Лікарсько-трудова експертиза при туберкульозі - довідник лікаря-фтизіатра
тимчасова непрацездатність. За існуючим положенням робітники і службовці, тимчасово втратили працездатність внаслідок захворювання на туберкульоз, направляються у ЛТЕК для огляду і встановлення інвалідності не пізніше 10 місяців з дня настання непрацездатності. Однак якщо за висновком МСЕК немає підстав вважати спрямованого хворого інвалідом, але він продовжує бути тимчасово непрацездатним, лікарняний лист може бути йому продовжений на загальних підставах.
Вельми важливо, що за робітниками і службовцями, тимчасово втратили працездатність внаслідок захворювання на туберкульоз, зберігається місце роботи або посада терміном до 12 місяців. Збереження місця роботи є найважливішою передумовою для організації тривалого лікування та профілактики інвалідності хворих на туберкульоз.
Ці рішення мають значення і для хворих на туберкульоз колгоспників. Колгоспам рекомендується зберігати за членами колгоспів, тимчасово втратили працездатність внаслідок захворювання на туберкульоз, їх середній місячний заробіток в громадському господарстві за останні 12 місяців на час звільнення їх від роботи, але не більше 10 місяців.
Тривале визнання хворого на туберкульоз тимчасово непрацездатним виправдано тільки в тих випадках, коли захворювання відрізняється сприятливим клінічним і трудовим прогнозом і якщо можна розраховувати, що в результаті тривалого лікування вдасться відновити працездатність хворого (повністю або в обмеженій мірі). Однак при тих формах туберкульозу, які відрізняються несприятливим прогнозом, де немає шансів на відновлення (навіть часткове) працездатності, не слід тримати хворого на лікарняному листі з тимчасової непрацездатності.
Працездатність при різних клінічних формах туберкульозу легенів
Первинні форми. При виявленні свіжої форми первинного туберкульозу (первинний комплекс, бронхоаденіт), якщо є явища інтоксикації або видимого прогресу, хворий визнається тимчасово непрацездатним для тривалого комплексного лікування. Хронічно поточні форми первинного туберкульозу зазвичай супроводжуються тривалою наполегливої інтоксикацією, іноді погано піддаються лікуванню і можуть обмежувати працездатність хворого. Затихлі форми (осередки Гона, обвапнені бронхіальні лімфовузли) абсолютно не порушують працездатності їх носіїв.
Осередкові форми. Працездатність хворих вогнищевим туберкульозом залежить від фази процесу. У фазі інфільтрації вони визнаються тимчасово непрацездатними. Після затихання спалаху хворі набувають повну працездатність і зазвичай повертаються до своєї роботи.
Инфильтративная спалах, що супроводжується розпадом, вимагає більш тривалого комплексного лікування. Спочатку хворі визнаються тимчасово непрацездатними, надалі експертне рішення залежить від ефективності лікування. Вони можуть виявитися повністю працездатними, якщо каверна закривається і процес вступає в фазу розсмоктування і ущільнення. При тривалій нестійкості компенсації або появі стійких функціональних порушень доводиться визнавати їх обмежено працездатними (інвалідами 111 групи).
Інфільтративні форми. Трудовий прогноз у хворих інфільтративними формами туберкульозу легенів залежить від характеру інфільтрату, фази і компенсації процесу і ефективності лікування. При свіжому инфильтративном процесі хворого слід визнавати тимчасово непрацездатним у зв`язку з необхідністю тривалого стаціонарного лікування із застосуванням комплексної терапії. Якщо в результаті успішного лікування процес переходить у фазу розсмоктування або ущільнення або ж є ефективний лікувальний пневмоторакс, то в залежності від умов і характеру роботи хворий стає повністю або обмежено працездатним.
Дисеміновані форми. У гострій або по добудуй фазі дисемінованого туберкульозу хворий визнається тимчасово непрацездатним у зв`язку з необхідністю тривалого лікування в стаціонарній обстановці. Комплексна терапія призводить в більшості випадків рано чи пізно до розсмоктування або ущільнення свіжих вогнищ, зникнення інтоксикації і відновленню працездатності (повного або часткового).
У більш рідкісних випадках захворювання, незважаючи на тривале лікування (10-12 місяців), прогресує, трудовий прогноз стає сумнівним, і ЛТЕК визнає хворого стійко непрацездатним (інвалідом II групи)
Іноді процес переходить в хронічну форму. Клінічний і трудовий прогноз у хворих на хронічний дисемінований туберкульоз залежить від великої кількості факторів: 1) поширеності процесу (тотальні дисемінації відрізняються менш сприятливим прогнозом, ніж обмежені) - 2) калібру вогнищ (великі вогнища мають велику схильність до перифокальнезапалення, розвитку інфільтратів і розпаду по порівняно з дрібними вогнищами) - 3) схильності до загострень і їх частоти-4) наявності цирозу і його розмірів-5) розвитку емфіземи- 6) патофізіологічних симптомів з боку обміну і нервової системи-7) появи позалегеневих метастазів: 8) ефективності лікування- 9) умов праці і побуту.
В періоді загострення хронічного процесу хворі визнаються тимчасово непрацездатними. При частих загостреннях, якщо вони відрізняються великою тривалістю або супроводжуються розпадом і подальшим обсеменением, трудовий прогноз затьмарюється, і хворі визнаються інвалідами 2 групи. Іноді немає різко вираженою спалаху, але спостерігається нестійкість компенсації (стомлюваність, схуднення, дратівливість, безсоння), яка може викликати зниження працездатності: таким хворим протипоказане значне нервово-психічне напруження, інсоляція, робота на холоді, в деяких випадках показаний скорочений робочий день. Ці хворі в залежності від умов праці можуть визнаватися обмежено працездатними.
Серед хворих на дисемінований туберкульоз в фазі розпаду можна, з експертної точки зору, виділити три групи:
- хворі зі свіжими формами (фаза інфільтрації і розпаду), які визнаються тимчасово непрацездатними на тривалі терміни в зв`язку з необхідністю тривалого санаторного лікування-2) хворі з відносно свіжими процесами, які внаслідок різних причин (прогресуючий перебіг, неефективність лікування, позалегеневі локалізації, супутні захворювання ) відрізняються сумнівним чи несприятливим трудовим прогнозом- через 3-4 місяці перебування на бол. аркуші їх слід визнавати стійко нетрудоспособнимі- 3) хворі, у яких осередки розпаду вже мають відому давність (1-1 1/2 року) і процес набуває клінічне схожість з фіброзно-кавернозний туберкульоз. При цьому типі перебігу експертні рішення, як і при фіброзно-кавернозному туберкульозі, можуть бути різними в залежності від поширеності процесу, функціональних порушення і професійних факторів.
Якщо дисемінований процес перейшов у фазу тривалого затихання (фаза ущільнення) і не супроводжується явищами інтоксикації і вираженими функціональними порушеннями, хворих слід визнавати працездатними в рекомендованих професіях і при показаннях умовах праці. Якщо ж такий хворий працює в противопоказанной професії або гігієнічно несприятливих умовах праці, то створюється необхідність значних змін характеру, умов і обсягу його виробничої діяльності, у зв`язку з чим нею іноді слід визнавати обмежено працездатним.
Обмеження працездатності хворих на хронічний дисемінований туберкульоз може бути також обумовлено вторинними захворюваннями (емфізема, пневмосклероз з бронхітами і бронхоектазами, легеневе серце).
Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз. Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень відрізняється надзвичайною різноманітністю симптоматологии, течії і прогнозу. З точки зору медико-соціальної експертизи доцільно виділити кілька найпоширеніших типів цієї форми туберкульозу.
До першого типу слід віднести найбільш важко хворих, у яких велике анатомічне пораженцями поєднується з глибокими функціональними порушеннями, а прогноз несприятливий. Як приклад можуть служити хворі з множинними або гігантськими порожнинами, з тривалою декомпенсацією процесу і явищами важкої інтоксикації, з різко вираженим ступенем дихальної недостатності. Несприятливий прогноз в цих випадках часто обумовлений неможливістю застосування ефективних методів лікування, наприклад, внаслідок наявності лікарської стійкості або протипоказань до хірургічного втручання. Ці хворі абсолютно непрацездатні і зазвичай потребують стороннього догляду (інваліди I або 11 групи).
До другого типу відносяться хворі на хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз, у яких є часті і тривалі загострення або значні функціональні порушення. У цих випадках хворий, не будучи в змозі виконувати систематичну професійну роботу, справляється в періоди, вільні від загострень, з побутової навантаженням. До цього ж типу можна віднести хворих, які потребують і тривалому лікуванні, наприклад, у зв`язку з необхідністю великого хірургічного втручання. Вони не потребують стороннього догляду, але є непрацездатними (інваліди II групи).
До третього типу належать хворі, у яких, незважаючи на деструктивний характер процесу, не відзначається частих або тривалих спалахів, але є нестійкість компенсації або виражена дихальна недостатність (поява задишки навіть при невеликому фізичному навантаженні). Швидка втомлюваність і необхідність частих перерв у роботі позбавляють їх можливості систематично працювати в звичайних умовах виробництва. Їх нерідко вдається долучити тільки до роботи в спеціально створених умовах (на дому або в спеціальному цеху для хворих на туберкульоз). Вони зізнаються інвалідами І групи з відповідною трудової рекомендацією ( «може працювати в спеціально створених умовах»).
Лише в окремих випадках вони можуть бути працевлаштовані на виробництві в особливо сприятливих і полегшених умовах, а працівники інтелектуальної праці при ряді обмежень (наприклад, зі скороченим робочим днем) можуть продовжувати роботу в своїй профессіі- ці хворі обмежено працездатні (інваліди III групи).
До четвертого типу можна віднести хворих з більш доброякісними різновидами фіброзно-кавернозного туберкульозу, з обмеженим поширенням процесу, без різко виражених функціональних порушень, без схильності до загострень, без постійного бацілловиделеніе. Їх, однак, необхідно переводити з професій, непридатних хворим на туберкульоз, і якщо при такому перекладі відзначається зниження обсягу виробничої діяльності, вони визнаються інвалідами III групи. В інших випадках ці хворі успішно справляються з роботою, при наявності сприятливих умов праці вони є повністю працездатними.
П`ятий тип - це хворі з процесами, при яких характерні для легеневої порожнини клінічні явища відсутні, туберкульозні мікобактерії не виявляються, а наявність каверни встановлюється лише рентгенологічно, а іноді лише за допомогою томографічного методу. Ці порожнини знаходяться в процесі загоєння - «сановані каверни». Носії такої порожнини, як правило, практично здорові і працездатні, але в окремих випадках їх доводиться переводити з противопоказанной професії зі зниженням обсягу роботи або кваліфікації і визнавати інвалідами III групи.
Цирротический туберкульоз. При обмежених цирозах, якщо вони не ускладнюються явищами легенево-серцевої недостатності, хворі протягом багатьох років зберігають свою працездатність, що особливо часто спостерігається у осіб інтелектуальної праці. При поширених цирозах хворі страждають від дихальної недостатності, найбільш характерним симптомом є виражена одишка- як правило, вони не в силах справлятися з тими видами праці, при яких необхідні фізичні зусилля. У зв`язку з цим їх зазвичай доводиться переводити на легшу роботу і визнавати інвалідами III групи. У деяких випадках ці хворі внаслідок важких функціональних порушень стають інвалідами II і навіть I групи.
Туберкулом а. При закритій туберкуломи, т. Е. При відносно великому Інкапсульована казеозном легеневому вогнищі, який не має сполучення з бронхом і не супроводжується клінічними симптомами, хворий є, як правило, працездатним. Але якщо спостерігаються явища нестійкої компенсації, а хворий працює під шкідливої професії, то іноді виникає необхідність переведення його на іншу роботу, що може спричинити за собою його визнання інвалідом III групи. Іноді туберкулома супроводжується вираженою інтоксикацією, і хворого визнають тимчасово непрацездатним для проведення курсу лікування-якщо інтоксикація різко виражена і має затяжний характер, то хворий обмежено працездатний.
У тих випадках, коли стався розпад туберкуломи, то при визначенні працездатності слід керуватися тими ж принципами і тієї ж експертної тактикою, як і при фібрознокавернозном туберкульозі.
Плеврити. При появі сухого плевриту, що супроводжується підвищенням температури і болями в грудях, хворий визнається тимчасово непрацездатним на відносно короткий термін - до зникнення гострих явищ. Якщо загострення сухого плевриту часто повторюються, то може виникнути питання про переведення на іншу роботу (ці хворі не повинні працювати в сирих або холодних приміщеннях). Працівників сільського господарства, які страждають рецидивуючим плевритом, слід переводити з роботи в польовій бригаді, де доводиться працювати іноді при різкому вітрі і в сиру погоду. У деяких хворих болі носять тривалий характер і можуть посилюватися при деяких роботах (наприклад, у малярів) - при необхідності переведення на іншу роботу може виникнути необхідність їх перекладу на III групу інвалідності.
Хворий на ексудативний плеврит повинен бути звільнений від всякої роботи до повного розсмоктування ексудату і зникнення інших явищ активності процесу (болі, прискорення РОЕ, підвищення температури). Період тимчасової непрацездатності при ексудативних плевритах туберкульозної етіології зазвичай становить 2-4 місяці, але в окремих випадках значно довше.
Хворого гнійним плевритом туберкульозної етіології до з`ясування результатів лікування слід вважати тимчасово непрацездатним (зазвичай протягом 3-6 місяців). У разі неефективності антибактеріальної терапії виникає питання про хірургічне втручання (торакопластіка, плевректомія). Якщо ж хірургічне лікування чомусь неможливо (наприклад, внаслідок протипоказань), а також якщо є ускладнення (свищі, амілоїдоз внутрішніх органів), хворого слід визнавати стійко непрацездатним (інвалід II групи).
Працездатність після активних методів лікування хворих на туберкульоз легень
Лікувальний пневмоторакс. При правильній методиці лікування штучний пневмоторакс сприяє міцному відновленню працездатності хворого і швидкому поверненню його до активної діяльності.
Безпосередньо після накладення пневмотораксу необхідна перерва в роботі з наступних причин: 1) початковий період лікування (до освіти ефективного газового міхура) протікає в умовах стаціонара- 2) при пневмотораксі створюються нові умови дихання і кровообігу і для адаптації організму до них потрібно термін, протягом якого хворий визнається тимчасово непрацездатним. Тривалість періоду тимчасової непрацездатності залежить від ряду факторів (клінічної форми, ступеня ефективності втручання, появи ускладнень, наприклад пневмоплевритах, проведення коригуючої операції, віку та професії хворого, його побутових умов) і зазвичай становить близько 4 місяців. Але при ускладненому перебігу цей термін доходить до 5-6 місяців. Якщо і після 6 місяців не відбувається відновлення працездатності, то пневмоторакс визнається неефективним, і виникає питання про хірургічне втручання.
При ефективному пневмоторакс хворі, як правило, повертаються до роботи в своїй професії. Але іноді їх колишня робота стає для них непосильним або протівопоказанной- хворого в цих випадках переводять на іншу роботу, і якщо цей переклад пов`язаний зі значним обмеженням обсягу виробничої діяльності, його визнають інвалідом III групи.
Екстраплевральная пневмоторакс. Принципи визначення працездатності хворих, що піддаються операції екстра плеврального пневмотораксу, аналогічні таким при інтраплеврально. Але оскільки накладення екстра плеврального пневмотораксу є хірургічним втручанням, термін тимчасової непрацездатності триваліший і часто становить 4-6 місяців. Надалі питання про працездатності вирішується в залежності від ефективності операції, появи ускладнень, розвитку функціональних порушень і професії хворого.
Екстраплевральная торакопластіка. Після ефективної торакопластікі хворого слід вважати тимчасово непрацездатним протягом 10-12 місяців. Темпи відновлення працездатності залежать від розмірів операції (число резектованих ребер), ступеня деформації грудної клітки п надалі від розвитку функціональних порушення дихання і кровообігу і професія хворого. Особи, які займаються розумовою або легкою фізичною працею, зазвичай повертаються до своєї професії і набувають повну працездатність. Але особи, що займаються фізичною працею, не в силах виконувати роботу, пов`язану зі значним напруженням, і в цих випадках вони іноді визнаються інвалідами III групи (при необхідності переведення на роботу зі зниженням кваліфікації або обсягу трудової діяльності). При неефективності операції, наприклад при поєднанні залишкових явищ інтоксикації і дихальної недостатності II ступеня, хворі зазвичай визнаються інвалідами I групи.
Згідно з інструкцією по визначенню груп інвалідності, хворі, у яких повністю видалено 5 ребер, при наявності явищ дихальної недостатності визнаються інвалідами III групи без зазначення строку переогляду.
Резекції легенів. Хворого, який переніс операцію резекції цілого легкого, частки або сегмента, слід спочатку визнавати тимчасово непрацездатним протягом 4-6 місяців-протягом цього терміну з`ясовується клінічний і трудовий прогноз оперованого. Надалі, при встановленні працездатності, слід враховувати розмір операції, вік хворого, його професію і клінічну форму процесу, з приводу якої він зазнав операції.
Так, наприклад, якщо хворому в молодому віці була проведена сегментарная резекція з приводу туберкуломи і операція пройшла гладко, то після періоду тимчасової непрацездатності (4-6-8 місяців) оперовані зазвичай повертаються до своєї колишньої професії, якщо вона не відноситься до числа протівопоказанних- в таких випадках немає підстав до переведення хворих на інвалідність.
У зв`язку з протипоказаними умовами праці перенесли сегментарну резекцію після закінчення періоду тимчасової непрацездатності визнаються інвалідами III групи, а при наявності затяжних післяопераційних ускладнень (наприклад, бронхопульмональних свищів, емпієми), що перешкоджають роботі в звичайних виробничих умовах, - інвалідами II групи-багато з останніх через рік набувають повну працездатність.
Після ефективної лобектомія хворі спочатку визнаються тимчасово нетрудоспособнимі- після закінчення післяопераційного періоду часто доводиться визначати їм інвалідність III групи, рекомендуючи скорочений робочий день. У зв`язку з повільним розвитком компенсаторних механізмів або з післяопераційними ускладненнями їм іноді доводиться встановлювати II групу інвалідності. При черговому повторному (через рік) вони вже зазвичай є працездатними, якщо немає виражених явищ дихальної недостатності або протипоказаних умов праці.
Хворі, які перенесли видалення цілої частки або двосторонню резекцію, є непрацездатними, а іноді потребують стороннього догляду, т. Е. Визнаються інвалідами II або I групи. Надалі питання про можливість повернення до праці вирішується в залежності від професії та ступеня дихальної недостатності. Через кілька років після пульмонектомії багато хворих приступають до роботи, але в зв`язку з функціональними порушеннями вони зазвичай потребують значних обмеженнях і визнаються інвалідами III групи. Особам, які перенесли видалення цілого легкого.
III група встановлюється відповідно до інструкції по визначенню груп інвалідності, без зазначення строку переогляду.
ІНВАЛІДНІСТЬ ВНАСЛІДОК ПРОФЕСІЙНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
Встановлення зв`язку захворювання з професійними факторами має практичне значення при визначенні як тимчасової, так і стійкої непрацездатності, так як при цьому потерпілий отримує більш високу або оплату лікарняного листа, або пенсію.
При туберкульозі захворювання вважається професійним в наступних випадках: I) при поєднанні пилового захворювання легенів з легеневим туберкульозом (коніотуберкулез, сілікотуберкулез);
- у медичного персоналу протитуберкульозних закладів, систематично стикається з заразними больнимі- 3) у ветеринарного персоналу, систематично стикається з заразними, ураженими туберкульозом тваринами.
При комбінації антракоза або силікозу з активним туберкульозом легень хворого, як правило, визнають інвалідом III групи і переводять на іншу, не протипоказану роботу, що зазвичай тягне за собою зниження кваліфікації і заробітку. Хворому силико-туберкульозом протипоказані роботи, пов`язані з впливом пилу, промислових отрут, несприятливими метеорологічними умовами, значним фізичним або нервово-психічним напруженням.
Для визнання туберкульозу у медичного працівника професійним захворюванням необхідні дві основні передумови: 1) систематичний характер контакту з хворими на відкриту форму туберкульозу (наприклад, при роботі в протитуберкульозних установах) - 2) відсутність захворювання на туберкульоз у медичного працівника до його надходження на роботу до протитуберкульозного закладу.
Інвалідність внаслідок трудового каліцтва. Початок захворювання або загострення процесу при туберкульозі легенів може бути пов`язано з виробничою травмою, наприклад з забоєм грудної клітини або іншим нещасним випадком на виробництві, якщо туберкульозний процес виявляється незабаром після травми. Хворий, визнаний інвалідом у зв`язку з трудовим каліцтвом, отримує підвищену пенсію.
Працездатність при різних проявах позалегеневого туберкульозу
ТУБЕРКУЛЬОЗ ВСЕРЕДИНІ ЧЕРЕВНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ (Мезаденит). Під час початкового гострого періоду мезаденита і при подальших загостреннях, що супроводжуються вираженими явищами інтоксикації, хворий визнається тимчасово непрацездатним для проведення курсу специфічного лікування. Після розсмоктування запальної інфільтрації і повного затихання процесу в очеревині, зворотного розвитку змін в лімфатичних вузлах самопочуття хворого поліпшується, явища інтоксикації зменшуються або зникають, болі проходять, працездатність хворого поступово відновлюється. Однак і в цей час йому протипоказані роботи, пов`язані зі значним фізичним напругою або тривалим стоянням, не рекомендуються також роботи в несприятливих метеорологічних умовах (вогкість, холод, гарячий цех). Так як у цих хворих часто спостерігаються вторинні явища з боку шлунково-кишкового каналу, бажані такі умови праці, при яких можливо організувати регулярне харчування.
Якщо в професії хворого немає протипоказаних факторів, якщо він, наприклад, працює в одній з професій розумової або легкого фізичного праці, він в цей час може бути цілком працездатним. Але якщо хворого припадає перевести з противопоказанной професії на іншу роботу і при цьому має місце зниження кваліфікації або обсягу виробничої діяльності, його визнають інвалідом III групи.
У деяких хворих, при відсутності явищ гострої спалаху, спостерігаються симптоми хронічної різко вираженій інтоксикації (субфебрильна температура, схуднення, швидка стомлюваність, слабкість). Ці хворі можуть виконувати роботу невеликого обсягу без значного нервово-психічного або фізичного напруження, бажано зі скороченим робочим днем, в більшості випадків їх доводиться визнавати обмежено працездатними.
Значно рідше зустрічаються випадки, коли захворювання виявляється вельми наполегливим і не піддається тривалому комплексному лікуванню, внаслідок чого хворі можуть стати стійко непрацездатними (інвалідами 2 групи).
КІСТКОВО-СУГЛОБОВОЇ ТУБЕРКУЛЬОЗ.
Визначення працездатності хворих на кістково-суглобовий туберкульоз залежить від фази цього захворювання. Розрізняють три фази - преартрітіческой, артритичним і постартрітіческой. Протягом преартрітіческой і артритической фаз хворий непрацездатний умовах виробництва, а іноді потребує стороннього догляду і визнається інвалідом 2 або I групи. Працездатність хворого в постартрітіческой фазі залежить від локалізації процесу, наявності залишкових явищ (болів, зниження тонусу м`язів, обмеження рухів, деформації), функціональних порушень і ступеня їх компенсації, загального стану. Болі, що спостерігаються в активній стадії захворювання, часто супроводжуються м`язовими контрактурами, в цих випадках кожен професійний працю протипоказаний.
Інакше повинні розцінюватися болю, що виникають після затихання процесу внаслідок надмірного навантаження на суглоб, якщо в ньому сталося руйнування суглобових поверхонь або відзначається їх неправильне співвідношення. Навіть після тривалого терміну після зникнення активності процесу можуть з`являтися болі внаслідок розвитку вторинних деформуючих артрозів, наприклад в результаті компенсаторного викривлення хребта. Пізні болі в попереку іноді з`являються при ураженні грудного відділу хребта або при неправильних положеннях або укорочений нижніх кінцівок. Подібні болю не завжди є протипоказанням до виробничого труду- вирішальну роль може зіграти раціональне працевлаштування, особливо відповідне положення тіла під час роботи.
Виникаючі в активному періоді захворювання натічні абсцеси є безумовним протипоказанням до виробничого труду- в ході лікування абсцесу може статися його звапніння, а наявність петрифіковане казеозних мас загрожує можливістю нових загострень і вимагає обережного підходу при визначенні працездатності. Серйозним ускладнює моментом можуть бути свищі, які у всіх випадках вимагають енергійного лікування-їх розвиток може перешкоджати роботі, а іноді вимагає стороннього догляду. Оперативне видалення натечником будь-якої локалізації може підвищити працездатність цих хворих.
Істотним симптомом є деформація, яка представляє собою наслідок несвоєчасного або неправильного лікування. Вона частіше розвивається у осіб, які захворіли в дитячому віці, внаслідок порушення росту кісткової тканини. Іноді при цьому спостерігаються вторинні зміни в сусідніх органах. При туберкульозі грудного відділу хребта іноді утворюється великий кіфоз, який викликає розвиток компенсаторних лордозів, внаслідок чого утворюється деформація грудної клітки і зміщення внутрішніх органів. Значні деформації зазвичай супроводжуються функціональними порушеннями і зниженням працездатності.
Для винесення трудових рекомендацій МСЕК цим хворим особливо важливе значення має положення тіла-протипоказаннями є тривале перебування у вимушеній позі, а також піднімання і перенесення ваги. Заслуговує на увагу встановлення причини інвалідності у цих хворих. Нерідко вони пов`язують виникнення свого захворювання з будь-якої травмою, в тому числі і з виробничої, і претендують іноді на визнання захворювання наслідком трудового каліцтва. Насправді ж травма зазвичай грає роль лише провокує моменту. Але якщо виробнича травма дійсно вплинула на активізацію латентного кісткового вогнища і привела до зниження або втрати працездатності, то слід визнати зв`язок захворювання з виробничою травмою.
Іноді хворі кістково-суглобовий туберкульоз, початок якого відноситься до дитячого віку, визнаються інвалідами після досягнення повноліття. У цих випадках причиною інвалідності визначається захворювання з дитинства.
Туберкульозний спондиліт. Перше місце серед інших локалізацій кістково-суглобового туберкульозу як по частоті, так і по тяжкості перебігу та впливу на працездатність займає спондиліт. В активній фазі ці хворі абсолютно непрацездатні і зазвичай потребують стороннього догляду і надзоре- вони визнаються тому інвалідами I групи навіть при їх знаходженні в лікувальному закладі.
Працездатність хворих туберкульозним спондиліт залежить від локалізації ураження. Захворювання перших двох шийних хребців дає іноді важку клінічну картину з парезом верхніх і нижніх кінцівок. При затихання такого процесу, який супроводжувався значною деструкцією, спостерігається вкорочення шийного відділу хребта зі зміщенням голови наперед, порушенням рухів (згинання і обертання голови), що веде до значного зниження працездатності. Ураження нижніх хребців шийного відділу більш рідко викликає деформацію, але при великому процесі або освіті свищів воно часто призводить до вкорочення шиї і розвитку кіфозу зі зміщенням голови вперед. У стадії затихання обмеження функції хребта буває незначним і мало порушує працездатність хворого, який може працювати як в положенні стоячи, так і в положенні сидячи, при відсутності струсу тіла і необхідності частого обертання голови.
Захворювання грудного відділу хребта часто ускладнюється пахіменінгіта, що іноді призводить до стійкого спастичного паралічу кінцівок і значного порушення працездатності. В подальшому може розвинутися деформація, розмір якої залежить від кількості уражених хребців і ступеня їх деструкції. Різко виражена деформація хребта супроводжується порушенням функції органів грудної клітини, розвитком шийного і поперекового лордозу і напругою довгих м`язів спини. Хворі скаржаться на стомлюваність і болі в поясніце- в положенні сидячи напруга м`язів зменшується і хворі можуть працювати, але при тривалому сидінні тиск обмежених лордозом органів черевної порожнини на діафрагму викликає задишку. Їм рекомендуються професії, які не потребують значних м`язових зусиль, робота в сидячому положенні з можливістю зміни робочої пози.
При ураженнях нижнегрудного і грудо-поперекового відділів хребта (особливо при наявності значної деформації) робота в які тривалий час вимушеної позі протівопоказана- положення тіла повинно змінюватися в процесі роботи. При локалізації процесу в поперековому відділі люди воліють працювати стоячи, але часто не в змозі виконувати значне фізичне навантаження.
Туберкульозний коксит. У преартрітіческой фазі хворого слід визнати тимчасово непрацездатним. Своєчасне лікування (антибактеріальні препарати, постільний режим, етапні гіпсові пов`язки) часто призводить до затихання процесу і відновлення працездатності, і зазвичай хворого немає необхідності переводити на інвалідность- це особливо часто спостерігається при оперативному втручанні, яке скорочує терміни лікування. Але іноді протягом процесу затягується, хворий потребує спокою і стороннього догляду більш тривалий час, у зв`язку з чим його визнають інвалідом I або 2 групи.
При переході кокситу в артритичним фазу з`являються болі, інфільтрація ураженого суглоба, кульгавість, нерідко також загальна інтоксикація. Залежно від характеру процесу і застосовуваного лікування ця фаза триває 6-18 місяців. Після затихання зазвичай залишаються внутрісуглобні зміни з порушенням функції суглоба і болями, які постійно або періодично позбавляють хворих можливості вільно користуватися кінцівкою. У артритической фазі хворі, як правило, непрацездатні і нерідко потребують догляду.
Працездатність хворих коксітом в постартрітіческой фазі залежить від наявних анатомічних змін і функціональних порушень. Іноді в тазостегновому суглобі розвиваються явища остартроза або інші ознаки різко вираженою його деформації, які викликають необхідність хірургічного втручання (резекція суглоба або внесуставной артродез) _. При цьому утворюється анкілоз, який іноді ускладнює пересування хворого і може викликати стійке обмеження працездатності. При наявності різко вираженої контрактури або анкілозу кульшового суглоба хворі визнаються незалежно від виконуваної роботи інвалідами III групи.
Туберкульозний гоніт. При женіть спочатку відзначаються різко виражені болі і непостійна кульгавість. Хворому призначається антибактеріальна терапія, а з метою розвантаження ураженої кінцівки він визнається тимчасово непрацездатним.
Для артріческой фази характерні болі і припухлість суглоба, що утрудняють пересування хворого, зазвичай спостерігається загальна інтоксикація, - все це разом узяте дає підставу для визнання хворого інвалідом I або II групи.
В результаті лікування симптоми гострого запалення суглоба поступово зникають і з`являються клініко-рентгенологічні ознаки репарації кісткової тканини і затихання процесу, в зв`язку з цим доводиться вирішувати питання про відновлення працездатності хворого При цьому слід враховувати наявність залишкових явищ і вторинних порушень функції (деформація, вкорочення кінцівки, атрофія м`язів і т. д.), які можуть призвести до стійкого обмеження працездатності. Якщо хворий приступає до роботи після тривалої перерви, слід створити йому полегшені умови роботи (наприклад, поблизу місця проживання або на дому) і в подальшому після стійкого розвитку компенсаторних механізмів перейти до праці в звичайних умовах виробництва.
Якщо в результаті резекції ураженого туберкульозом колійного суглоба утворюється значна вкорочення (наприклад, понад 7 см), яке не вдається повністю коригувати за допомогою ортопедичного взуття, хворий визнається на підставі анатомічного дефекту інвалідом III групи.
Туберкульоз верхніх кінцівок. При туберкульозі плечового, ліктьового або лучезапястного суглоба в активній фазі хворі, як правило, непрацездатні. Але в окремих випадках при особливо сприятливому перебігу, відсутності інтоксикації, доброму загальному стані хворий пристосовується до роботи однією рукою, і ЛТЕК визнає його обмежено працездатним (інвалідом III групи). Після затихання процесу питання про працездатності вирішується на підставі наявності та характеру функціональних порушень, м`язової сили кінцівки, її положення (функціонально вигідного або порочного). Але навіть при хорошому збереженні рухливості суглоба важка фізична робота, особливо підйом і перенесення важких предметів, протипоказана.
ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ МЕНІНГІТ. Хворі на туберкульозний менінгіт повинні, як правило, визнаватися тимчасово непрацездатними протягом усього періоду перебування в стаціонарі. Протягом першого року після виписки зі стаціонару хворі в більшості випадків визнаються інвалідами II групи в зв`язку з необхідністю дотримання суворого режиму і неясністю клінічного прогнозу. При особливо важкому або хронічному перебігу менінгіту з різко вираженими порушеннями нервової системи або при прогресуючому процесі в легенях або інших органах хворим визначається 1 група інвалідності. У наступні роки основними критеріями при визначенні працездатності є характер і ступінь вираженості функціональних порушень і особливості професії хворого. У найближчі роки після перенесеного менінгіту хворим протипоказані роботи, що вимагають великого фізичного напруження і підвищеної витривалості, їх слід направляти на роботи меншої інтенсивності, в сприятливих метеорологічних умовах. У зв`язку з підвищеною стомлюваністю наявність у багатьох з цих хворих судинно-вегетативних і вестибулярних порушень їм протипоказані роботи на конвеєрі, водійські професії, штампувальні роботи-при включенні в трудову діяльність хворим, які перенесли туберкульозний менінгіт, рекомендується робота зі скороченим робочим днем (інвалідність 2 групи )
ТУБЕРКУЛЬОЗ сечостатевої системи.
Туберкульоз нирок. При виявленні активного туберкульозу однієї або обох нирок хворі повинні протягом певного часу (4-6-8 місяців) визнаватися тимчасово непрацездатними. Протягом цього терміну проводиться активна комплексна (в першу чергу антибактеріальна) терапія, з`ясовуються результати лікування, встановлюється клінічний і трудовий прогноз. Зазвичай вказаний термін достатній для досягнення лікувального ефекту, і хворі повертаються до свого професійного праці, не стаючи інвалідами, якщо навіть вони потребують лікарського нагляду і амбулаторному лікуванні.
При клінічно затихлому або лікування туберкульозу в нирок для визначення працездатності особливе значення має оцінка ступеня. залишилися функціональних порушень (наявність ниркової недостатності). З експертної точки зору рекомендується розрізняти три ступеня ниркової недостатності. Перша ступінь недостатності визначається порушенням проникності клубочкової мембрани (поява в сечі білка, еритроцитів або циліндрів) - здатність нирки до розведення і концентрації сечі істотно не порушена, залишковий азот крові відповідає норме- іноді спостерігається невелике підвищення артеріального тиску. Друга ступінь ниркової недостатності характеризується поряд зі зміною проникності клубочкової мембрани зниженням здатності нирок до розведення та концентрація сечі-максимальна питома вага зазвичай нижче 1020- артеріальний тиск нерідко повишено- часто визначається набряклість соска зорового нерва, звуження і звивистість артерій сітківки- іноді спостерігаються стійкі, не різко виражені набряки. При третього ступеня недостатності нирка майже повністю втрачає здатність до концентрації і розведення сечі, при пробі на сухоядение максимальна питома вага сечі не перевищує 1013- є підвищення залишкового азоту в крові-артеріальний тиск значно підвищений, визначаються зміни очного дна за типом ангіоспастичний ретиніт.
При затихлому або клінічноголікування туберкульозі нирок, навіть за відсутності функціональних порушень або при наявності ниркової недостатності першого ступеня, слід вважати противопоказанной роботу зі значним фізичним напругою, в несприятливих метеорологічних умовах або при впливі токсичних речовин. Навіть при сприятливому результаті лікування цих хворих їм рекомендується перехід на іншу роботу з професії ливарника, газозварника, шахтаря, вантажника і т. П. Якщо такий переклад на іншу роботу призводить до зниження кваліфікації або обсягу виробничої діяльності, ці хворі визнаються інвалідами 3 групи.
Хворим з нирковою недостатністю другого ступеня, крім зазначених несприятливих умов праці, протипоказаний також праця навіть з помірним фізичним напруженням, що зазвичай призводить до непрацездатності (інвалідності 2 групи). При нирковій недостатності третього ступеня хворі непрацездатні, а іноді потребують постійного стороннього уходе- їх визнають інвалідами 2, а іноді і I групи.
Якщо, незважаючи на активну (антибактеріальний) лікування в періоді тимчасової непрацездатності, воно недостатньо ефективно, то при туберкульозі однієї нирки виникають показання до оперативного втручання (резекції або видалення нирки). При визначенні II групи інвалідності хворим, яким призначено хірургічне лікування, доцільно встановлювати динамічне спостереження ЛТЕК через 6 місяців з метою оцінки ефективності лікування і можливого перегляду в залежності від результатів операції питання про працездатності.
До виробництва операції або в разі відмови хворого від неї працездатність його визначається активністю процесу і прогресуванням деструктивних змін в нирці. При стаціонарному лікуванні процесу хворі, не перериваючи лікування в амбулаторних умовах, продовжують працювати протягом багатьох років, частіше в значно полегшених умовах. Працездатність зберігається повністю головним чином в осіб інтелектуальної праці, оскільки у них відсутні зазначені вище протівопоказанія- особи фізичної праці зазвичай потребують суттєвих обмеженнях, що часто призводить до визнання їх інвалідами III групи.
При далеко зайшов або прогресуючому туберкульозі нирки, особливо в разі недостатньої ефективності антибактеріальної терапії або непереносимості антибактеріальних препаратів, хворі, як правило, непрацездатні (інваліди II групи).
При ураженні обох нирок, якщо антибактеріальне лікування виявилося недостатньо ефективним, визначення працездатності проводиться з урахуванням активності процесу, його прогресування, наявності та розміру деструкціі- особливо важливі характер функціональних порушень і ступінь ниркової недостатності. Але навіть при схильності до стаціонарного лікування хворі двостороннім туберкульозом нирок потребують значних ограніченіях- їм доступна робота лише з незначним фізичним напруженням, в сприятливих метеорологічних умовах, поза контактом з токсичними речовинами, а при наявності вираженої ниркової недостатності навіть особам інтелектуальної праці рекомендується робота зі скороченим робочим днем.
Визначення працездатності хворих, які перенесли хірургічне втручання з приводу туберкульозу однієї або обох нирок, проводиться з урахуванням характеру проведеної операції, стану решти оперированной нирки і інший нирки, а також сечового міхура. Після нефректомії оперовані повинні розглядатися як хворі з умовно активним туберкульозним процесом протягом 3 років клінічногоблагополуччя після операції, так як не можна виключити наявності невиявлених активних туберкульозних змін в залишилася єдиній нирці. Після часткової резекції нирки або кавернотоміі термін умовної активності подовжується до 5 років клінічногоблагополуччя після операції (відсутність скарг, нормалізація сечі і ниркової функції, негативні дані посіву сечі на мікобактерії туберкульозу). Зазначені терміни умовної активності процесу після операції повинні враховуватися експертами з метою виключення з праці згаданих вище протипоказаних виробничих факторів. У тих випадках, коли ці обмеження призводять до зниження кваліфікації або обсягу виробничої діяльності, такі особи повинні визнаватися обмежено працездатними на час перенавчання або надалі до раціонального працевлаштування.
Більшість осіб з однією ниркою, яким багато років тому була проведена нефректомія, є практично здоровими, у них є лише вікарний гіпертрофія єдиної нирки. Працездатність їх визначається в залежності від її функціонального стану і вимог професії.
Експертиза працездатності хворих, які перенесли часткову резекцію нирки або кавернотоміі, проводиться за тими ж принципами, як і у хворих після видалення нирки.
Захворювання єдиної нирки у осіб, які перенесли нефректомію, супроводжується, як правило, розвитком ниркової недостатності-при визначенні їх працездатності слід враховувати характер ураження єдиної нирки і ступінь ниркової недостатності. Хворим із захворюванням єдиної нирки показана робота лише з незначним фізичним напруженням, при відсутності інших протипоказаних умов праці, що зазвичай призводить до їх визнання інвалідами III групи. Але при наявності прогресування процесу або вираженій нирковій недостатності всяка праця у виробничих умовах їм протипоказаний, вони визнаються інвалідами II, а іноді і I групи.
Туберкульоз сечового міхура. В експертній практиці найбільш часто зустрічаються три форми туберкульозу сечового міхура-1) туберкульоз сечового міхура, який супроводжує активний туберкульоз нирок-2) залишкові явища туберкульозу сечового міхура після нефректомії, часткової резекції нирок або кавернотоміі- 3) мікроцисти, який розвинувся в результаті перенесеного туберкульозу сечового міхура (ємність сечового міхура менше 100 мл).
При туберкульозі сечового міхура, що поєднується з активним туберкульозом нирок, вирішальним для експертного рішення є характер перебігу туберкульозу нирок-критерії визначення працездатності в цих випадках збігаються з принципами визначення працездатності при активному туберкульозі нирок. При мікроцисти, що не супроводжується ураженням нирок, і при функціональної повноцінності останніх основною перешкодою до виконання професійної праці може з`явитися необхідність відлучатися від роботи у зв`язку з прискореним сечовипусканням. Ці хворі не можуть виконувати роботу кондуктора, касира, телефоністки і т. Д. Мікроцістіс з наявністю міхурово-сечовідного рефлюксу і вторинним гідронефрозом зазвичай супроводжується нирковою недостатністю і відрізняється несприятливим клінічним і трудовим прогнозом. У більшості випадків цим хворим всяка праця у виробничих умовах протипоказаний (інвалідність II групи).
Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хворі на туберкульоз яєчок і їх придатків є під час гострої фази захворювання тимчасово непрацездатними. Надалі вони в більшості випадків приступають до роботи, продовжуючи лікування в амбулаторних умовах. Їм протипоказані роботи, пов`язані зі значним фізичним напругою, тривалої ходьбою, несприятливими метеорологічними умовами. При наявності відкритих свищів вони вважаються бацілловиделітеля і за епідеміологічними протипоказань повинні переводитися з робіт, передбачених інструкцією Міністерства охорони здоров`я СРСР від 1941 г. Якщо перехід на іншу роботу призводить до зниження обсягу виробничої діяльності, хворі визнаються інвалідами 3 групи. В окремих випадках туберкульоз чоловічих статевих органів поєднується з важкими формами туберкульозу всієї сечостатевої системи-такі хворі є непрацездатними і нерідко потребують постійного стороннього догляду (інваліди 2 або 1 групи).
