Рентгенодіагностика гематогенного і міліарний туберкульоз - довідник лікаря-фтизіатра
Гострий міліарний туберкульоз. При діагностиці цієї форми припадає особливо враховувати клінічну і менше рентгенологічну картину. Рентгенолог нерідко бачить, здавалося б, типові випадки міліарного процесу, розсіяного по всім полям з обох сторін, але без типових клінічних симптомів гострого міліарного туберкульозу. Тому рентгенологічно правильніше не давати висновки про наявність міліарний туберкульоз, а виділяти і підкреслювати лише наявність свіжої гематогенної дисемінації. Остання має цілий ряд типових рентгенологічних ознак, які при наявності відповідної клінічної картини можуть характеризувати і гострий міліарний туберкульоз.
При вираженій картині свіжого гематогенного висипання по всім полям легких відзначаються дрібні тіні. Власне, їх слід відносити до патологічних утворень тільки тому, що вони надзвичайно множинні і розташовані в усіх зонах легеневих полів. Поодинокі тіні не відрізняються від тіней поперечних перерізів дрібних судин, але з-за великої і особливо периферичного розташування в легеневих полях, де, як правило, не може бути видно більшого числа судин в осьової проекціі- вони є характерними для дрібновогнищевих гематогенних дисемінації.
У величезній більшості випадків свіжих гематогенних процесів вогнищеві тіні мають незначну величину - 1-2 мм. Рідше спостерігаються форми, при яких діаметри вогнищ менше 1 мм.
При свіжих гематогенних процесах тіні цих дрібних вогнищ розташовуються симетрично по обох легеневих полях. Вони здаються розкиданими найбільш густо в середніх і нижніх ділянках поблизу тіні середостіння. У верхніх полях і особливо в надключичні просторі в свіжих випадках обсіменіння кількість вогнищ менше.
Обрис тіней при свіжих гематогенних процесах округле, з досить виразними контурами. Схильність до злиття при свіжих процесах відсутня: дрібні гематогенні вогнища добре диференціюються один від одного у вигляді окремо лежачих і однотипних вогнищ, при цьому вони нерідко розташовані як намистинки на півтіні окремих судинних розгалужень. При просвічуванні хворих зі свіжими гематогенним обсіменіння зазвичай не видно окремі дрібні вогнища. Легеневі поля частіше дифузно затінені.
Необхідно підкреслити, що судинні розгалуження при цих формах видно дуже погано. Не тільки на знімках, але і при рентгеноскопії ясно впадає в очі відсутність тіньових проекцій середніх а також дрібніших судин в легеневих полях. Величезна кількість дрібних вогнищ на тлі ущільненої проміжній тканині при масивних обсіменіння дозволяє бачити лише окремі великі кровоносні стовбури тільки поблизу кореня. При свіжих гематогенних дисемінованих процесах і міліарний туберкульоз тінь коріння не ущільнена, вона швидше за зменшена і менш структурна (рис. 5).
Звичайно, не у всіх випадках свіжих гематогенних процесів є такі дрібновогнищеві висипання. Слід підкреслити, що у дітей, особливо раннього віку, тіні вогнищ мають дещо більший розмір і менш однотипні.
Таким чином, симетричний розподіл вогнищ по обох легеневих полях, з великою кількістю донизу поряд з їх однотипністю і розташуванням ланцюжками надзвичайно характерно для свіжих гематогенних дисемінації. Ці рентгенологічні ознаки в поєднанні з клінічними симптомами гострого міліарного туберкульозу дають підставу правильно діагностувати цю форму туберкульозу, частіше за все після рентгенографії.
Мал. 5. Свіжий гемагогенно-дисемінований туберкульоз легень.
ПІДГОСТРИЙ ХРОНІЧНИЙ дисемінованого туберкульозу легень (гематогенно). Форми підгострого і хронічного дисемінованого туберкульозу гематогенного походження відрізняються значно більшою розмаїтістю. Правда, і при цих формах туберкульозу легенів можуть зустрітися рентгенологічні картини, досить подібні до описаних вище свіжими висипаннями, проте значно частіше спостерігаються інші ознаки.
Основною особливістю і для форм підгострих і хронічних гематогенних дисемінації залишається виражена симетрична і
двостороння локалізація вогнищевих змін. При цьому поряд зі значною протяжністю висипань з обох сторін нерідко зустрічаються залишкові явища дисемінації, розташованої симетрично тільки в верхніх відділах легень. Для цих форм гематогенних процесів типовим є також велика густота висипань. Поряд з роздільно розташованими окремими вогнищевими тінями є невеликі або великої величини конгломерати очагов- в окремих місцях останні часто об`єднані м`якої полутенью ателектатіческіх або запальних змін. Крім того, для підгострих і хронічних гематогенних дисемінованих форм дуже характерна різна величина і різна щільність вогнищ. Найбільші тіні вогнищ зустрічаються в над- і підключичних просторах, в середніх і особливо в нижніх полях розмір їх буває зазвичай менше. Щільність тіней вгорі знаходяться вогнищ також значно більше, ніж розташованих нижче. Взагалі кількість як дрібних, окремо лежать вогнищ, так і груп зливаються вогнищ більше в верхніх відділах обох легенів. При підгострих і хронічних гематогенних процесах на невеликих обмежених ділянках залишається також ясно помітно цепочкообразно розташування вогнищ на півтіні поздовжньої проекції судин.
Таким чином, при хронічних дисемінованих гематогенних процесах можна угледіти певну закономірність, протилежну свіжим висипань. В основному вона виражається в тому, що по обидва боки понад ураженими є верхні ділянки, а у напрямку донизу вогнищеві тіні поступово зменшуються в кількості, величиною і щільності.
Для форм хронічного дисемінованого легеневого туберкульозу характерним є і ущільнення сполучнотканинної основи легкого. Рентгенологічно це виражається ніжними тінями, які утворюють сітчастий малюнок. Наявність останнього також надзвичайно сильно заважає бачити нормальне розгалуження, особливо дрібніших судинних стовбурів. У більш свіжих випадках осередки сітки мають розмір 2-4 мм в діаметрі і перегородки її представлені ніжними, не різко окресленими і короткими переплітаються лініями. При старіших процесах зазвичай в середніх і нижніх ділянках легеневих полів, де вже майже відсутні вогнищеві тіні, осередки крупніші і сітка має більш тонкі і різко контуровані перегородки. Цей сітчастий фіброзний лимфангоит нерідко поєднується з розвитком явищ емфіземи. Остання характеризується підвищеною прозорістю невеликих ділянок легеневої тканини між окремими групами осередків, а також більш горизонтальним розташуванням ребер при виражених явищах емфіземи, особливо в нижніх відділах легких. При емфіземі легеневої тканини є більш низьке стояння і обмеження рухливості сплощеного купола діафрагми (рис. 6),
На відміну від свіжих гематогенних дисемінації, а також підгострих дисемінованих форм при хронічних процесах цієї групи положення кореня зазвичай різко змінено. Тіні коренів розташовані на рівні другої дуги лівого контура серця, як це зазначається в норме- вони бувають симетрично підтягнуті вгору, нерідко досягають рівня аортальной дуги і кілька відтягнуті в сторону від серединної тіні. Нормальна форма тіні серця також змінюється: вона займає більш серединне положення з помірним збільшенням конуса легеневої артерії і розмірів правого шлуночка серця. Досить часте наявність плевральних змін у вигляді скупчення рідини в реберно-діафрагмальних або междолевих заворотах, а також потовщення окремих листків плеври доповнюють досить строкату, але типову рентгенологічну картину підгострих і хронічних дисемінованих процесів гематогенного походження. 
Мал. 6. Хронічний гематогенно-дисемінований туберкульоз легень.
При сприятливому зворотному розвитку гематогенних дисемінованих процесів, особливо періоду первинного туберкульозу (ранній генералізації), в подальшому досить часто утворюються поодинокі множинні кальциновані вогнища або різної протяжності поля пневмосклерозу з вкрапленнями щільними очажками.
При прогресуванні підгострих і хронічних дисемінованих форм відзначається зростання і злиття вогнищ з утворенням безсистемно розташованих в легеневих полях великих груп осередків. При виникненні запальних змін навколо них з`являються зливні фокуси або ділянки інфільтративно-пневмонического характеру. Розпад ділянок призводить спочатку до утворення нерідко характерних для цих форм тонкостінних штампованих каверн. Однак подальша еволюція цих хронічних дисемінованих процесів у фазі розпаду, особливо після появи нових вогнищевих заметів, стираючи характерні рентгенологічні ознаки зазначеної форми, починає зближувати її з хронічним фібрознокавернозним туберкульозом.
