Епідеміологія - довідник лікаря-фтизіатра
Відео: Удвічі більше комарів в порівнянні з минулим роком стали ловити на собі жителі краю
3 ПРОФІЛАКТИКА І ОРГАНІЗАЦІЯ БОРОТЬБИ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ
19 Епідеміологія ТУБЕРКУЛЬОЗУ
РЕЗЕРВУАРИ туберкульозної інфекції.
Відео: Нова лекція Марви Оганян Санкт Петербург 2 03 2012
Основні резервуари туберкульозної інфекції, мають епідеміологічне значення для зараження людей на туберкульоз: 1) люди, хворі туберкулезом- 2) домашні тварини, хворі на туберкульоз.
Незважаючи на досягнуту благополуччя, ветеринарні заходи по боротьбі з туберкульозом тварин не послаблюються, так як припинення суцільних обстежень тварин на туберкульоз і виділення з стад тварин, інфікованих туберкульозом, могло б привести до швидкого погіршення епізоотологіческой обстановки. Значення проведення профілактичних заходів, спрямованих на попередження зараження людей через молочні продукти, особливо велике в умовах великого товарного тваринництва в радгоспах і колгоспах, де наявність навіть поодиноких тварин, хворих на туберкульоз в заразною формою, може привести до інфікування всієї молочної продукції господарства.
Основним джерелом туберкульозної інфекції в даний час є люди, хворі на туберкульоз.
Епідеміологічне значення «ВІДКРИТИХ» І «ЗАЧИНЕНИХ» ФОРМ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ.
Відео: Почався грибний сезон. Медики зафіксували перші отруєння
Поділ туберкульозу легенів на «відкриту» і «закриту» форми, засноване на визначенні мікобактерій туберкульозу в мокроті методом прямої бактеріоскопії, в значній мірі зберігає практичне значення в епідеміологічному відношенні. Це пов`язано з тим, що в епідеміології і патогенезі туберкульозу дуже велике значення мають масивність інфекції, джерелом же масивної інфекції є хворі кавернозними формами туберкульозу з рясним бацілловиделеніе, легко встановлюються звичайної бактеріоскопії мокротиння. Але навіть ці хворі різні за своєю епідеміологічної небезпеки в залежності від сталості і інтенсивності бацілловиделеніе.
Захворюваність осіб, що контактують з хворими на відкриті форми туберкульозу легенів, залежить від клінічного стану останніх: в оточенні хворих з прогресуючим перебігом туберкульозу і з постійним бацілловиделеніе вона в кілька разів більше, ніж в оточенні хворих зі сприятливим перебігом хвороби або періодичним, непостійним бацілловиделеніе.
СПОСОБИ ПЕРЕДАЧІ туберкульозної інфекції І «ВОРОТА» ІНФЕКЦІЇ.
Прийнято розрізняти крапельний, пиловий, аліментарний і контактний способи передачі заразного початку. Однак внаслідок здатності мікобактерій туберкульозу протягом довгого часу зберігати життєздатність навіть в несприятливому середовищі чіткий поділ цих способів передачі при туберкульозі зазвичай не має великого значення. Дрібні краплі мокротиння, що розсіюється хворими на туберкульоз при кашлі, є матеріальною основою аерогенним крапельного способу передачі інфекції-але ті ж краплі, висохши, можуть стати основою аерогенної пилової інфекції, потрапивши в рідкому або висохлому вигляді на харчові продукти, стати джерелом аліментарної інфекції і т. д. аерогенний крапельна інфекція в порівнянні з пилової небезпечна своєю більшою масивністю, але вона обмежена простором і не поширюється далі 1 м від хворих. Навпаки, пилова інфекція небезпечна можливістю поширення на велику відстань.
Воротами проникнення туберкульозної інфекції в організм може бути будь-яке місце слизового і шкірного покриву, але найбільш частим є, мабуть, проникнення мікобактерій туберкульозу через дихальні шляхи (аерогенним шляхом). Має значення і аліментарний спосіб зараження. В цьому випадку вхідними воротами можуть бути не тільки кишечник, але також порожнину рота, мигдалини і т. П. Зараження через шкіру, кон`юнктиву і ін. Є, мабуть, рідкісним.
Проникнення мікобактерій туберкульозу в організм може відбуватися без формування «первинного» вогнища в місці проникнення і в перший час проявляється тільки в специфічному ураженні лімфатичного апарату.
Не виключена можливість латентного мікробізм, коли мікобактерії туберкульозу не викликають в організмі ніяких специфічних змін.
Практично важливим є той факт, що незалежно від того, чи утворився в місці проникнення інфекції «первинний» вогнище, дуже скоро після інфікування мікобактерії туберкульозу розсіюються по організму, особливо в межах лімфатичної системи і кісткового мозку.
Таким чином, туберкульоз в самих ранніх фазах розвитку є спільною інфекцією. При її подоланні захисними механізмами організму можуть залишитися окремі осередки в різних органах, з яких пізніше розвиваються локальні форми туберкульозу.
ЗНАЧЕННЯ СОЦІАЛЬНИХ ФАКТОРІВ В епідеміології туберкульозу.
Умови зовнішнього середовища людини мають в епідеміології туберкульозу велике значення. Епідеміологія туберкульозу в сучасному суспільстві визначається в основному факторами соціального порядку і громадської діяльності людей. Відмінності в епідеміологічну обстановку щодо туберкульозу, що встановилися в різних країнах, цілком залежать від соціального ладу, досягнутого суспільством рівня матеріальної і санітарної культури. Інші фактори - кліматичні, імунологічні та ін. - Мають другорядне значення,
У соціалістичних країнах разом з усуненням експлуатації туберкульоз втратив характер соціально-класового захворювання. Це не означає, однак, що він перетворився на інфекційне захворювання, епідеміологія якого підпорядковується тільки біологічним і імунологічних законам. Ще не усунуто вплив таких побутових чинників, як неповне задоволення потреби в нормальній житлової площі, різні шкідливі пережитки і традиції в побуті населення і т. П.
Вплив побутових чинників ілюструється, наприклад, тим, що захворюваність дорослих контактів в осередках туберкульозу з несприятливими санітарно-гігієнічними умовами в кілька разів більше, ніж в осередках, благополучних в санітарному відношенні. Але усунення цих побутових чинників в повній мірі у владі соціалістичного суспільства і є питанням найближчого часу.
ПЕРВИННІ І реінфекційний ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ в епідеміологічному відношенні.
Туберкульоз належить до числа інфекцій, при яких наявність збудника в організмі незалежно від розвитку клінічного захворювання супроводжується різким алергічної перебудовою, т. Е. Зміною морфологічної та функціональної реакції організму на збудника і продукти його життєдіяльності.
Наочним проявом алергічної перебудови, що настає при інфікуванні туберкульозу, служить позитивна реакція на туберкулін. Як правило, одночасно з алергією утворюється та чи інша ступінь відносного імунітету і на цьому заснована профілактична вакцинація проти туберкульозу. Однак повного паралелізму між алергією та імунітетом немає і високий ступінь алергії (гиперергия) в клінічному відношенні може мати від`ємне значення.
Розвиток алергії до мікобактерій туберкульозу в супроводі відносного імунітету має велике значення в епідеміології туберкульозу. Воно зумовлює дві форми прояву туберкульозного захворювання - первинного туберкульозу і реінфекційний (вторинного), - кожна з яких має свої клінічні та епідеміологічні особливості. Первинний туберкульоз властивий в основному дитячому віку, а реінфекційний (вторинний) спостерігається майже виключно у дорослих. Це положення не є постійним. У країнах з малоінфіцірованним населенням первинний туберкульоз може бути переважною формою і у дорослих.
У більшості випадків реінфекційний туберкульоз дорослих є наслідком ендогенної реінфекції, але в значній кількості випадків він розвивається також в результат екзогенної суперінфекції.
ЗНАЧЕННЯ ВІКУ І СТАТІ В епідеміології туберкульозу.
У різних вікових періодах життя опірність людського організму проти туберкульозної інфекції різна. Внаслідок цього з віком змінюється як небезпека первинної інфекції і супер інфекції туберкульоз, так і частота розвитку туберкульозу внаслідок загострення предсуществовавшіх латентних осередків. Тому фактор віку має велике значення в епідеміології туберкульозу, і показники захворюваності на туберкульоз та смертності від нього різні в різних вікових групах його (рис. 45 і 46). 
Мал. 46. Порівняльна смертність різних віково-статевих груп міського населення СРСР від туберкульозу всіх фори в I960 р 
Мал. 45. Порівняльна захворюваність різних віково-статевих груп міського населення СРСР на активний туберкульоз в I960 р
Схематично вікові особливості реакції організму людини на туберкульозну інфекцію можуть бути представлені таким чином:
- Ранній дитячий вік, особливо перший рік життя дитини - період знижену опірність туберкульозом. Первинне зараження в цьому віці порівняно часто тягне за собою виражене клінічне захворювання. Смертність від туберкульозу значна, особливо на першому році життя. Крім того, чим раніше настає зараження дитини туберкульозом, тим більше також небезпека розвитку в подальшому вторинного туберкульозу з залишкових вогнищ первинної інфекції. Виходячи з особливостей реакції організму на туберкульоз в цьому періоді, всі діти, інфіковані туберкульозом на першому році життя, незалежно від наявності явних локальних поразок, враховуються в СРСР як хворі на активний туберкульоз, які підлягають лікуванню. Цим значною мірою пояснюється відносно високий рівень захворюваності на туберкульоз у віці до 2 років.
- Дитячий вік (до 10-11 років)-період значну стійкість до туберкульозу. Первинна інфекція в цьому віці порівняно рідко тягне за собою клінічне захворювання на туберкульоз, а останнє має хороший прогноз. У цьому віці смертність від туберкульозу мінімальна.
- Препубертатний і пубертатний вік-другий період знижену опірність до туберкульозної інфекції. Захворювання первинним туберкульозом в цьому віці має схильність без ремісії переходити безпосередньо в. клінічний тип кавернозного туберкульозу легенів, близький до реінфекційний туберкульозу.
- Юнацький і молодий вік - період найбільшої частоти розвитку вторинного туберкульозу В основному це відбувається внаслідок загострення залишкових вогнищ періоду первинної інфекції, але в цих віках є найбільша чутливість і до екзогенної суперінфекції. В цьому періоді відзначається максимальна захворюваність на активний туберкульоз. У зв`язку з цим особливого значення набуває систематичне рентгенологічне дослідження з метою своєчасного виявлення захворювань на туберкульоз.
- Період старечої інволюції організму. Після відносної стійкості до туберкульозу в зрілому віці настання старості супроводжується новим зниженням опірності, що проявляється частим загостренням старих туберкульозних вогнищ, придбаних протягом попереднього життя. Розвивається тип хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів з млявим перебігом, без виражених токсичних проявів, часто замаскованого емфіземою і хронічним бронхітом і тому нерідко залишається нерозпізнаним і представляє велику епідеміологічну небезпеку. Остання посилюється тим, що люди похилого віку часто приймають велику участь в догляді за дітьми.
Медичні профілактичні заходи і чинники соціального порядку здатні докорінно змінити ці вікові особливості реакції організму на туберкульозну інфекцію. Наприклад, протитуберкульозна вакцинація новонароджених дітей в значній мірі усуває знижену опірність проти туберкульозу в ранньому дитячому віці, а ревакцинація в препубертатном і пубертатному віці попереджає несприятливий перебіг первинної туберкульозної інфекції в цьому віці. Таке ж значення має хіміопрофілактика у дітей і підлітків при наявності контакту з хворими відкритими формами туберкульозу, при «віражі» туберкулінової реакції і т. П. Фактори соціального характеру - матеріальні та культурні умови життя населений, санітарне законодавство, охорона праці, стан комунальної, шкільної , промислової санітарії, розвиток спорту і т. д. - також мають потужний вплив на захворюваність на туберкульоз в різних вікових і статевих групах населення.
Найбільш динамічним є співвідношення захворюваності на туберкульоз та смертності від нього в різних вікових групах, наприклад у дітей і у дорослих. У цьому випадку особливого значення набуває також зміна епідеміологічної обстановки. Спад туберкульозу, що супроводжується зменшенням резервуара туберкульозної інфекції серед населення і обмеженням можливостей передачі туберкульозної інфекції, перш за все позначається зменшенням інфікованості, а отже, і захворюваності на туберкульоз дитячого населення.
Останнім часом склалася приблизно однакова возрастнополовая структура захворюваності на туберкульоз та смертності від нього.
Встановилося виражене переважання захворюваності чоловіків над захворюваністю жінок, починаючи з віку 25-30 або 30- 35 років-в літніх вікових групах чоловіки захворює в 2-4 рази частіше, ніж жінки. У жінок в порівнянні з чоловіками захворювання на туберкульоз спостерігаються не тільки рідше, але і з переважанням більш легких форм, тому різниця в смертності чоловіків і жінок ще більше, ніж різниця в їх захворюваності.
Підвищена в ранньому дитячому віці смертність змінюється мінімальним рівнем її у віці 3-12 років, потім починається спочатку дуже невелика, а потім більш значне збільшення смертності від туберкульозу, причому тільки до 24 років смертність жінок дещо більше смертності чоловіків. Починаючи з 25-29 років (в деяких країнах з 30-34 років) смертність чоловіків швидко і безперервно збільшується, в той час як у жінок вона залишається майже на одному рівні - до 55-60 років і тільки потім збільшується Внаслідок цього показники смертності від туберкульозу чоловіків у віці 40-60 років в 4-5 разів більше показників смертності жінок в цьому віці.
Епідеміологічне значення лекарственноустойчівим ШТАМІВ мікобактерії туберкульозу.
З розвитком хіміотерапії виникло нове питання в епідеміології туберкульозу, пов`язаний з появою лекарственноустойчівих штамів мікобактерій туберкульозу.
Через кілька років після початку застосування антибактеріальних хіміопрепаратів для лікування туберкульозу стали з`являтися перші повідомлення про захворювання, викликаних зараженням лекарственноустойчівим штамами мікобактерій. У той час такі захворювання були відомі лише у вигляді поодиноких випадків.
Незабаром, однак, більш широке визначення лікарської стійкості мікобактерій у нововиявлених хворих на туберкульоз, ще не отримували лікування антибактеріальними препаратами (так звана первинна стійкість), показало, що інфекція лекарственноустойчівим штамами представляє якщо не надто часте, то у всякому разі вже повсюдне і повсякденне явище .
В епідеміологічному відношенні значення стрептоміціноустойчівих мікобактерій туберкульозу скоєння ясно - вони не менш патогенні для людини, ніж звичайні мікобактерії. Складніше питання про епідеміологічне значення мікобактерій, стійких до препаратів ізонікотинової кислоти (фтивазид та ін.). Розвиток стійкості до цих препаратів супроводжується глибоким зміною біологічних властивостей мікобактерій туберкульозу, і останні стають мало патогенними для морських свинок, особливо при внутрішньовенному зараженні. Щоденний клінічний досвід показує, що вони залишаються патогенними по відношенню до людини, хоча, можливо, в меншій мірі, ніж звичайні мікобактерії. У цьому питанні ще немає повної ясності, і він потребує подальшого вивчення.
Істинне значення появи лекарственноустойчівих штамів для епідеміології та клініки туберкульозу в даний час ще не може бути повністю оцінено. Дослідження частоти первинної лікарської стійкості вироблялося майже виключно на дорослих, захворюваних на відкриту форму туберкульозу легенів реінфекційний типу, що до сих пір в більшості випадків було пов`язано з туберкульозною інфекцією, отриманої ще в той час, коли не було хіміотерапії туберкульозу. Ще недостатньо вивчено, наскільки часто інфекція лекарственноустойчівим штамами має місце в даний час у вперше інфікуються дітей.
Подальші спостереження повинні будуть показати, якою мірою буде наростати відносна частота випадків реінфекційний туберкульозу дорослих, викликаного інфекцією лекарственноустойчівим штамами мікобактерій, і значення цього для практичної терапії туберкульозу. Безпосереднім завданням теперішнього часу є профілактика поширення інфекції лекарственноустойчівим штамами шляхом правильного і радикального лікування хворих на туберкульоз.
СТАТИСТИЧНІ ПОКАЗНИКИ В епідеміології туберкульозу.
Епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу характеризується наступними статистичними показниками:
- Інфікованість населення на туберкульоз, яку умовно можна визначити відсотком осіб з позитивною реакцією на туберкулін. Цей відсоток змінюється в залежності від того, чи застосовується нашкірних проба Пірке або внутрішньошкірна проба Манту, а при останній - від дози введеного туберкуліну. Має значення також активність застосовуваного туберкуліну. При застосуванні однотипної реакції зі стандартним туберкуліном і однаковою його дози є можливість отримати порівняльні дані про рівень інфікованості в різних місцях і її зміни з плином часу.
- Захворюваність на туберкульоз - число нововиявлених хворих на активний туберкульоз протягом року в розрахунку на 100000 чоловік населення.
- Хворобливість туберкульозом - число хворих на активний туберкульоз, які перебувають на обліку на кінець року, в розрахунку на 100000 чоловік населення. У загальному показнику хворобливості велике епідеміологічне значення має показник хворобливості відкритими формами туберкульозу легенів.
- Ураженість туберкульозом - загальне число хворих на активні форми туберкульозу, як складалися, так і не перебували раніше на обліку, визначається суцільним обстеженням населення або певної частини його (виділяється по виробничому, професійному, віковою та іншими ознаками) в процентах до числа обстежених.
В СРСР при визначенні захворюваності, хворобливості і ураженості туберкульозом як хворі на активний туберкульоз враховуються особи, які перебувають на обліку диспансерів (або сільських дільничних лікарень) по 1, 11 і Va диспансерним групам. Особи з неактивними туберкульозними змінами в легенях (Ш диспансерная група) або інших органах (V диспансерная група) в якості хворих на туберкульоз не враховуються.
Порівняльна оцінка захворюваності і хворобливості на туберкульоз в різних країнах неможлива внаслідок різних систем обліку захворюваності, відмінності в формах туберкульозу, що підлягають обліку, неоднаковою доступності лікарської допомоги і т. П. Але оскільки ці особливості кожної країни зберігаються протягом ряду років, можливо порівняння захворюваності в різні (не надто віддалені) роки в одній і тій же країні.
- Смертність від туберкульозу - число осіб, які померли від туберкульозу, в показниках на 100 000 чоловік населення.
В СРСР в результаті поліпшення умов життя населення і проведення великих заходів з охорони здоров`я відбувається систематичний спад туберкульозу: з 1950 по 1960 р захворюваність зменшилася на 51%, хворобливість - на 36,3%, смертність - на 75,2% (в міському населенні ). Великих успіхів у боротьбі з туберкульозом досягнуті також в інших соціалістичних країнах. У них відбувається рівномірне зменшення захворюваності на туберкульоз та смертності від нього в усьому населенні, в той час як в капіталістичних країнах туберкульоз зберігає характер соціального захворювання, з різким розходженням його поширення в різних класових і професійних верств населення. Темп зниження захворюваності на туберкульоз в окремих країнах визначиться в основному тим, якою мірою матеріальні ресурси будуть спрямовані на задоволення насущних потреб населення і на поліпшення умов його життя і медичного обслуговування. Тому можна з упевненістю очікувати більш значного і набагато більш рівномірного спаду туберкульозу в соціалістичних країнах у порівнянні з капіталістичними.
