберкульозного випоту.
Нейтрофільний ексудат за зовнішнім виглядом може бути як серозним, так і гнійним. При серозному характері ексудату нейтрофіли залишаються в більшості випадків неушкодженими. Серозний випіт, що містить нейтрофіли, являє собою початкову фазу нагноєння, це - мікрогнойний ексудат. Розсмоктування нейтрофільних ексудатів при пневмоплевритах є великою рідкістю. При підтримці же пневмотораксу нейтрофільний серозний ексудат переходить в макроскопічно гнійний. Гнійнийексудат за своїм характером буває виключно нейтрофільним, він відрізняється від серозно-гнійного випоту тим, що всі нейтрофіли знаходяться в стадії дегенерації і значною деструкції.
Мононуклеарний тип ексудату може складатися з моноцитів, гістіоцитів, клітин мезотелію і клітин типу моноцітоідних. Моноцитоз в ексудаті може бути тільки виразом швидко скороминущої фази протягом ексудативного процесу. Він спостерігається при висипанні горбків в плеврі. Моноцити тоді відзначаються в значному відсотку і розташовуються зазвичай у вигляді невеликих груп. Макрофаговие реакції і злущування мезотелия спостерігаються при таких ускладненнях, як крововиливи в плевральну порожнину, при Хілезний ексудатах, в ексудатах після пневмоліза. Переродження мезотеліальні клітини зустрічаються при неопластичних процесах, мезотеліома, рак плеври і при метастазах раку в плевру.
Рідина з черевної порожнини обробляють за тією ж методикою, як і ексудати.