Туберкульоз кісток і суглобів - довідник лікаря-фтизіатра
- ТУБЕРКУЛЬОЗ КОСТЕЙ і суглобів
Кістково-суглобової туберкульоз займає одне з перших місць в кістковій патології по своїй частоті і по важких руйнувань ураженого органу, яким за відсутності своєчасного лікування закінчується туберкульозний процес.
Кістково-суглобової туберкульоз - місцевий прояв загальної туберкульозної інфекції. По відношенню до загального числа туберкульозних захворювань кістково-суглобові ураження складають 5-10%. У післявоєнний період відзначається підвищення відсотка костнотуберкулезних захворювань у дорослих, на яких в даний час припадає більше половини всіх захворювань (П. Г. Корнєв). Найбільш часто костнотуберкулезний процес, локалізується в хребті (40%), потім в тазостегновому і колінному суглобах (40%). Локалізація процесу в інших кістках і суглобах становить 20% до загальної кількості кісткового туберкульозу.
До застосування вакцинації БЦЖ, антибіотиків і хіміопрепаратів відсоток множинних форм костнотуберкулезних поразок досягав 30%. В даний час ця форма захворювання знизилася до 10-15%, що змушує в кожному окремому випадку множинних уражень навіть припускати іншу етіологію процесу (інфектартріт і ін.). Поєднання кістково-суглобового туберкульозу з активним легеневим процесом не перевищує 5-10%.
Туберкульозний процес в кістці виникає в момент розсіювання туберкульозної інфекції в організмі по кровоносних і лімфатичних судинах. Розвиток костнотуберкулезного процесу на місці осідання мікобактерії в червоному кістковому мозку залежить від вірулентності мікобактерії, масивності інфекції, стану макроорганізму, його ослаблення інтеркурентнихзахворюваннями (кір, коклюш та ін.), Психічною травмою, від важких побутових умов. Велике значення надається контакту з туберкульозними хворими, тим більш тривалого. Роль травми визначена як виявляє приховано поточний туберкульозний процес і загострює затих.
Осідання туберкульозної мікобактерії в мієлоїдному речовині кісткового мозку призводить до розвитку перифокального запалення з реактивним розростанням неспецифічної грануляційної тканини, серед якої в подальшому утворюються лімфоїдні вузлики і туберкульозні горбки. При сприятливих умовах захисту з боку організму реактивнезапалення проявляється помірно грануляційна тканина перетворюється в фіброзну, пронизливий туберкульозні горбки, утворюється рубець або навіть повне відновлення кісткової структури. При несприятливих умовах грануляційна тканина розростається, руйнує кістку шляхом лакунарного її розсмоктування, в той же час наражаючись некрозу з сирнистим переродженням в центрі. У кістки утворюється так званий «первинний осередок» або «первинний туберкульозний остит». Сирний некроз довгий час залишається без зміни, або ж він розплавляється, утворюється туберкульозний абсцес.
Первинний туберкульозний остит локалізується переважно в губчастої тканини, багатої мієлоїдний кістковим мозком і судинами. Подальше поширення процесу і перехід його на суглоб відбувається поступово. Чим ближче осередок розташований до кортикальному шару кістки, тим швидше можливий перехід його на суглоб. Виникаючі кісткові вогнища в епіметафізарних відділах довгий час залишаються нерозпізнаними. Але вони також можуть поширюватися в сторону кортикального шару кістки і розкритися або в суглоб, або ж, у добрих нагодах, вище прикріплення сумки суглоба. Вогнища, розташовані в метадіафізарних відділі довгих трубчастих кісток, в більшості випадків залишаються ізольованими. У міру зростання кістки вони відходять від росткової зони і закінчуються відновленням в них нормальної кістки.
У дітей первинний туберкульозний остит локалізується в центрі тіла хребців. Розростаючись, він призводить до патологічного перелому ураженого тіла хребця внаслідок тиску на нього вищерозташованих відділів хребта. При руйнуванні ураженого хребця процес виходить в навколишні м`які тканини-втягуються і сусідні хребці, які також руйнуються. Утворюється горб і, як правило, туберкульозний абсцес.
Особлива форма туберкульозного процесу - суха костоеда - характеризується відсутністю некрозу і абсцесу. Розсмоктування кісткової тканини відбувається за допомогою грануляцій Ця форма вражає плечовий і тазостегновий суглоби.
Початкові форми ураження сумки суглоба дуже рідкісні. Розвиток костнотуберкулезного процесу пов`язано з віком хворого в момент його захворювання. Клінічна картина у дітей раннього віку протікає з яскраво вираженим перифокальним запаленням з переважною локалізацією процесу в диафизах трубчастих кісток, що супроводжується реакцією окістя. Після трирічного віку перебіг хвороби менш гостре. Туберкульозний процес зосереджується головним чином у великих суглобах і хребті. У підлітків костнотуберкулезний процес протікає зі значною туберкульозною інтоксикацією. Йому нерідко супроводжують активні туберкульозні зміни в інтраторакальних органах.
Після закінчення періоду росту у дорослих судинна мережа стає біднішим, зникає паростковий хрящ, стоншується суглобовий хрящ, є в дитячому віці міцним бар`єром, що перешкоджає поширенню процесу-потовщується трабекулярная мережу. Тому процес у дорослих поширюється поверхнево, але захоплює ширшу частину кістки. Відновлювальний процес у дорослих уповільнений і протікає зі значно менш успішним результатом, ніж у дитячому віці.
КЛІНІКА КІСТКОВО-СУГЛОБОВОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Ранній період захворювання в момент розсіювання туберкульозної інфекції виявити клінічно не представляється можливим. Цей період проявляється у вигляді загальних симптомів функціонального розладу організму і туберкульозної інтоксикації.
Перші клініко-рентгенологічні прояви кісткового туберкульозу відповідають початковій його формі. Вони виражаються утрудненням функції ураженого органу в зв`язку з реактивним неспецифічним запаленням навколо осередку ураження, стомлюваністю при ходьбі, слабкістю кінцівки, гіпотонією м`язів, зміною ходи, вимушеним положенням тулуба, деякою скутістю рухів при локалізації процесу в хребті.
Характерна періодичність клінічних проявів, швидко зникаючих під впливом короткочасного спокою і відновлюються при навантаженні.
Відновлювальні процеси при початкових формах кістково-суглобового туберкульозу різні. В одних випадках процес проходить безслідно або залишається лише перебудова кісткових балок в осередку ураження, але, незважаючи на повне відновлення осередку ураження, може залишатися стійка атрофія м`язів, що розповсюджується на всю кінцівку і на довгі м`язи спини.
Повільний розвиток костнотуберкулезного вогнища дає і повільне, поступове наростання клінічних симптомів та перехід процесу в малу форму. Симптоми малої форми виражаються характерними для кістково-суглобового туберкульозу трофічними розладами тканин: ясною гіпотонією або атрофією м`язів, остеопороз кісток. Більш виражена параспецифічним реакція в суглобі у відповідь на більше роздратування кісткового вогнища проявляється потовщенням суглоба, деяким обмеженням рухливості в ньому в тому напрямку м`язи, яка найближче прилягає до сумки суглоба або вогнища ураження. У хребті відзначається напруження м`язів в ураженому відділі і обмеження рухливості в ньому.
При своєчасному лікуванні малої форми процесу запальні явища швидко зникають. Залишаються дистрофічні зміни в тканинах, а на рентгенограмі - вогнище в кістки. Він не завжди має зворотний розвиток. У деяких випадках він лише відмежовується щільним кістковим валом. У центрі подібного вогнища може залишитися секвестр і казеоз.
Малі форми у хворих, ослаблених, нелікованих або пізно лікувалися, поступово прогресують і переходять в виражену форму, яка відповідає артритической фазі по П. Г. Корнєву. Клінічні симптоми посилюються: контури суглоба згладжуються, обсяг його збільшений внаслідок випоту, потовщення сумки суглоба.
У поверхнево розташованих суглобах відзначається місцеве підвищення температури в порівнянні зі здоровою стороною.
При подальшому прогресуванні процесу пухлина суглоба збільшується, сумка, наповнена випотом, растягівается- здавлюється дрібна судинна мережа, нервові корінці. З`являються перші скарги на біль. Вони носять иррадиирующий характер. Відзначаються скарги на болі в колінному суглобі при захворюванні тазобедренного- в кисті і пальцях при ураженні плечового суглоба-болі в руках при ураженні шийного відділу позвоночніка- болю в животі при локалізації туберкульозного процесу в середній і нижній грудному відділі- крекчуче дихання, коклюшеподобний кашель при ураженні верхнегрудного відділу і т. д. Обмежуються руху в суглобі і хребті. Кінцівка встановлюється в патологічному положенні, спочатку носить характер захисної «больовий» контрактури, що перешкоджає рухливості ураженого органу. У міру збільшення напруги сумки збільшується і контрактура- рухливість в суглобі обмежується. Наростає місцева хворобливість. Цей найбільш гострий період захворювання супроводжується неспокійним сном (у дітей - нічними скрикуваннями внаслідок зникнення під час сну рефлекторної контрактури), втратою апетиту, підвищенням температури тіла до 38-38,5 °. В цей час в результаті різкого напруги сумки відбувається її прорив і перехід процесу на м`які тканини. Гострий період перебігу процесу закінчується, незважаючи на подальше його прогресування, на освіту туберкульозного абсцесу і нерідко свищів, завжди обтяжують і ускладнюють захворювання.
Всі перераховані симптоми спостерігаються і при туберкульозному спондиліті. Контрактура при туберкульозному спондиліті виражається порушенням статики: кривошиєю, боковим викривленням туловіща- при рефлекторної контрактури попереково-клубової м`язи або при туберкульозному абсцессе, спустився по піхві цього м`яза - кульгавістю. Але туберкульозний спондиліт, ускладнений туберкульозними абсцесами, спастичними паралічами, протікає особливо довго і важко.
У невеликому відсотку випадків туберкульозний процес може розвинутися гостро, що відбувається при раптовому прориві вмісту кісткового вогнища в порожнину суглоба. Всмоктування токсичної матеріалу з порожнини суглоба симулює картину гострої інфекції, яка може бути помилково прийнята за інфекційний остеомієліт.
Всі симптоми вираженої форми кістково-суглобового туберкульозу відносяться до моменту прогресування туберкульозного процесу, до його активній стадії, в якій відбуваються великі руйнування в області поразки і дистрофічні зміни в усіх тканинах і органах.
Тривалість активної стадії багато в чому залежить від своєчасно розпочатого лікування. У стадію втрати активності процес переходить повільно і поступово. Поліпшуються або нормалізуються всі показники загального стану хворого, зникають болі, пухлина суглоба, розпрямляється контрактура- збільшується амплітуда рухів в ураженому органі, але під час руйнівного процесі в суглобі вона ніколи не відновлюється до норми внаслідок порушення нормальних співвідношень суглобових поверхонь, рубцевих спайок, рубцового переродження суглобової сумки, призводять до артрогенні контрактура.
До моменту втрати активності кісткового процесу туберкульозні абсцеси або розсмоктуються, або ущільнюються, вапнянистими. Без зміни залишаються деформації в результаті руйнування кісток, дистрофічні процеси підшкірної клітковини (симптом Александрова), атрофія м`язів.
Клінічні симптоми в стадії втрати активності бідні, морфологічно ж в цій стадії переважної є репарація: відмежування вогнища ураження і деякі відновні процеси в ньому. Разом з тим, якщо в цей період перервати лікування, передчасно навантажити уражений орган, створюються умови, які порушують репаративні процеси і можуть перевести доброякісний процес в злоякісну його форму.
У стадії затихання повністю зникають запальні зміни, ригідність м`язів. Відсутні активні зміни в доступних дослідженню інших органах. Залишаються лише ті залишкові деформації, які утворюються в активній стадії вираженої форми процесу, з великими руйнуваннями кісткової тканини і дистрофії. Стадія затихання веде за собою зміну режиму хворого, припинення лікувальних заходів, навантаження ураженого органу. Тому, крім всебічних досліджень хворого, необхідна і перевірка часом, протягом якої буде виявлятися посилення репаративних явищ, зменшення дистрофії,
РЕЗУЛЬТАТИ І ПЕРЕДБАЧЕННЯ ПРИ кістково-суглобового ТУБЕРКУЛЬОЗ
Після стадії затихання кістково-суглобового туберкульозу працездатність хворого залежить від послідовного стану процесу (постартрітіческой або постспонділітіческая фаза по П. Г. Корнєву), яке тісно пов`язане з формами захворювання, При виражених формах послідовне стан проявляється утворилися в результаті руйнування кісткової тканини і її пристосувальної компенсаторною реакції артрозами (або спондилоз). Надалі в результаті цих артрозів виникають важкі больові відчуття, обмежується рухливість суглоба або хребта, розвиваються контрактури, спочатку скороминущі, але поступово повторювані все частіше, різко порушують працездатність хворого.
При малих формах костнотуберкулезного процесу при обмеженому і поверхневому руйнуванні суглобових кінців у хворих, що перехворіли в дитинстві, порушується подальший нормальний ріст ураженої кінцівки під впливом роздратування росткової зони туберкульозними токсинами з утворенням деформації суглоба або нерівномірною або надмірної його навантаженні. При початкових формах костнотуберкулезних поразок, незважаючи на повне відновлення кісткового вогнища у хворих, що перехворіли в дитинстві, можуть також залишитися глибокі зміни в росткової зоні, що порушують правильний розвиток суглобових поверхонь.
Тільки раннє виявлення захворювання і швидка ліквідація первинного оститу можуть запобігти цьому важке для працездатності хворого наслідок.
З моменту застосування антибіотиків і хіміопрепаратів скоротилися терміни активній стадії процесу, спостерігається відновлення нормальної кісткової тканини в осередку ураження, рідше стали розвиватися ускладнення, особливо при початкових і малих формах. З`явилися більш широкі можливості застосування хірургічного методу лікування з метою повної ліквідації залишкових змін в ураженому органі. У подібних випадках після перевірки досягнутих результатів протягом 1-2 років при початкових і малих формах процесу і 3-4 років при виражених формах, якщо протягом всього терміну спостереження відсутній активний процес у всіх інших доступних дослідженню органах, відсутня казеоз або секвестр в осередку ураженні або в м`яких тканинах при повному відновленні кісткового вогнища, хворого можна вважати вилікуваним.
