Хірургічні методи лікування - довідник лікаря-фтизіатра
Відео: Гемангіома печінки. Симтоми, причини та методи лікування
Відео: Що робити якщо болить зуб мудрості. Лікування запалення зуба мудрості. хірургічна стоматологія
- Хірургічні методи лікування туберкульозу легень
Розроблені і застосовуються в даний час хірургічні способи лікування при туберкульозі легенів численні і різноманітні: лікувальний пневмоторакс з доповнюючими його операціями руйнування плевральних сращеній- пневмоперітонеум- операції на діафрагмальних, міжреберних і блукаючих нервах- різні види Екстраплевральная пневмоліза з подальшим пневмо- або олеотораксом- численні варіанти Екстраплевральная торакопластікі- пункції і дренування каверни в легком- розтин каверн і наступні пластичні операції для закриття залишкових порожнин і бронхіальних фістул- перев`язка легеневих вен і артерій в корені легкого- видалення сегментів, часток і всього легкого- декортикация легкого і плевректомія при ригідність пневмоторакс і емпіємах , різного виду торакотомной і дренування плевральної полості- ізольована перев`язка бронхов- різні нетипові реконструктивні та відновлювальні операції, що застосовуються при відсутності ефекту або при ускладненнях після типових оперативних втручань.
Всі ці оперативні втручання застосовуються за відповідними показниками та можуть проводитися в різних комбінаціях і при необхідності доповнювати одна одну.
Торакопластіка і Екстраплевральная пневмоліз, операції досить вивчені і застосовуються за суворими показаннями, дають в комплексі з антибактеріальним лікуванням понад 80% хороших результатів. З порівняно нових операцій, до яких відносяться кавернотомія, резекція легені, плевректомія, перев`язка судин і бронхів в корені легені, найбільшої уваги заслуговує резекція легені. Розроблені способи видалення часток і особливо сегментів дозволяють звільнити організм від основного вогнища захворювання (каверни) при незначній втраті функціонуючої легеневої тканини.
Різноманіття форм і фаз прояви легеневого туберкульозу, нерідко зустрічаються двосторонні поразки і обмежені резерви дихання і серцево-судинної діяльності хворого на туберкульоз не допускають уніфікації хірургічних способів, які повинні диференційовано застосовуватися відповідно до загальним станом хворого і характером місцевих змін в легенях.
Введення в практику різних видів операції резекції легкого і успіхи антибактеріального лікування дозволили переглянути показання до ряду операцій, широко застосовувалися раніше. Так, різко знизилися показання до операцій на диафрагмальном і міжреберних нервах- звузилися показання до торакопластіка за рахунок розширення показань до резекції легені, Екстраплевральная пневмолізу і кавернотоміі. Звужуються показання для накладання штучного пневмотораксу.
Резекція легені має ряд переваг перед іншими операціями завдяки одноетапна і відносної радикальності втручання.
Досягнення останніх років в області діагностики також сприяли розвитку хірургічного лікування, даючи можливість найбільш чітко ставити показання до застосування того чи іншого оперативного втручання. В першу чергу слід вказати на сучасні можливості рентгенодіагностики.
Необхідно прагнути до встановлення точного топічного діагнозу, згідно з існуючим поділом легких на сегменти. Для цього зіставляють дані оглядового і бічного знімків і в неясних випадках проводиться томографічне дослідження. Томограми дозволяють виявити каверни при нечітких даних оглядового знімка. Ряд інших цінних сторін сучасного рентгенологічного дослідження дозволяє відвести цього методу провідне місце в топічної діагностики і визначенні характеру процесу.
Показання до великих оперативних втручань в даний час не можуть бути досить обгрунтованими без обстеження стану бронхів. Бронхоскопія повинна бути невіддільною частиною обследованія- вона дозволяє збільшити ефективність лікування та уникнути ускладнень при коллапсотерапіі і резекциях легкого. Великим досягненням в топічної діагностики каверн і визначенні змін в сегментарних бронхах є спрямована сегментарная бронхографія.
Сучасні методи дослідження хворого в передопераційному періоді полягають: 1) в оцінці загального стану, 2) стану серцево-судинної системи (електрокардіограма) і дихання, 3) в точної топічної діагностики основного вогнища захворювання шляхом рентгенівських знімків, томограм і спрямованої сегментарной бронхографии і 4) в широкому застосуванні бронхоскопії.
Операції при легеневій туберкульозі можуть проводитися під місцевим знеболенням за методом А. В. Вишневського. Сучасні досягнення в галузі анестезіології дозволили ввести наркоз як більш перспективний метод знеболення. Інтратрахеальний наркоз закисом азоту або ефіром дозволив не тільки позбавити хворого від важких переживань при тривалих операціях, а й значно розширити хірургічні можливості.
Хірургічне лікування при легеневій туберкульозі зазвичай є плановим, заздалегідь продуманим втручанням. Однак нерідко при легеневих кровотечах, спонтанний пневмоторакс і ряді інших симптомів хірургічна операція є невідкладною, коли зволікання смерті подібно. Кожна операція з приводу легеневого туберкульозу має свої показання і свою техніку виконання.
ОПЕРАЦІЇ НА периферичних нервів ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ. Більшість операцій на периферичних нервах має на меті створення відносного функціонального спокою ураженої легкому. Деякі ж втручання на нервах спрямовані на зміни гемодинаміки і трофічних процесів в легкому.
Хірургічного впливу при туберкульозі легенів у даний час піддаються головним чином діафрагмальнийнерв, міжреберні нерви, зірчастий вузол, симпатичний і блукаючий нерви.
ОПЕРАЦІЇ НА діафрагмальнийнерв (операція на шийному відділі диафрагмального нерва з метою створення паралічу купола діафрагми). В даний час показання до операції на диафрагмальном нерві все більш звужуються, і технічна простота втручання не може служити підставою для її широкого застосування.
Протипоказано створення паралічу діафрагми хворим зі значною задишкою і явищами гіпоксемії, при хронічних фіброзно-кавернозних процесах, нерухомості діафрагми або наявності ексудативного плевриту на іншій стороні.
Для створення тимчасового паралічу діафрагми найбільш прийняті три види операцій: 1) введення в стовбур диафрагмального нерва 1 мл 86-96 ° спирту (френікоалкоголізація) - 2) перетин оголеного нерва (френікотомня) - 3) розчавлювання оголеного нерва (френікотріпсія).
Алкоголізація нерва викликає коагуляцію і дегенерацію нервової тканини, наслідком чого є параліч купола діафрагми на термін 4-8 місяців. Перетин нерва - френікотомія - паралізує купол діафрагми на 8-20 місяців. Розчавлювання нерва - френікотріпсія- викликає параліч купола діафрагми на 6-10 місяців. Іноді при цих операціях спостерігається і більш тривалий параліч купола діафрагми, а в окремих випадках функція її зовсім не відновлюється. Як правило, після зазначених строків настає регенерація нерва і повністю або частково функція діафрагми відновлюється.
Френікоекзерез, створюючи повний і постійний параліч купола діафрагми, нерідко викликає серйозні розлади дихання та серцевої діяльності. В даний час до цієї операції не вдаються.
Ефективність технічного виконання операції визначається при рентгеноскопії грудної клітини, при якій видно парадоксальні руху паралізованого купола, т. Е. Підйом його при глибокому вдиху і опускання при глибокому видиху. Парадоксальні руху пояснюються тим, що паралізована, пасивна діафрагма слід за рухом ребер, які розширюють і звужують грудну клітку.
При тривалому існуванні паралічу купол діафрагми значно піднімається в грудну порожнину, досягаючи іноді рівня III ребра.
Лікувальна дія операцій на диафрагмальном нерві, т. Е. Штучно створеного паралічу купола діафрагми, в основному полягає в створенні відносного спокою ураженому легкому і настанні подальшого венозного і лімфатичного застою, головним чином в нижніх його відділах. Параліч основний дихальної м`язи звільняє еластичне напруга легкого і веде до часткового спадению нижньої частки.
Операція проводиться під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25% розчином новокаїну. Хворий знаходиться на операційному столі в положенні на спині з дещо закинутою головою, повернутою в напрямку, протилежному боці оперативного втручання. Під плечі підкладають невеликий валик. Для доступу до діафрагмального нерва запропоновані різні розрізи. Частіше за інших застосовують розріз завдовжки 4-5 см, що проводиться паралельно ключиці на поперечний палець вище неї.
Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і широкий м`яз шиї по всій довжині кожного розрізу. Зовнішню яремну вену або відсувають гачками в сторону, або перетинають між двома лігатурами. Зовнішню ніжку грудино-ключично-сосковий м`язи відводять медіально. Розкривають другу фасцію шиї і оголюють жирову клітковину, що заповнює spatium antescalenum. Клітковину розсовують тупим шляхом і оголюють передню поверхню передньої сходовому м`язи. Назовні від передньої сходовому м`язи проходить плечове сплетіння, досередини розташовані n. vagus і внутрішня яремна вена. Ці утворення не повинні травмуватися інструментами при відшукування диафрагмального нерва. Кращим прийомом для швидкого знаходження передньої поверхні сходовому м`язи є відчуття опуклою поверхні м`язового черевця кінцем вказівного пальця, введеним в рану. Діафрагмальнийнерв лежить на поверхні м`язи і перетинає її зверху вниз і зовні досередини. Його впізнають по білому кольору, контрастує з червоним тлом м`язи. Пінцетами нерв звільняють від фасції і навколишнього клітковини і беруть на гачок. Залежно від показань у стовбур вводять тонкою голкою 1 мл спирту або перетинають його, або розчавлюють. Рану наглухо зашивають і прикривають марлевою клеоловой пов`язкою. Шви знімають на 7-8-й день.
В післяопераційному періоді рана не вимагає особливого догляду, і постільний режим призначають лише в залежності від загального стану хворого.
Клінічна ефективність операції настає через деякий час і виражається в зниженні температури, зменшенні кашлі і виділення мокротиння, поліпшення загального стану хворого. Рентгенологічно в цих випадках відзначається поступове розсмоктування інфільтративних змін, зменшення, а іноді і закриття каверни. Про відсутність ефекту можна судити лише по закінченні 2 місяців.
Повний лікувальний ефект після створеного штучного паралічу купола діафрагми настає лише в 10-15% випадків.
Ускладнення безпосередньо при виконанні операції на шийному відділі диафрагмального нерва зустрічаються вкрай рідко. Можливі помилки у визначенні нерва або незнаходження його. Такі помилки можуть бути при атипова розташуванні нерва. Відомі поодинокі випадки впорскування спирту в стовбур блукаючого нерва і в стовбур плечового сплетення. При введенні спирту в стовбур блукаючого нерва виникає тахікардія.
При уприскуванні спирту в стовбур плечового сплетення розвиваються важкі неврити, що супроводжуються інтенсивними болями
і парезом кінцівки. Якщо така помилка помічена в момент операції, введення спирту потрібно призупинити і ретельно промити рану розчином новокаїну. У післяопераційному періоді призначають теплові процедури і іонофорез з новокаїном. При виділенні диафрагмального нерва можуть бути поранені прилеглі судини: внутрішня або зовнішня яремна вена і поперечна артерія шиї. Кровотеча повинна бути зупинено накладанням лігатур.
В післяопераційному періоді у зв`язку з високим підйомом купола діафрагми можуть спостерігатися значна задишка, тахікардія і болю в області серця в результаті його зміщення. При паралічі лівого купола діафрагми і високому його підйомі можливе зміщення шлунка і виникнення диспепсичних явищ (відрижка, блювота). Задишка і тахікардія зазвичай незабаром проходять. Диспепсичні явища можуть залишатися надовго і вимагають іноді призначення спеціальної дієти. При високому стоянні купола діафрагми і стійкому його паралічі поступово розвиваються порушення кровообігу в малому колі і серцева недостатність за рахунок змін м`яза правого шлуночка.
Мала ефективність операції і викликані тривалим паралічем купола діафрагми розлади функції дихання та серцевої діяльності служать підставою для обмеження її застосування строгими показаннями.
Алкоголізація міжреберних нервів (операція Леотта). Операція має обмежені показання. Вона застосовується для припинення кровохаркання у тих хворих, яким інші активні втручання не рекомендуються. Операція може проводитися з обох сторін, а також повторно. Зазвичай алкоголізіруются нерви другого, третього, четвертого і п`ятого межреберий.
Довгою голкою роблять анестезію м`яких тканин до кута ребра. Дійшовши до задньої поверхні ребра, голка зісковзує під його нижній край, але глибоко не проникає і повертається до хребта. Під нижній край ребра, де проходить міжреберних нервів, вводять 2-3 мл 0,5% розчину новокаїну. Після цього, не виймаючи голки, проводять анестезію всіх намічених для алкоголізації межреберий. Через 2-3 хвилини через ті ж невидалені голки в область проходження нервів вводять по 2 мл чистого спирту. Голки витягують і на цьому операція закінчується. Незабаром, через 1-2 години, наступають больові відчуття, які бувають вельми інтенсивні ікупируются лише введенням морфіну. Поява оперізують болів вказує на правильне введення спирту в район проходження міжреберних нервів.
Клінічна ефективність операції вкрай незначна. Вона дуже рідко виражається в розсмоктуванні інфільтративних змін в легенях, в припиненні кровохаркань. Як рідкісний виняток описується закриття невеликих свіжих каверн.
При проколах, що проникають за парієтальних плевру, можливе виникнення пневмотораксу або поранення легкого. Пошкодження легкого викликає кашель і короткочасне кровохаркання. У цих випадках призначають постільний режим, гемостатичні засоби.
Найчастішим ускладненням операції є тривалі болі по ходу алкоголізованих нерва. У цих випадках призначають теплові процедури, повторні новокаїнові блокади міжреберних просторів.
Операція в останні роки застосовується вкрай рідко.
ВАГО-симпатична блокада І БЛОКАДА зірчасті УЗЛА. Новокаїнова блокада шийних відділів блукаючого і симпатичного нервів, а також диафрагмального нерва, мабуть. не робить самостійного лікувального дії на легеневий туберкульоз. Однак застосування її знижує, а іноді і усуває ряд тяжких симптомів.
Ваго-симпатична блокада показана хворим на туберкульоз легень з різко вираженим, «надсадний» кашлем, придушити який звичайними засобами не вдається, у хворих з порушенням ритму дихання та серцевої діяльності, при верхнедолевих цирротических процесах, коли можна припустити наявність рубцевих змін в районі блукаючого і симпатичного нервів.
Найбільш проста методика шийної ваго-симпатичної блокади розроблена А. В. Вишневським.
Хворий лежить на спині з поверненою в протилежний бік головою або на здоровому боці. На рівні IV-V поперечних відростків шийних хребців, позаду грудино-ключично-сосковий м`язи роблять укол тонкою голкою і під шкіру вводить 2 мл 0,25% розчину новокаїну. Потім довгу голку на шприці проводять до тіла хребця, причому просуванню голки подає розчин новокаїну. Дійшовши до хребця, кінець голки відхиляють допереду і вводять без великого тиску 40-50 мл 0,25% розчину новокаїну. Щоб уникнути введення розчину в кровоносну судину перевіряють правильне знаходження кінця голки в клітковині шляхом насмоктувати рухів поршня шприца.
У тих випадках, коли необхідно зробити більший вплив на зірчастий вузол, кінець голки повертають донизу і, просуваючи її на 2-3 см, додатково вводять 10-20 мл розчину новокаїну.
Для виконання френіко-ваго-симпатичної блокади по Б. Е. Лінберг застосовують наступний прийом-після введення розчину в район розташування симпатичного і блукаючого нервів кінець голки підтягують і переміщують вперед в область передньої поверхні передньої сходовому м`язи, де проходить діафрагмальний нерв- в цю область вводять 20-30 мл новокаїнової розчину.
При правильно технічно виконаної ваго-симпатичної блокади і блокаді зірчастого вузла настає звуження очної щілини і зіниці на стороні операції і почервоніння половини особи (симптом Горнера).
Ваго-симпатичну блокаду застосовують перед великими операціями (Екстраплевральная пневмоліз, торакопластіка, резекції легені), які виробляють під місцевою анестезією, і в післяопераційному періоді як засіб боротьби з порушенням гемодинаміки при падінні артеріального тиску.
