Діагностика кістково-суглобового туберкульозу - довідник лікаря-фтизіатра

Основою для постановки діагнозу є клінічні, рентгенологічні та лабораторні дослідження. За сукупністю всіх даних уточнюється етіологічна діагностика.
а) Клінічні методи дослідження. Уточнюють анамнез захворювання. З`ясовують інфікованість хворого, контакт з туберкульозним больним- стан інтраторакальних органів-умови життя, в яких знаходиться хворий в побуті, на роботі, в школі. Визначають давність захворювання і перше його Прояв, періодичність симптомів, їх поступовість або острота- з`ясовують характер проведеного лікування і його результати (антибіотики). Уточнюють скарги хворого, які привели його до лікаря у дорослих хворих - ознаки захворювання в дитинстві.
Огляд хворого починають з моменту, коли він входить в кабінет лікаря. Хворий оголюється. Дитину необхідно роздягнути догола. Оглядають стан шкірних покривів, лімфатичних вузлів, мускулатури спини і кінцівок, наявність рубців, туберкуліди. Враховують поставу, положення хворого, природне або вимушене, викривлення, порочні положення, набряклість тканин.
функцію ураженого органу в порівнянні зі здоровою стороною, рухливість хребта, зміна ходи, кульгавість.
Обмацуванням одночасно на симетричних місцях здорової і хворої кінцівки уточнюють область місцевого ураження. Над поверхнево розташованими суглобами визначають місцеву температуру шкіри, потовщення шкіри в області суглобу, набряклість тканин, потовщення подкожножировой шару (симптом Александрова), тонус м`язів, їх напругу, обсяг суглоба, взаємовідношення кісток, щільність суглобової сумки, її вміст, стан шкірних покривів над пухлиною , хворобливість тканин.
Виміром сантиметровою стрічкою визначають довжину кінцівки і різницю в товщині її окремих частин, кутоміром - ступінь рухливості в суглобі і його положення. Для правильності вироблених вимірювань слід порівнювати хвору і здорову боку в строго симетричному положенні, користуючись симетричними точками. Істинну довжину кінцівки вимірюють від вершини великого вертіла до кінця кісточок (анатомічна довжина) - відносне вкорочення (т. Е. Справжнє вкорочення плюс величина зсуву стегна догори) від передневерхней клубової ості до нижнього кінця внутрішньої кісточки. Позірна функціональну зміну нижньої кінцівки, її довжини, обумовлене тією чи іншою контрактурой, вимірюють при паралельно розташованих ногах (положення ніг, необхідне для ходьби) від пупка до внутрішньої кісточки кожної ноги.
Обсяг рухів встановлюють як при активних, так і при пасивних рухах. Перевіряють всі види рухливості в даному суглобі. Починати руху обов`язково зі здорового суглоба, виробляючи їх без найменшого насильства. При цьому може виявитися ранній симптом обмеження рухливості - симптом м`язової пильності Ланнелонга: замість нормального плавного переходу кінцівки з одного положення в інше відбуваються переривчасті ступенькообразние руху.
Рухливість хребта визначають шляхом повільного згинання хворого вперед з витягнутими руками до зіткнення пальців з поверхнею підлоги, потім такого ж повільного розгинання і відхилення тулуба назад. Рука лікаря перевіряє рівномірність рухливості кожного остистоговідростка. У виражених випадках спондилита хворий відмовляється згинатися і лише присідає, спираючись руками об коліно при нерухомо випрямленном хребті. Менш виражене обмеження рухливості легше виявити, уклавши дитину вниз животом з витягнутими з боків руками. Лікар, однією рукою піднімаючи і опускаючи ноги хворого, зігнуті в колінному суглобі, іншою рукою в цей час перевіряє рівномірність руху кожного остистоговідростка. У хворого спондилітом досліджують колінні рефлекси, клонуси надколінка і стоп, патологічні рефлекси, а також при ураженні шийного і верхнегрудного відділу хребта рухливість і м`язову силу рук.
б) Рентгенодіагностика при кістково-суглобовому туберкулезе- основний метод після клінічного. Відставання рентгенологічної картини від клініки характерно для кісткового туберкульозу, особливо у дорослих. Рентгенограми ураженого відділу виробляють в двох взаємно перпендикулярних проекціях: прямій та боковій. Парні суглоби знімають на одній плівці при одних і тих же технічних умовах. На рентгенограмі повинні бути ясно помітні кісткові трабекули і контури тіней м`яких тканин. Центральний промінь рентгенівської трубки повинен проходити через центр передбачуваного поразки. Для спостереження за динамікою процесу рентгенограми повинні повторюватися: при початкових і малих формах через 2-3 місяці, при виражених формах - кожні 4 місяці.
При читанні рентгенограми слід дотримуватися сувору послідовність: визначити остеопороз кістки на ураженій стороні в порівнянні зі здоровою, досліджувати контури кістки, товщину кортикального шару, зміни окістя, визначити суглобову або міжхребцеву щілину, її розширення або звуження, співвідношення суглобових поверхонь (або тіл хребців), їх форму і обриси, вогнищеві зміни в кістки, їх локалізацію, форму, краю, їх вміст (казеоз, секвестри), вивчити тінь сумки, обриси м`язів, міжм`язової прошарків, додаткові тіні (абсцеси, гомогенність їх тіней або зернистість і ін.). Кожній формі костнотуберкулезного процесу відповідають характерні рентгенологічні риси.
У початковій формі відзначається слабо виражений остеопороз. Найбільш рання стадія первинного оститу проявляється спутаним малюнком кісткових трабекул або вогнищем місцевого остеопорозу без чіткого відмежування, пізніше - відмежованим кістковим вогнища, розширеної тінню сумки і розширенням межмишечних прошарків (рис. 36).
При малій формі остеопороз більш чітко помітний. У дітей відзначається збільшення ядра окостеніння епіфіза внаслідок його більш швидкого зростання під впливом перифокального роздратування- розширення тіні сумки і міжм`язової прошарків.
При цілості кортикального шару початкові зміни в кістці звичайним рентгенографуванням виявити не вдається. Їх можна лише припустити по більш різкого місцевим остеопорозу- пізніше виявляється закручений малюнок мережі кісткових трабекул, ще пізніше - кісткова каверна.
При вираженій формі в активній стадії є ясний остеопороз, який при прогресуванні процесу може дійти до крайнього ступеню, коли кісткові трабекули стають невиразні, а кортикальний шар представляється у вигляді тонкої облямівки. Подібна кістка від незначного м`язового напруги може привести до патологічного перелому. Характерним для кісткового туберкульозу є поширений остеопороз на всьому протязі кістки. У хребті виявити невелику ступінь остеопорозу важко внаслідок його непарності- крім того, він прикритий поруч органів різного кровонаповнення і різної воздухоностності. Тому найбільш раннім ознакою стає звуження міжхребцевої щілини, що виражає порушення цілості міжхребцевого хряща і поразки тіла хребця. Звуження міжхребцевої щілини на прямій рентгенограмі може виявитися проекціонним- справжнє звуження видно як на прямому, так і на бічному знімках (рис. 37).
Прогресування процесу позначається смазанностью контурів суглобових поверхонь, в подальшому порушенням їх цілості. У стадії втрати активності подальшого кісткового руйнування не наблюдается- виявляється більш щільна мережа кісткових трабекул і контурів кісткового вогнища. У стадії затих процесу різко зменшується остеопороз- контури кісток чітко позначені. М`які тканини спокійні. Щільність кісткової структури повністю повертається до норми лише в початкових і малих формах, після декількох років нормального функціонування кінцівки. У вираженій формі, з руйнуванням суглобових кінців кісток кістку в порівнянні зі здоровою стороною залишається остеопорірованной.
Рентгенологічна картина туберкульозного абсцесу в залежності від його свіжості і локалізації різна, особливо при ураженні хребта. Свіжий абсцес гомогенен і різниться лише за непрямим ознакою - по контурах прилеглих до нього м`яких тканин або за відхиленням від нормального розташування м`язів, трахеї (рис. 38), зв`язкового апарату. Подібні абсцеси можуть повністю розсмоктатися. Тінь старішого абсцесу ущільнюється, набуває строкатий крапчастий малюнок, який вказує на наявність в ньому ще активних елементів туберкульозних грануляцій (рис. 39). Поступово тінь абсцесу переходить в рівномірно крапчасту тінь завдяки його повного звапнінню. Подібні абсцеси рідко розсмоктуються.
Пошарова рентгенотомографія служить додатковим методом дослідження. Вона дає можливість виявити початкові зміни, розташовані в глибині кісткової тканини, невидимі на звичайних рентгенограмах. З огляду на незначних розмірів вогнища в ранній стадії його розвитку кроки вперше виробленої томограми повинні відстояти не більше ніж на 0,5 см-дослідження має бути здійснене по всій глибині кістки. Наступні томограми для динамічного спостереження можуть починатися в шарі кістки, відповідному максимальному її поразки (рис. 40).
Оглядові рентгенограми всього скелета у дітей з активним кістковим процесом виявляють наявність множинних, так званих німих, вогнищ в кістках. З стадії втрати активності нові вогнища не виявляються.
в) Лабораторні методи дослідження. Всі клінічні та біохімічні дослідження ті ж, що і у хворих з іншими локалізаціями туберкульозу. Особливе значення для хворих на кістковий туберкульоз мають біологічні проби. Позитивні проби говорять про інфікованість хворого, але ще не про туберкульозної етіології його захворювання.
У діагностиці неясних випадків велике значення мають негативні туберкулінові проби, якщо вони не збігаються у дітей з рядом інтеркурентних захворювань (кір, коклюш, пневмонія), або у різко ослаблених дітей. При негативній реакції Пірке повторюють більш чутливу внутрикожную реакцію Манту IV. Якщо ці проби не внесли ясності, застосовують підшкірну реакцію Коха з туберкуліном 2-го розведення, з попередніми вимірюванням температури тіла кожні три години до і після проведення проби, як і загального аналізу крові, повтореного через 24 і 48 годин після проби.
Зміни загального і місцевого процесу і лабораторних даних до і після проби зіставляють.
Бактеріоскопічне дослідження суглобового випоту і гною з туберкульозного абсцесу дуже рідко виявляє туберкульозні мікобактерії, частіше при посіві на спеціальних поживних середовищах. Найбільш вірогідною діагностичною методикою є щеплення гною або випоту з суглобової порожнини морським свинкам. Метод біопсії цінний лише при знаходженні в ньому типового туберкульозного горбика, що не завжди вдається при обмеженому ураженні м`яких тканин.
Цітодіагностіка регіонарних лімфатичних вузлів позитивна, якщо в них виявляються лімфоїдні і епітеліоїдних горбки, скупчення казеозних мас і виражена гіперплазія лімфоїдної тканини.
Цитограма суглобового випоту при туберкульозі має лімфоцитарний тип, а при неспецифічної інфекції - нейтрофільний.
При цитологічному дослідженні гною характерним для туберкульозного гною є мала кількість клітинних елементів з деякою перевагою нейтрофільних лейкоцитів над лімфоцитами. При вдруге інфікованому гної визначається велика кількість клітин з переважним вмістом нейтрофілів.
При пункції кісткового мозку у хворих на кістково-суглобовий туберкульоз специфічні для туберкульозу зміни зустрічаються порівняно рідко.