Спондиліт - довідник лікаря-фтизіатра

ТУБЕРКУЛЬОЗ ПОЗВОНОЧНИКА (спондиліт). Уражаються частіше всього тіла хребців. Дужки, суглобові відростки, поперечні і остисті відростки - рідко. У дітей переважає ураження грудного відділу хребта, у дорослих - грудопоперековий і поперековий відділи. Найбільш рідко уражається шийний відділ, крижі і крижово-клубових зчленування (1,5-3%). У дітей процес поширюється на 3-5 хребців. У дорослих широту поразки менша. Освіта горба характерно для дитячого віку, особливо при ураженні грудного відділу.
Туберкульозні абсцеси утворюються, як правило, локалізуючись по передній поверхні тіл хребців, відшаровуючись передню связку- по задній поверхні, відшаровуючись задню зв`язку, нагромаджується в порожнині спинномозкового каналу. Зруйнувавши зв`язку, туберкульозний абсцес поширюється по міжм`язові просторів і судинним шляхах на далеку відстань від початкового кісткового вогнища.
Спинномозкові розлади в активній стадії утворюються під впливом порушення кровоо лимфообращения, що розвиваються по сусідству з туберкульозним вогнищем, рідше - від тиску туберкульозним абсцесом, ще рідше - секвеструвати тілом хребця. Спинномозкові розлади проявляються підвищенням сухожильних рефлексів, клонусамі, спастичними парезами або паралічами Найбільш виражено здавлення спинного мозку в грудному відділі хребта. При важких паралічах спостерігається парез сфінктера сечового міхура і прямої кишки.
Клінічні симптоми при туберкульозному спондиліті: схуднення, млявість, скарги на корінцеві болі оперізуючого характеру, болі в животі, в боці. Захисна больова м`язова контрактура, обмеження рухливості спини, вимушене положення тулуба. Гостра больова стадія процесу збігається з утворенням туберкульозного абсцесу і спинномозковими розладами спочатку у вигляді підвищення сухожильних рефлексів, клонусов, потім парезів і паралічів.
Відмінні риси туберкульозного спондиліту по локалізацій. Шийний відділ найрухоміший. Клінічні симптоми з`являються рано. Найбільш важке ураження потиличної кістки і I, і II шийних хребців у дорослих. Поворот голови порушується. Нестерпний біль в потилиці, зубах, руках, утруднення ковтання. Абсцеси локалізуються позаду грудино-ключично-сосковий м`язи і в заковтувальному просторі. Квадріплегія.
При ураженні від III до VII шийних хребців хворий підтримує голову рукою. Спостерігається кривошия. Нахилення голови в сторони болючі. Фізіологічний лордоз зникає нижче і збільшується вище поразки. Туберкульозні абсцеси локалізуються в заковтувальному просторі, поширюються донизу до VI шийного хребця і виходять під шкіру біля переднього краю грудино-ключичного м`яза. Є корінцеві болі. Паралічі рідкісні.
Г рудної відділ. Перші симптоми: корінцеві болі, що віддають в руки і в потиличну область. Хворий ходить, випрямивши голову. У дітей спостерігається крекчуче дихання і коклюшеподобний кашель. Внаслідок нерухомості цього відділу деформація настає відразу з великим руйнуванням тіла хребців (результат тиску плечового пояса). Туберкульозний абсцес розташовується по передній поверхні шиї або заглотковий. Поразка III-V грудних хребців, розташованих в найбільш вузькій частині грудної клітини, важкий перебіг у дітей. Роздратована абсцесом гілка поворотного нерва може привести до асфіксії. При ураженні середньоі нижнегрудного відділів рано порушується статика. Біль в животі і болі. Горб у дітей утворюється швидко. Паралічі нерідкі. Туберкульозні абсцеси розташовуються біля вогнища ураження (виявляються рентгенограммой) або в клубової області або в петітовом трикутнику.
Поперековий відділ. При ураженні середніх поперекових хребців велика деформація тулуба, великий горб, бічне викривлення хребта. Туберкульозний абсцес спускається по клубово-стегнової м`язі.
Задній спондиліт проявляється місцевої болючістю і припухлістю.
Рентгенодіагностика туберкульозного спондиліту. Звуження междупозвонковой щілини, зміна чіткості контура тіла хребця і вогнище ураження в тілі у вигляді каверни, пізніше зменшення і ущільнення тіла хребця, поступово воно зближується з сусіднім, також втрачають свої обриси. Надалі повне зникнення одного, двох або декількох хребців. Свіжий туберкульозний абсцес погано помітний на рентгенограмі. Зовнішні контури абсцесу завжди чіткі, що відрізняє його від розпливчатою тіні серця. Присутність туберкульозного абсцесу вгадується за непрямими ознаками: зміни положення трахеї, гортані, розширення тіні попереково-клубової м`язи і ін. Тінь абсцесу розташовується, як правило, по обидва боки хребта.
Результати туберкульозного спондиліту. Захворювання може закінчитися у дітей відновленням кісткової структури в осередку ураження і зростанням залишків уражених тел. При руйнуванні 2 тел при успішному результаті утворюється кістковий блок, при руйнуванні декількох тіл хребців - крайні уражені тіла стикаються один з одним, утворюючи трикутник, в який відтиснуті дужки зруйнованих хребців. Відсутність спадання зруйнованих і уражених тіл - найбільш несприятливий результат, який призводить до великих горбах.
Діагностика туберкульозного спондиліту: поступове початок, наростання ригідності м`язів спини, корінцеві болі, кіфоз, туберкульозні абсцеси, спинномозкові розлади. Рентгенологічно звуження міжхребцевої щілини, вогнище ураження, руйнування тіл хребців.
Диференціальна діагностика. При ураженні шийного відділу: вроджена кривошия у дітей. Клінічно контрактура грудино-ключично-сосковий м`язи. На рентгенограмі змін немає.
Хвороба Грізела після гострої інфекції носоглотки. Підвивих I шийного хребця (у дітей). Вимушене положення голови. Контрактури шийних м`язів немає. На передній рентгенограмі через рот - різниця в ширині суглобової щілини між I і II шийними хребцями.
Хвороба Кліппель-Фейля. Коротка, малорухлива шия, болю немає. На рентгенограмі вроджені аномалії тіл хребців.
Злоякісні новоутворення - рідкісні болі, проростання пухлини. При пункції кров. На рентгенограмі спадання тіла і розширення міжхребцевих щілин.
При ураженні грудного відділу: у дорослих професійне перевтома м`язів. Відсутня ригідність м`язів. Немає змін на рентгенограмі.
Послетіфозний спондиліт. Анамнез. Гострі болі. На рентгенограмі дужки, споювали два хребця.
Хвороба Кальве - асептичний субхоідральний некроз у дітей. На рентгенограмі: розширення міжхребцевих дисків, сплощення і ущільнення тіла одного хребця.
Юнацький кіфоз (хвороба Шеєрмана-Мау): втома, утруднення рухів, кіфоз великого радіусу. На рентгенограмі сегментовані ядра окостеніння.
Старечий кіфоз. На рентгенограмі деформація тіл, відсутність руйнувань.
Вроджені вади (у дітей) у вигляді кіфозу і сколіозу. Відсутність болю, повна еластичність спини- на рентгенограмі різноманітні дефекти тіл хребців.
Рахітіческій кіфоз у маленьких дітей, нерідко фіксірованний- на рентгенограмі немає руйнування.
У поперекової і попереково-крижової області. Люмбаго, ішіальгія: болі, гостре початок-обмеження рухів.
Спондилолистез: наполегливі болі в поперековому відділі- на рентгенограмі (бічний) зісковзування V поперекового хребця.
Деформуючий спондиліт: болю-обмеження рухливості спини без ригідності м`язів На рентгенограмі деформація тіл, кісткові розростання.
Анкілозуючийспондиліт: біль у ділянці нирок і крижово-куприкової області-поступовий розвиток нерухомості хребта, що поширюється догори. На рентгенограмі кісткове зрощення сочленованних відростків двох сусідніх позвонков- окостеніння зв`язок.
Хронічний остеомієліт: гостре початок-абсцесси- свищі. Диференціювати з туберкульозним спондиліт дуже важко.
Злоякісні пухлини: найчастіше в поперековому відділі. Різкі иррадиирующие болю-на рентгенограмі зменшення тіла хребця і розширення міжхребцевих дисків.
Лікування туберкульозного спондиліту. Спокій в гіпсовій ліжечку до стадії втрати активності. При ураженні шийного відділу спочатку накладається комір Шанца, з яким хворий і укладається в гіпсову ліжечко. При туберкульозному спондиліті без руйнування тіл хребців у дітей, для попередження можливого утворення горба, в гіпсову ліжечко, відповідно області поразки підкладається ватяна подушка, що складається з двох шарів вати товщиною по 1 см. Подушка простягається на 2 хребці вище і на 2-нижче області поразки . У міру зменшення ригідності м`язів спини ватяні шари збільшуються. У дорослих подібні профілактичні заходи не потрібні.
Антибактеріальне лікування починається з трьох препаратів: стрептоміцину, ПАСК, фтивазид на 2-3 місяці. Надалі стрептоміцин і ПАСК, далі ПАСК і фтивазид. У стадії втрати активності дитина днем викладається з гіпсової ліжечка і повертається на живіт. Товщина подушки в цей час нарощується, а довжина її коротшає і залишається тільки в області поразки. У затихлої стадії у хворих без деформації ліжечко замінюється ліфчиком-фіксатором з прикріпленою до нього ватної подушкою. Піднімається хворий без корсета.
При туберкульозному спондиліті з руйнуванням тіл хребців, горбом і туберкульозним абсцесом або неврологічними симптомами у дітей перша гіпсова ліжечко виготовляється без виправлення деформації, замінюється «реклінаціонной» ліжечком з ватяною подушкою, поступово нарощує за під кіфоз. Хворий з виправленим горбом піднімається в корсеті. При ускладненні туберкульозного спондиліту паралічами горб активно не справляється до ліквідації паралічів. При паралічі у дітей ретельний спокій в гіпсовій ліжечку. Наявна контрактура насильно не повинна розпрямлятися. Слід оберігати стопи від тиску одеялом- стежити за шкірою спини, на кісткових виступах. За зникнення спастичних явищ проводиться масаж м`язів нижніх кінцівок і лікувальна фізкультура. Ретельно спостерігають за функцією кишечника. У дорослих стійкі паралічі, що не піддаються комплексному лікуванню, вимагають хірургічного втручання.
Корсет при туберкульозному спондиліті перешкоджає нахиленню вперед верхнього сегмента і запобігає утворенню або рецидив горба. При ураженні хребта до рівня II грудного хребця корсет виготовляється з нашийником. Через 6-8 місяців нашийник замінюється комірцем. При локалізації ураження нижче VI грудного хребця корсет виготовляється з плічками, при поперекової локалізації він доходить до верхньої третини грудини спереду і до міжлопаткової області ззаду. При повному або значному відновленні зруйнованих тіл хребців хворі в корсеті НЕ .нуждаются. Корсет повинні носити хворі при поширеному деструктивному процесі з наявністю обизвествленного казеозу або перенесли тривалі паралічі.
Туберкульоз крижово-клубового сочлененія- вторинні захворювання. Осередок локалізується або в крижах, або в клубової кістки. Перші визнає захворювання - болі, що віддають в бедро- у дітей - кульгавість, болі в стегні, туберкульозний абсцес по задній або передній поверхні. Характерно поява болю при максимальному згинанні одного стегна і одночасному перерозгинанні іншої ноги (симптом Генслен). На рентгенограмі - нечіткість контуру суглоба, в подальшому - вогнище ураження. Лікування в основному хірургічне.