Перев`язка легеневих вен, артерії і бронха - довідник лікаря-фтизіатра

Перевязко ЛЕГЕНЕВИХ ВЕН І АРТЕРИИ. Перев`язка легеневих вен може з успіхом застосовуватися у хворих, що не переносять антибактеріальних препаратів або які не отримують ефекту від антибактеріальної терапії. Операцію можна проводити під місцевою анестезією інфільтраційної або під Інтратрахеально наркозом.
Хворий лежить на спині. Розріз лінійний по 111 ребру від грудини до передньої аксилярній лінії або дугоподібний, огинає грудну залозу знизу. Великий грудний м`яз розсікають або грудну залозу зрушують догори. Доступ в плевральну порожнину здійснюється шляхом поднакостнічной резекції 3 ребра разом з шматочком хряща або шляхом перетину хрящів III і IV ребер. Внутрішній край легкого вивільняють з-під грудини, захоплюють затискачем і відвертають назовні. Верхнедолевая легенева вена лежить кпереди більш поверхнево і донизу по відношенню до артерії і при розшаруванні клітковини кореня пінцетами виявляється першою. Біля входу в перикард стовбур вени, як правило, вільний від лімфатичних вузлів, що дає можливість більш безпечно ізолювати його в цьому відділі. Після перев`язки вени операційну рану пошарово зашивають наглухо.
Післяопераційний період як після интраплевральной, так і після інтраперікардіальной перев`язки легочнодолевой вени, як правило, протікає з температурною реакцією до 38-38,5 °. Загальний стан хворого зазвичай буває задовільним. Спостерігається тахікардія-до 110-120 ударів в хвилину. На рентгенівських знімках, зроблених після операції, спостерігається гомогенне затемнення всієї частки з перев`язаною веною за рахунок випотівання плазми і формених елементів в міжтканинні щілини і альвеоли з переповнених кров`ю капілярів. У найближчий післяопераційний період збільшується кількість виділяється мокротиння, яка набуває пінистий характер і рожево забарвлення. На серії знімків після операції можна бачити, як на місці гомогенно затемненій частки поступово з`являються ділянки просвітління. Надалі на місці гомогенного затемнення відзначається посилена сітка з лінійних тяжевідних тканин. На місці каверни виявляється вогнище ущільненої легеневої тканини.
Летальні результати в зв`язку з операцією перев`язки пайових вен не спостерігалися.
Перев`язка легеневих артерій. Операція показана: 1) у хворих з важкими легеневими кровотечами при односторонньому поширеному туберкульозному процесі, коли загальноприйняті засоби не роблять кровоспинний дії, а торакопластіка або резекція легені не може бути застосована через тяжкий стан хворого-2) у хворих казеозной пневмонією, у яких антибактеріальна терапія не діє, а видалення легкого не показано через загального важкого стану.

Перев`язка легеневої артерії може бути проведена як перший етап операції видалення легкого в тих випадках, коли в процесі операції настає погіршення стану хворого, що змушує хірурга перервати операцію.
Перев`язка стовбура легеневої артерії не відрізняється від перев`язки цього судини при видаленні легкого. Якщо операція проводилася з приводу легеневої кровотечі, то, як правило, воно припиняється. Однак велика мережа анастомозів легеневих судин і наявність мережі судин в сращениях з грудної стінкою не дають права завжди розраховувати на тривалий ефект від цієї операції.
При настанні поліпшення загального стану хворого (підвищення відсотка гемоглобіну, розсмоктування аспіраційних змін в легкому, зниження температури) слід ставити питання про додаткові втручаннях, спрямованих на закриття (торакопластіка), розтин (кавернотомія) або видалення каверни (резекція легені).
При казеозний пневмонії перев`язка легеневої артерії, як правило, призводить до зниження температури, зменшення кількості виділяється мокротиння і вираженого поліпшення загального стану хворого. Казеозний пневмонія втрачає свій гострий характер і переходить в хронічну форму туберкульозу. Рентгенологічно обсяг легкого з перев`язаною артерією зменшується.
При зникненні важких симптомів інтоксикації і поліпшення загального стану ці хворі в більшості випадків можуть бути піддані для ліквідації каверн в легкому додаткових операцій (торакопластіка, кавернотомія і т. Д.).
Перевязко І ПЕРЕХРЕЩЕННЯ бронхів. Операція ізольованою перев`язки часткового бронха в корені легені викликає повне функціональне вимикання ураженої туберкульозом частки, її ателектаз і подальше фіброзне переродження. В результаті такої операції хворий припиняє виділяти бацилярну мокроту, прогресування процесу припиняється, а рентгенологічно визначається зникнення каверни.
Показання для операції перев`язки бронха: 1) хронічний кавернознийтуберкульоз з однієї або множинними порожнинами в одній частці у хворих, яким загальний стан не дозволяє запропонувати резекцію- 2) аналогічний процес в одній легені при наявності виснаження в результаті тривалої інтоксикації, обмежених резервів дихання і серцево судинної системи-3) деформовані каверни після неефективної торакопластікі у хворих, що виділяють туберкульозні мікобактеріі- 4) бронхоторакальние свищі після кавернотоміі.
Операція як справа, так і зліва проводиться нє заднебоковая розрізу під місцевою анестезією або під Інтратрахеально наркозом.
Хворий лежить на операційному столі на животі, з свешеннимі рукою на оперується стороні. Розріз шкіри виробляється від остистого відростка IV грудного хребця до задньої аксилярній лінії під кутом лопатки. Після розтину м`яза резецируют VI ребро або перетинають шийки V і VI ребер. Плевру розкривають по ложу VI ребра або по п`ятому межреберью. Тупим шляхом отслаивают задню поверхню легкого від шийок ребер, бічного відділу хребта, стовбура аорти зліва і стовбура непарної вени справа до оголення задньої поверхні кореня легкого (перехідною плевральної складки). Плевру, яка покриває корінь, розсікають ножицями або обережно розривають пінцетами.
Для оголення стовбура верхнедолевого бронха, що підлягає перев`язці, необхідно відшарувати тканину легкого до периферії, виконуючи цю маніпуляцію марлевим тупфером на корнцанги. Дрібні кровоточиві судини повинні бути коагулювати, так як навіть невелика кровотеча ускладнює хід операції, заважаючи орієнтації в тканинах. Великі гілки блукаючого нерва, які йдуть по задній поверхні бронха, повинні бути пересічені. Після того як оголиться задня стінка бронха протягом 1,5-2 см, можна приступити до звільнення його бічних і передньої поверхонь, що здійснюється за допомогою довгих вигнутих діссектора або затискачів Федорова з тупими кінцями. З огляду на, що до передньої і верхньої поверхонь часткового бронха інтимно прилягають легеневі судини, виділення потрібно проводити безпосередньо по стінці бронха, дотримуючись великої обережності.
Слід пам`ятати, що кут розгалуження пайових бронхів у хворих на туберкульоз, як правило, зайнятий збільшеними лімфатичними вузлами, інтимно спаяні зі стінками бронхів. При виділенні бронха ці вузли ускладнюють проходження інструменту і при пошкодженні легко кровоточать.
Після того як бронх виділений і обійдений навколо інструментом, його прошивають трьома товстими шовковими швами, два з яких накладають по краях з тим розрахунком, щоб повністю перекрити просвіт бронха, а третій, матрацний-більш дистально. Найбільш досконалою слід вважати методику перетину бронха з ушиванням центрального і периферичного відрізків з інтерпозицією тканини між пересіченими і вшитими куксами бронха або накладення кісткової клеми.
Після закінчення операції в рану засипають стрептоміцин і пеніцилін в сухому вигляді і рану зашивають з дренажем.
З огляду на, що операція проходить в безпосередній близькості від великих кровоносних судин, в районі великої кількості найважливіших нервових сплетінь, не виключена можливість виникнення ускладнень як в момент операції, так і в післяопераційному періоді, притаманних усім великим операціям на легкому. З пізніх ускладнень, характерних для перев`язки бронха, слід вказати на відновлення його прохідності. Реканалізація тим імовірніше, чим ширше просвіт бронха. Користуючись описаної методикою перетину бронха, цього ускладнення можна уникнути.
У післяопераційному періоді в ряді випадків спостерігається тривале підвищення температури до 38-40 °. Якщо виключена післяопераційна пневмонія, таку температурну реакцію можна пояснити всмоктуванням вмісту каверни і бронхів. Але такий перебіг необов`язково. Температура може залишатися субфебрильною або навіть нормальної.
Перев`язка бронха є новою операцією, тому даних, узагальнюючих результати цієї операції, ще немає. Вона особливо перспективна в поєднанні з верхнезадней п`ятиреберний торакопластікой.