Невідкладна допомога - довідник лікаря-фтизіатра
Відео: # Доктор Комаровський Каже про Україну #
Відео: Отруєння симптоми і перша допомога 2год
- Невідкладна допомога при ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ
ЛЕГЕНЕВІ КРОВОТЕЧІ. Кровохаркання і кровотеча при туберкульозі легенів справляють пригнічуючий вплив на психіку хворого і часто ведуть до прогресування хвороби, а в окремих випадках кровотечі бувають смертельними.
За сучасними статистичними даними, близько 80-90% всіх легеневих кровотеч спостерігається при туберкульозі легенів. У переважної більшості всіх легеневих хворих кровотеча є наслідком прогресуючого розпаду легеневої тканини та залучення до процесу артеріальних і венозних гілок.
При кровохаркання і легеневій кровотечі спостерігається більша або менша домішка крові до мокроти. Наявність слизового мокротиння, змішаної з кров`ю, дозволяє припустити, що в даному випадку було крововилив внаслідок руйнування стінки судини, а паренхиматозное кровохаркання з Діапедез формених елементів крові. Такий симптом є одним із проявів запального процесу.
Відхаркування пінистих, червоних кров`яних мас в кількості 5 10-50 мл крові і більше вказують на крововилив. У цих випадках припущення про порушення цілості судин стає найбільш вірогідним. Підрозділ легеневих кровотеч на ці два типи має досить істотне практичне значення, так якими визначається зовсім різна лікарська тактика.
Кровохаркання вимагає постільного змісту, фізичного і психічного спокою. Положення хворого в ліжку повинно бути кілька піднесеним. Абсолютна нерухомість в період, коли кровохаркання немає, протипоказана, так як вона сприяє розвитку аспіраційної пневмонії. Незважаючи на кровохаркання, у всіх випадках необхідно ретельне фізичне (при звичайному диханні, без покашлювання) і рентгенологічне обстеження.
Призначення сильних наркотичних засобів слід уникати, так як вони, пригнічуючи кашльовий рефлекс, сприяють розвитку гемоаспіраціонной пневмонії і ателектазу. Не рекомендується також застосування судинозвужувальних засобів (ерготін і ін.), Під дією яких виникає гіпертензія в малому колі і посилюється кровохаркання. Чи не обгрунтовано застосування холоду (міхур з льодом на груди, ковтання шматочків льоду, холодна їжа і т. Д.).
З метою перерозподілу крові (розвантаження малого кола кровообігу) слід накласти на нижні кінцівки (стегна) джгут на одну годину з контролем за пульсацією артерій. Ін`єкції сірчанокислого атропіну, викликаючи розширення судин черевної порожнини, також зменшують тиск в малому колі кровообігу. Показано застосування 20% камфори в кількості 2 см3 під шкіру.
З метою підвищення згортання крові і впливу на судинну стінку (зменшення її проникності) слід внутрішньовенно і всередину призначати 10% розчин хлористого кальцію або хлористий натрій. Аналогічною дією в даному випадку має 40% розчин глюкози, який слід вводити внутрішньовенно в кількості 20 мл. Вітамін К (вікасол) застосовують як всередину, так і внутрішньом`язово (0,3% розчин викасол а внутрішньом`язово в кількості 5 мл),
Певним чином впливати на судинну стінку в сенсі зменшення її проникності робить вітамін С. який застосовують зазвичай всередину.
Rp. Vicasoli 0.01
D. t d. N 10 In tabul.
S. По 1 таблетці 2-3 рази на день Rp. Sol. Vicasoli 0.3% 5,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5 мл в м`яз Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 200,0
DS. Приймають по 1 столовій ложці 3-4 рази на день RJgt ;. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0 D. t. d. N 6 in amp.
S. По 5-10 мл в вену (вводиться повільно)
Хорошим гемостатическим заходом є переливання одногруппной крові в кількості 50-200 мл і переливання сухої плазми крові в кількості 100-150 мл.
Під час кровохаркання комбінована хіміотерапія зазвичай триває, якщо немає особливих протипоказань або вираженою непереносимості.
При легеневій кровотечі слід дотримуватися спеціальної дієти. У перші 2-3 дні дозволяється помірно прохолодне пиття, рідкий кисіль, фруктові желе, протертий сир, рідка молочна манна каша, холодець. Після припинення виділення пофарбованої зміненої кров`ю мокротиння можна переходити до різноманітного столу. Їжу слід давати теплою, але не гарячою.
Лікарська тактика при значних кровохарканнях і легеневих крововиливах повинна характеризуватися швидкими, активними лікувальними заходами, спрямованими на негайне припинення крововиливи, щоб уникнути масивної крововтрати а також з метою запобігання бронхогенного метастазування процесу.
Загрозливі для життя легеневі кровотечі найчастіше мають місце при кавернозному туберкульозі легенів, т. Е. При такій формі туберкульозного ураження, коли антибактеріальна, а тим більше консервативна гемостатична терапія має обмежену дію. Очевидно, що найбільш реальними щодо зупинки кровотечі, а отже, і виправданими будуть ті лікувальні заходи, які мають на меті ліквідацію або спадання каверни - основного джерела кровотечі.
Хірургічні, в тому числі і коллапсотерапевтіческіе, втручання з метою зупинки легеневої кровотечі можуть бути успішно застосовані у хворих з односторонніми кавернозними процесами або у тих хворих з двостороннім поразкою, у яких точно встановлено джерело кровотечі, за умови, що показання для хірургічного втручання з метою зупинки легеневої кровотечі повинні збігатися з показаннями для хірургічного лікування даної форми туберкульозу легенів. Обов`язковою умовою хірургічного лікування легеневих кровотеч є встановлення джерела кровотечі, т. Е. Визначення сторони, з якої йде кров. При односторонньому процесі це неважко. Кращим діагностичним засобом є рентгенологічне дослідження, доповнене випробуваної аускультацией.
Для рентгенографії хворих з легеневими кровотечами кожне хірургічне відділення, де проводяться операції на легенях, повинно мати портативний рентгенівський апарат (наприклад, апарат РУ-760 йди РУ-770 вітчизняного виробництва). До томографії слід вдаватися у всіх випадках, коли рентгенограма не дає відповіді на наявність джерела кровотечі. Часто сам хворий безпомилково вказує, що кровоточить сторону. У скрутних випадках надійним методом є бронхоскопія, яку слід проводити в період після зупинки кровотечі. Про джерело кровотечі судять по залишкам крові в бронхіальному дереві кровоточить боку.
Одним з найстаріших і мають заслужене і велике поширення методів хірургічного лікування легеневих кровотеч є штучний пневмоторакс. Гемостатичну дію штучного пневмотораксу найкраще проявляється в тих випадках, коли кровотеча виникає у хворих зі свіжими обмеженими процесами, при наявності деструкції, без вираженого фіброзу.
У ряді випадків позитивний результат застосування штучного пневмотораксу досягається тільки після коригуючої операції.
В арсеналі боротьби з легеневими кровотечами не останнє місце займає пневмоперитонеум, що пояснюється простотою методу і хорошим гемостатичну дію у випадках, коли джерелом кровотечі є свіжі ніжнедолевие туберкульозні ураження. Механізм терапевтичної дії пневмоперитонеума при легеневій кровотечі складається з двох чинників - механічного і рефлекторного.
Певне місце в ряду коллапсотерапевтіческіх втручань з метою зупинки легеневої кровотечі займають Екстраплевральная торакопластіка і Екстраплевральная пневмоліз. Торакопластіку доцільно використовувати у хворих на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень з наявністю осередкового, інфільтративного або обмеженого кавернозного туберкульозу іншого легкого. Екстраплевральная пневмоліз доцільно проводити у туберкульозних хворих з легеневою кровотечею при наступних формах туберкульозу легенів: 1) односторонньому верхнедолевого кавернозному туберкульозі легень без вираженого фіброзу і при наявності вогнищевих змін в контралатеральной легком- 2) двосторонній обмежений кавернозний процес за умови виявлення джерела кровотечі.
Відео: Професор Федосєєв Г.Б. Проблеми лікарів-терапевтів і можливості післядипломної освіти
У всіх випадках Екстраплевральная пневмоліза з метою зупинки легеневої кровотечі необхідна тампонада Екстраплевральная порожнини. Цим запобігається небезпека вторинного кровотечі в Екстраплевральная порожнину у ослаблених крововтратою хворих і досягається фіксування відшарованого легкого в спав стані.
Сучасні досягнення грудної хірургії дають можливість надавати екстрену допомогу туберкульозним хворим з легеневою кровотечею найбільш досконалим способом - резекції ураженої частини або цілого легені.
Сегментарна резекція, безперечно, є найбільш досконалою операцією, так як в функціональному відношенні вона завдає найменшої шкоди хворому. Однак при процесах, обмежених одним сегментом, профузні кровотечі зустрічаються не часто.
Показання для цієї групи хворих наступні: 1) старі обмежені товстостінні каверни, незалежно від локалізації, і великі туберкуломи з распадом- 2) невеликі каверни під пневмотораксом- 3) обмежені вторинні бронхоектази, що вражають один або два сегменти.
Наявність обмежених щільних вогнищевих змін в іншому легкому не є протипоказанням для операції сегментарной резекції у хворих з легеневою кровотечею.
У ряду хворих характер процесу такий, що результат від хірургічного лікування може бути досягнутий тільки шляхом застосування більш великої резекції легкого - лобектомія та білобектомія.
У хворих з великими змінами одного легкого, руйнуванням легких, гігантськими кавернами і множинними кавернами при масивному легеневій кровотечі виникає необхідність у видаленні всього ураженого патологічним процесом легкого за життєвими показаннями. У таких випадках неможливо розраховувати на ліквідацію великого патологічного процесу в легкому шляхом створення колапсу і тим більше під впливом антибактеріального лікування. Крім того, важкі кровотечі при великих ураженнях зазвичай рецидивують.
Обмежені плотноочаговие поразки в що залишається легкому не є протипоказанням для видалення ураженої легені. Протипоказанням є виражене ураження іншого легкого або його функціональна неповноцінність.
У тих випадках, коли через тяжкий стан хворого резекцію легені запропонувати не можна, доцільно провести операцію перев`язки легеневої артерії.
Передопераційна підготовка, методика операцій і післяопераційне ведення хворих, оперованих з приводу легеневої кровотечі, мають деякі особливості. У разі масивних крововиливів перед операцією обов`язкове замісна гемотрансфузия. У ряді випадків профузне легенева кровотеча є життєвим показанням для екстреного хірургічного втручання. Це положення необхідно враховувати при оцінці протипоказань до оперативного втручання. Вікова межа в таких випадках 60-65 років.
Аспіраційна пневмонія не може служити протипоказанням до хірургічного втручання при триваючому кровотечі. Показники зовнішнього дихання при операціях по вітальним показаннями з приводу легеневої кровотечі зазвичай не визначаються в силу тяжкості стану хворого, проте слід обережно ставитися до вирішення питання про хірургічне лікування у хворих, у яких є виражена задишка в спокої.
Переважно, але не обов`язково оперувати хворого в інтервалі між кровотечами. Вибір методу операції залежить від форми і поширеності туберкульозного процесу, але торакотомия і перетискання бронха при резекції повинні бути зроблені з максимальною швидкістю, з цією метою найбільш виправданий заднебоковой доступ.
Туберкульозних хворих з приводу легеневої кровотечі слід оперувати під Інтратрахеально наркозом. При цьому під таким наркозом бажано виконання не тільки резекції легкого, але і коллапсотерапевтіческіх втручань. Інтратрахеальний наркоз дає Можливість по ходу операції і після закінчення її проводити ретельну аспірацію вмісту бронхів. Це в поєднанні з антибактеріальною терапією значною мірою запобігає виникненню гемоаспіраціонной пневмонії, В післяопераційному періоді для профілактики і лікування аспіраційної пневмонії слід стимулювати відкашлювання мокроти.
Ефективним заходом попередження і боротьби з дихальною недостатністю є сучасна трахеостомия.
Гарну дію надає водний розчин трипсину, що вводиться в бронхи в кількості 2 -3 мл і відсмоктуване разом з мокротою через трахеостому.
Легенева кровотеча може виникнути в самих різних умовах Часто-густо хворі з легеневою кровотечею потрапляють до лікувальних установ, що не мають умов для надання екстреної хірургічної допомоги. Таких хворих необхідно терміново транспортувати в установи, де операція може бути проведена.
Ризик втратити хворого під час кровотечі менше, ніж зазвичай припускають. Небезпека смертельного результату збільшується за умови, якщо хворий з легеневою кровотечею залишається вдома або в лікувальному закладі, де хірургічне лікування не може бути забезпечено.
СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС. Спонтанний пневмоторакс (СП) виникає внаслідок плевропульмональний перфорації або поранення грудної клітини, коли повітря надходить у вільний плевральну порожнину. Він може виникнути в будь-якому віці.
Розрізняють симптоматичний спонтанний пневмоторакс, що виникає при запальних і руйнують легке процесах, і ідіопатичні (доброякісний).
Туберкульоз легень як причина симптоматичного СП не грає головної ролі (20% випадків).
Найчастіше СП у туберкульозних хворих виникає при поширених процесах, а також при гострих, казеозних формах, але він може виникнути і при свіжих, початкових стадіях захворювання, коли розм`якшення субплеврально розташованого вогнища дає прорив плеври. При лікуванні штучним пневмотораксом внаслідок розриву плевральних зрощень, своєчасно не зруйнованих хірургічним шляхом, також може виникнути спонтанної пневмоторакс Абсцес, гангрена, пневмонія, кісти легкого, новоутворення легкого і виникають вторинні запальні процеси можуть ускладнитися спонтанним пневмотораксом.
Ідіопатичний (доброякісний) СП раптово вражає здаються здорових людей, переважно чоловіків, у віці 20-40 років.
Обидві сторони грудної клітини уражаються приблизно однаково. Слід підкреслити, що СП при здорових легень виключений, але звичайними фізикальними і рентгенологічними методами легенева патологія, як правило, у хворих з ідіопатичним СП не виявляється. Насправді, в легких при цьому захворюванні є зміни (дрібні, субплеврально розташовані, метотуберкулезние рубцеві освіти), локалізована буллезная емфізема, що спостерігається найчастіше при склерозу і цирозах легеневої тканини), які визначаються при анатомо-гістологічного дослідження.
Залежно від характеру і наявності плевральних зрощень розрізняють частковий або пристінковий СП і повний СП, коли повітря повністю підтискає легке до середостіння. Частковий СП виникає частіше у туберкульозних хворих, у яких запальний процес вражає обидва плевральних листка.
Як частковий, так і повний СП буває відкритим, т. Е. Отвір, по якому надходить повітря, допускає рух останнього в обох напрямках. Тиск в порожнині плеври при відкритому СП коливається в межах атмосферного (-2 + 3).
Закритий СП характеризується одномоментним надходженням повітря в плевральну порожнину і відсутністю сполучення між плевральної порожниною і зовнішнім повітрям. Це найбільш доброякісна форма СП. У випадках, коли повітря надходить тільки під час вдиху з прогресуючим наростанням тиску в плевральній порожнині, виникає так званий напружений клапанний пневмоторакс.
Особливо небезпечний розрив субплеврально розташованої каверни. У цих випадках СП дуже швидко ускладнюється емпієма плеври. Функціонуючий в цих випадках бронхопульмональний свищ може епітелізіровалісь, що фактично ліквідує можливість самостійного закриття фістули. Легке довгий час залишається тотально коллабірованних, перероджується, плевра втрачає свою еластичність, а легенева тканина поступово втрачає здатність до розтягування. Виникає так званий ригідний пневмоторакс (нерухомий СП).
Клінічна картина симптоматичного і идиопатического СП має багато спільного. Безпосередньою причиною перфорації у хворих на туберкульоз можуть служити: сильний кашель, фізичне напруження при закритій голосової щілини, падіння і т. Д. Але дуже часто причини, що викликають СП, відсутні. Ідіопатичний СП, наприклад, як правило, виникає раптово, серед повного здоров`я, часто при повному спокої.
Відомо, що симптоми дихальної недостатності з плином часу порівняно швидко розвиваються назад, так як зниження газового обміну крові компенсується шляхом підвищеної роботи іншого легкого і додатковою роботою серця. Однак якщо функціональні резерви серця значно скорочені, то внаслідок раптового вимкнення з дихання легеневої тканини через СП може виникнути гостра распіраторні недостатність. Ця небезпека особливо зростає при двосторонньому СП, а також при контралатеральной СП, що виникає як ускладнення після внутригрудной операції, особливо після пневмонектоміі.
Фізикальні симптоми при СП відповідають обсягу повітря в плевральній порожнині. Чим більше повітря, тим виражено симптоми. При диханні на стороні поразки грудна клітка відстає. Струс втягнення міжреберних проміжків відсутні або згладжені. При перкусії - тимпанічнийперкуторний звук, дихання ослаблене невислуховується. У той же час, якщо кількість повітря мало, результати фізикального обстеження мізерні або зовсім відсутні.
У кожному разі необхідно рентгенологічне дослідження і визначення характеру СП (симптоматичний або ідіопатичні. Останнє має істотне значення і для подальшої терапії. Рентгенологічне дослідження є обов`язковим додаванням до клінічного, так як в більшості випадків діагноз ставиться на підставі рентгенівської картини, яка при СП надзвичайно характерна. повітря, що проник в порожнину плеври, зазвичай огортає порожнинуплеври у вигляді світлої смуги, яка при дослідженні в передньому положенні проектується уздовж латеральної стінки грудної клітки. На місці знаходження повітря легеневий малюнок відсутній. Вісцелярна плевра коллабірованного легкого іноді добре виділяється. Рентгенограма необхідна, так як вона виявляє навіть незначна кількість повітря, яке не виявляється при рентгеноскопії. У зв`язку з компенсаторним збільшенням кровонаповнення легеневий малюнок більш інтенсивний на здоровій стороні. Іноді виключно важка диференціальна діагностика між СП, каверною, кістою і діафрагмальної грижею. Тут вирішує клінічне спостереження.
Дуже істотні для діагностики показання манометра пневмотораксного апарату. Коливання манометра показують при закритому пневмотораксі негативний тиск, при відкритому пневмотораксі або при наявності каверни - тиск близько 0.
Лікувальні заходи, що застосовуються з метою ліквідації СП, залежать від характеру останнього. При свіжому, гострому идиопатическом СП з незначним спадением легкого доцільні консервативні заходи. Рекомендується постільний режим протягом декількох днів, що забезпечує обмеження дихальних екскурсій грудної клітки. Одночасно слід обов`язково призначати засоби, заспокійливі кашель і біль. Більш ніж у половині випадків такого роду лікування обмеженого идиопатического СП на 3-й і 6-му тижні призводить до расправлению легкого. У випадках клапанного напруженого пневмотораксу її зміщенням органів середостіння, задишкою, ціанозом показана негайна декомпрессионная терапія.
Видалення повітря пневмотораксним апаратом при клапанному СП дає тимчасовий ефект. Тому більш доцільно введенням голки або троакара (a&rsquo-demeure) перевести пневмоторакс у відкритий, що приносить хворому полегшення. Ефективна запропонована В. Н. Лельчицького експіраторная голка для клапанного пневмотораксу. Доцільно також через троакар (у другому або третьому міжребер`ї по середній ключичній лінії або в третьому або четвертому міжребер`ї по середній пахвовій лінії) ввести тонкий гумовий катетер, зміцнивши герметично на його кінці надрізаний гумовий напальчник, поміщений в дезінфікуючий розчин і працює як клапан (дренаж на Бюлау). У цьому випадку повітря видаляється на видиху з плевральної порожнини. При вдиху гумовий напальчник закривається внаслідок спадання його стінки. З цим герметизованим дихальним клапаном дуже швидко вирівнюється тиск.
Застосування всіх описаних вище способів декомпенсації приносить полегшення хворому, коли кількість надходить з дефекту повітря дорівнює обсягу видаляється. Але так буває, на жаль, не завжди. Тому для лікування СП, особливо клапанного, показано постійне, тривале видалення повітря, для чого гумовий катетер необхідно з`єднати з водоструминним отсосом або електроотсасивающім апаратом.
Постійне видалення повітря з плевральної порожнини доцільно поєднувати з введенням речовин, дратівливих плевру і викликають асептичне запалення (плевродез). Наявність запального ексудату має сприяти облітерації плевральної щілини. З цією метою рекомендується вводити в плевральну порожнину кров хворого, узяту з вени в кількості 10-15 мл, 40% (гіпертонічний) розчин глюкози в кількості 10-12 мл, а також в суміші з 1-1,5 мл настоянки йоду і тальк .
Іноді буває досить одномоментне, але тривалий за часом відкачування повітря з подальшим введенням подразнюючих речовин в плевральну порожнину, для того щоб виникло асептичне запалення і настало склеювання плевральних листків (облітерація плеври). При перерахованих способах лікування потрібно строго дотримуватися таких правил: вводити подразнюючу речовину в плевру після видалення повітря-після введення подразнюючих речовин необхідно катетер відключити від відсмоктує апарату і повторну евакуацію повітря починати тільки після контрольної рентгеноскопії або рентгенографії.
До активної лікуванню належать закриті і відкриті хірургічні втручання. До закритого втручанню слід віднести плевроскопію (теракоскопію), останню можна поєднувати з плевродез. Під час плевроскопіі іноді вдається виявити дефект вісцеральної плеври і петлею Каутер припекти ділянку дефекту до освіти струпа. Після вилучення інструменту через троакар вводять гумовий катетер, троакар видаляють, один з отворів грудної стінки вшивають, а через гумовий катетер, що залишився в другому отворі, відсмоктують повітря і вводять подразнюючі речовини. Наступні 2-3 діб необхідний ретельний рентгенологічний контроль, витяг утворюється ексудату і видалення повітря, що призводить до ліквідації СП. У випадках, коли спонтанний пневмоторакс обумовлений надривом плевральних зрощень, одне пережигание спайок призводить до усунення причини СП. Нарешті, плевроскопія при СП необхідна з метою ревізії плевральної порожнини. Велика кількість тонкостінних бульбашок (буллезное легке) вимагає відкритого хірургічного лікування (торакотомия).
При торакотомии вдається вшити бронхоплеврального фістулу, виконати резекцію великих бульозних і емфізематозних бульбашок або їх інвагінацію з ушиванням. Сама по собі торакотомия з інтраплеврально пневмолізом сприяє надалі тотальної облітерації і утворення передаються статевим шляхом.
Відкрите хірургічне лікування обов`язково в тих випадках, коли СП обумовлений розривом каверни. У цих випадках резекція ураженого відділу легкого (сегмент, частка) в поєднанні з одномоментною торакопластікой і можливо швидким подальшим розправленими залишилися відділів легкого запобігає розвитку емпієми і виліковує від туберкульозу. При виробництві резекцій легені показання залишаються звичайними для цього виду операцій.
При наявності хронічного СП, ускладненого емпієма і бронхопульмональний свищом, показана операція видалення всього плеврального мішка - плевректомія з одночасною резекцією ураженої ділянки легені.
