Туберкульоз дихальних шляхів - довідник лікаря-фтизіатра
- ТУБЕРКУЛЬОЗ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ, РОТА, стравоходу І ВУХА
Туберкульоз дихальних шляхів, рота, стравоходу і вуха є вторинним місцевим проявом загальної туберкульозної інфекції організму. Туберкульоз цих локалізацій зустрічається: 1) у вигляді ускладнення активних, переважно відкритих вторинних форм легеневого туберкульозу, рідше різних форм первинного туберкульозу легких- 2) у вигляді ускладнення туберкульозноївовчака шкіри, а також при неактивних формах туберкульозу легенів, схильних іноді до загострення.
Мікобактерії туберкульозу в мокроті хворих на туберкульоз дихальних шляхів і легенів виявляються в 73,1% випадків.
В останні роки в зв`язку зі значним проведенням профілактичних заходів щодо туберкульозу і широким впровадженням в лікувальну практику антибактеріальних протитуберкульозних препаратів захворюваність на туберкульоз дихальних шляхів значно знизилася.
Патоморфологічне вивчення репаративних процесів в клініці і на секційному столі при туберкульозі дихальних шляхів довело можливість не тільки клінічного, але й анатомічного лікування. Під впливом сучасної антибактеріальної терапії може бути повне розсмоктування туберкульозних змін.
Туберкульоз верхніх дихальних шляхів і рота частіше спостерігається у чоловіків (70%), рідше у жінок (30%), головним чином у віці від 20 до 50 років, у підлітків в 2,8% і в одиничних випадках у дітей до 10 років. При туберкульозному вовчаку співвідношення зворотні: вона розвивається переважно у дівчаток і жінок у віці від 5 до 20 років.
Туберкульоз трахеї і бронхів зустрічається приблизно в однаковому числі випадків як серед чоловіків, так і серед жінок, переважно у віці від 20 до 40 років.
Шляхи інфекції: 1) бронхогенних-трахеальний, інтраканаліку- лярні (мокротинні) - 2) ураження по протягу, особливо при кавернозних формах туберкульозу легенів, коли процес контактно переходить з каверни на прилеглий бронх, а також з ураженого лімфатичного вузла на стінки трахеї і бронхів при первинному туберкульозі, найчастіше у дітей і підлітків-3) гематогенний, 4) лімфогенний- останні при туберкульозному вовчаку є основними.
Клінічні форми: інфільтрат, дифузний або обмежений, іноді пухлиноподібні (туберкулома, ліпома) і язва- при загоєнні в ряді випадків спостерігається утворення рубця. При туберкульозному вовчаку рубець (поверхневий, безформний, гладкий) є більш частою формою поряд з інфільтратами і виразками.
Інфільтрати характеризуються потовщенням, припуханням окремих тканин в носі, глотці, гортані, трахеї, бронхах. Вони можуть бути щільними, фіброзними, м`якими, набряклими з гладкою або грануляційної поверхнею. Колір інфільтрату - від червоного до блідо-сіро-рожевого. Виразки мають нерівні, поїдені, зубчасті краї неправильної форми, здебільшого з неглибоким поверхневим дном, покритим грануляціями. Іноді в окружності, в даний час дуже рідко, спостерігаються висипання просвічують під слизовою оболонкою міліарний сіро-жовтих вузликів величиною з просяне зерно. Для туберкульозноївовчака характерний вузликовий зернистий інфільтрат, виразки спостерігаються значно рідше.
Клінічно і патологоанатомічним розрізняють переважно продуктивний (розростання патологічної тканини) і переважно ексудативний (набряковий, гіперемований) характер процесу, за течією - прогресуючі, стаціонарні і регресують форми.
Туберкульоз дихальних шляхів, рота і вуха може виникати і розвиватися гостро, підгостро, що за останні роки спостерігається порівняно рідко, і хронічно. Для туберкульозноївовчака характерно переважно безсимптомний, безболісне, хронічне з частими рецидивами багаторічне перебіг процесу.
ТУБЕРКУЛЬОЗ НОСА.
Методика дослідження, крім збирання скарг, анамнезу про спільне коріння й місцевих стражданнях, проводиться шляхом зовнішнього огляду з пальпацією.
Риноскопія - метод огляду порожнини носа за допомогою направленого пучка світла від лобного рефлектора. Для розширення носових отворів при передній риноскопії застосовуються носові розширювачі (дзеркала).
Туберкульоз носа як ізольований, так і в поєднанні з туберкульозом інших органів дихальних шляхів у вигляді ускладнення активних форм туберкульозу легенів спостерігається вкрай рідко.
Симптоматология початкових форм туберкульозу порожнини носа дуже скупа і нерідко маскується звичайними катаральними процесами. У виражених випадках туберкульозу і туберкульозної вовчака носа хворі скаржаться на закладання, утруднене дихання, насиханіе корок, сухість, свербіж у носі. Виділення з носа можуть бути слизовими, слизово-гнійними, в`язкими, тягучі, нерідко, особливо при насильницькому відділенні щільних, засохлих кірок, з домішкою крові. При скаргах хворих на повну непрохідність носа зазвичай виявляються пухлиноподібні форми - туберкуломи, які нерідко поєднуються з поліпами. Больові відчуття спостерігаються частіше при туберкульозному периостите, остіте носових кісток або верхньої щелепи, ураження яких бувають досить рідко.
Локалізація (при туберкульозному вовчаку зазвичай в комбінації з ураженням зовнішнього носа) - передня хрящова частина перегородки, передні кінці нижніх раковин, кишеньку і дно носа. Хрящ перегородки зазвичай швидко перфорується.
Підрядні порожнини носа і кістки уражаються туберкульозним процесом вкрай рідко. При туберкульозному вовчаку порожнини носа спостерігається ускладнення - дакріоцистит.
Диференціальна діагностика проводиться щодо переднього сухого риніту, екземи, сикоза, склерозу, сифілісу, пухлин та інших більш рідкісних захворювань.
ТУБЕРКУЛЬОЗ РОТА.
Відео: Патологічна анатомія і патогенез болезн
Методика дослідження. Поряд з ознайомленням із загальними даними найкраще проводити дослідження при штучному відбитому від лобного рефлектора освітленні відкритого рота. шпателем, поряд із зовнішнім оглядом і пальпацією.
Туберкульоз рота зазвичай зустрічається в поєднанні з туберкульозним ураженням інших органів дихальних шляхів (глотка, гортань і т. Д.) І спостерігається у 0,6% дорослих стаціонарних хворих на активний туберкульоз легень. Найчастіше зустрічається у вигляді туберкульозноївовчака, займаючи друге місце по частоті поразки після захворювання порожнини носа Початкові і хронічні форми туберкульозу рота протікають іноді безсимптомно. Скарги на болі при прийомі і жуванні їжі найчастіше спостерігаються при гострих, підгострих формах, а при ураженні мови, м`якого піднебіння і при розмові. Найчастіша локалізація процесу в передніх відділах мови. При туберкульозної вовчак - на слизовій оболонці ясен, в передньому відділі твердого неба. На секційному столі при активних важких формах туберкульозу легенів частіше виявляються (правда, за останні роки вкрай рідко) ураження кореня язика в зв`язку з безпосереднім переходом туберкульозного процесу з гортані або мигдалин. Туберкульоз щелеп, альвеолярного відростка, періодонта, слинних залоз - вкрай рідкісні захворювання.
Диференціальна діагностика проводиться щодо гострих і хронічних захворювань рота: стоматитів, молочниці, альвеолярної Піоро (парадонтоз), пемфігуса, хронічного запалення слизових залоз твердого неба, травматичних ушкоджень, еритеми ексудативної многоформенной, червоного плоского лишаю, пухлин, особливо раку, і значно рідше за останніми роками щодо сифілісу і актиномикоза.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ГЛОТКИ, язичка, дужок, мигдалин.
Відео: Хронічне обструктівноге захворювання легенів
Дослідження ротоглотки найкраще робити при штучному, відбитому від лобного рефлектора освітленні шпателем поряд із зовнішнім оглядом і пальпацією. Носоглотка - верхній відділ глотки - може бути оглянута за допомогою задньої риноскопії. Для цього необхідно при відповідному освітленні, диханні хворого з відкритим ротом через ніс і отдавліваніі шпателем мови ввести нагріте маленьке носоглоточное дзеркало за язичок, звернене дзеркальною поверхнею догори і наперед. Нижній відділ глотки - гортаноглотка - досліджується при енергійному отдавліваніі кутовим шпателем середньої третини мови, особливо при огляді зверху вниз (лікар стоїть, хворий сидить). Цей же відділ глотки у дорослих добре вдається оглянути також при непрямій ларингоскопії.
Туберкульоз глотки, дужок, мигдаликів, язичка ізольовано зустрічається вкрай рідко-найчастіше виникає в комбінації з туберкульозом рота, гортані і спостерігається у 05% дорослих стаціонарних хворих на активний туберкульоз легень. Туберкульозний вовчак глотки спостерігається частіше, посідаючи третє місце по ураженню після захворювання порожнини носа і рота у хворих вовчак шкіри.
Латентний туберкульоз лимфоидного кільця глотки, так само як і початкові форми, протікає безболісно.
При туберкульозі шийних лімфатичних вузлів іноді під маскою хронічного тонзиліту протікає латентний туберкульоз мигдалин, при видаленні яких нерідко спостерігається значне розсмоктування туберкульозних лімфатичних вузлів.
При більш часто розвиваються хронічних формах хворі скаржаться на садненіє, печіння »болю при ковтанні, кашель, особливо при локалізації процесу на бічних валиках глотки. Туберкул оми носоглотки викликають утруднене носове дихання. При рідкісної формі - заднеглоточном туберкульозному абсцессе - поряд з утрудненим, болючим ковтанням спостерігається і стенотическое дихання. Хронічні форми туберкульозу глотки, мигдалин і т. П. Виникають поступово, поволі і з самого початку характеризуються продуктивними, плотноватого, горбистими інфільтратами, поверхневими виразками без запальних явищ і набряклості.
При рідше зустрічаються гострих, підгострих ексудативних формах стан хворих тяжкий: вони скаржаться на самостійні або при ковтанні нестерпний біль з рясним слинотечею (дисфагія). Клінічно в горлі, на мигдалинах, дужках, м`якому небі і язичку видно яскраву гіперемія, набряклість, інфільтрація і висипання міліарний сірувато-жовтих вузликів, розташованих під слизовою оболонкою Язичок зазвичай збільшується, стає склоподібним, нерухомо звисає. Найчастіше уражається середній відділ глотки - ротоглотки (задня стінка), носоглотка і нижній відділ глотки хворіють порівняно рідко. При туберкульозному вовчаку зазвичай є безсимптомний перебіг і поряд з поверхневими зернистими інфільтратами і рідкісними виразками видно безформні, гладкі, блискучі рубці в комбінації з рубцевим дефектом язичка.
Диференціальна діагностика проводиться щодо ангін, особливо ангіни Симановского-Венсана, гострої септичній ангіни міндалінового походження, агранулоцитозу, лімфогранулематозу, гострої лейкемії, ангинозной форми туляремії, іноді з приводу пемфігуса, частіше пухлин, особливо раку, рідше сифілісу і склероми.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ГОРТАНІ. Дослідження гортані проводиться: 1) зовнішнім оглядом і пальпацією шеі- 2) ларингоскопії - внутрішнім оглядом, відомим під назвою непрямого методу, при якому виходить неповне зворотне дзеркальне зображення гортані 3) рентгенотомографіей- 4) бактеріологічним дослідженням слизу з голосових зв`язок, нальотів з інфільтратів , язв- 5) біопсією патологічної тканини і дослідженням зіскрібка - цитологічний метод.
Ларингоскопія проводиться в сидячому положенні лікаря і хворого, при спокійному, рівному і глибокому диханні хворого. Хворий сідає близько проти лікаря, очі якого перебувають на рівні рота хворого. Джерело світла поміщається ззаду праворуч від хворого, за його правим плечем, приблизно на рівні правої вушної раковини. Лікар бере ручку гортанного дзеркала в праву руку, як письмове перо, трьома першими пальцями. Для запобігання від запотівання під час дихання гортанний дзеркало з дзеркальної поверхні нагрівають над спиртової пальником до зникнення туманного хмарки на поверхні дзеркала або в гарячій воді. Ступінь нагріву обов`язково перевіряють на тильній поверхні руки хворого. Направивши пучок світла, відбитий від лобного рефлектора, поміщеного перед лівим оком лікаря, на відкритий рот хворого, йому пропонують висунутий і обгорнутий марлею кінчик язика фіксувати правою рукою між великим пальцем з нижньої поверхні, вказівним і середнім пальцями - з верхньої поверхні язика, при одночасному витягуванні його вперед.
Підігріте гортанний дзеркало, звернене дзеркальною поверхнею до мови, вводять збоку через лівий кут рота хворого, спираючись стрижнем дзеркала на кутову складку рота. Гортанне дзеркало в області м`якого піднебіння і язичка встановлюють обережно під кутом в 45 °. У цей момент хворому пропонують вимовляти протяжно звуки «Е» і «І», в зв`язку з чим м`яке піднебіння і язичок піднімаються вгору. Зіткнення зазначених органів з горловим дзеркалом слід уникати (або воно повинно бути мінімальним), щоб уникнути виникнення глоткового рефлексу. Завдяки вимові звуків «І» та «Е» видимий спочатку в гортанному дзеркалі надгортанник, який виступає у вигляді пелюстки або інших химерних обрисів, піднімається догори, і порожнину гортані стає доступною огляду. В першу чергу стають видимими істинні голосові зв`язки у вигляді двох поздовжньо розташованих блискучих еластичних смужок, то сходяться, то розходяться при вдиху і видиху хворого. У задній третині їх симетрично по обидва боки є пуговчатого маленькі виступи: це просвічують голосові відростки хрящів, місця прикріплення істинних голосових зв`язок. Під час вдиху під істинними голосовими зв`язками видно Подсвязочное простір, що складається в основному з еластичного конуса, слизова оболонка якого видно як дві тонких гіперемійованих смужки під істинними голосовими зв`язками.
Над істинними голосовими зв`язками розташовані два червонуватих валика: це помилкові голосові зв`язки Між останніми і істинними голосовими зв`язками зяють симетричні подовжні щілини, поглиблення: це морганьеви шлуночки. Черпаловідние хрящі, видатні в задньому відділі гортані, мають вигляд напівкулястих або гострих утворень. Поглиблене простір між черпаловіднимі хрящами, покрите слизовою оболонкою, особливо добре помітне при вдиху, називається межчерпаловідного простором. З боків гортані є складки слизової оболонки, що йдуть від хрящів до надгортаннику, відомі під ім`ям черпало-надгортанних зв`язок. Назовні від черпало-надгортанних складок лежать грушоподібні ямки, за якими їжа проходить в стравохід.
Труднощі при ларингоскопії можуть бути обумовлені, крім недостатнього технічного досвіду лікаря, анатомічною будовою глотки і гортані, неспокійною поведінкою хворого, особливо підвищеним глоткових рефлексом. Для усунення останнього рекомендується змастити кінчик язика хворого 3-5% розчином кокаїну або 1% розчином дикаїну, одночасно терпляче і спокійно переконуючи хворого, відволікаючи його увагу від дослідження.
Дистрофічні зміни в нервовій системі, подразнення слизової оболонки кашлем, мокротою поряд з функціональним напругою при голосообразовании, диханні, ковтанні, загалом або місцевому охолодженні (застуда і т. П.) Привертають до більш частого захворювання туберкульозним процесом гортані в порівнянні з іншими органами дихальних шляхів . Поряд з цим безсумнівну значення має загальна іннервація легень і гортані блукаючим нервом, зміни в якому, а також у верхньому симпатическом вузлі наступають при активному туберкульозі легенів.
Туберкульоз гортані спостерігається в середньому у 0,2% дорослих, хворих на активний туберкульоз легень.
Симптоми туберкульозу гортані залежать від клінічного початку і перебігу процесу: гострого, підгострого, хронічного, а також від характеру тканинної реакції і форми захворювання. При початкових процесах може спостерігатися безсимптомний перебіг або звичайні скарги на сухість, першіння, печіння, поколювання. Зміна голосу при невеликій стомлюваності, хриплость, періодична хрипота до повної втрати голосу - основні скарги хворих на туберкульоз гортані в зв`язку з переважною локалізацією процесу в області внутрішнього голосового кільця (справжні й несправжні голосових зв`язок, морганьевих шлуночків, межчерпаловидного і подсвязочного просторів). Розрізняють дисфонію першого ступеня (умовно позначається ДН-1), при якій є стомлюваність голосу, переміжна хрипота (після відпочинку від розмови голос відновлюється). При дисфонии другого ступеня (ДН-2) хрипота стійка, постійна. При дисфонии третього ступеня є безголосих-Афоня (умовне позначення АФ)
Другим основним симптомом туберкульозу гортані є болі (самостійні і особливо при ковтанні їжі, слини). Деякі хворі скаржаться на болі при розмові і кашлі, особливо при ураженні виразковим процесом голосових відростків або внутрішньої поверхні хрящів. Раптово наступаючі жорстокі болі (дисфагія) при ковтанні після різних провокуючих моментів (застуда, грип, охолодження загальне або місцеве і т. П.) Серед удаваного повного здоров`я у хворих з безсимптомними формами туберкульозу легенів - звичайна картина початку гострого і підгострого ексудативного туберкульозу гортані з локалізацією на зовнішньому хрящовому кільці (надгортаннике, черпаловідних хрящах).
У зв`язку з різними больовими відчуттями різниться дисфагія першого ступеня, умовно позначається Д-1, болю непостійні, що перемежовуються при ковтанні слини, їжі або при кашлі і розмові. При дисфагії другого ступеня (Д-2) болю постійні і самостійні при ковтанні їжі, слини або при кашлі і розмові. Дисфагія третього ступеня (Д-3) характеризується болісними, жорстокими самостійними і постійними болями при ковтанні їжі, слини. Болі ускладнюються поперхіванія і в більшості випадків іррадіюють у вуха.
Утруднене стенотическое дихання при вдиху спостерігається при звуженні голосової щілини в результаті інфільтрації, набряків як зовнішніх, так і внутрішніх відділів гортані. Кашель і особливо кровохаркання не є характерними симптомами туберкульозу гортані.
При туберкульозному вовчаку, що вражає переважно надгортанник і черпаловідние хрящі, характерно безсимптомний хронічний перебіг з рубцевими змінами.
Туберкульоз гортані спостерігається в двох основних формах: инфильтративной і язвенной- при загоєнні в останні роки нерідко відзначаються рубці. За якістю процесу розрізняють: продуктивний і ексудативний характер реакції, описані вище, як і при інших локалізаціях туберкульозного процесу в різних органах дихальних шляхів. При туберкульозному вовчаку гортані зазвичай переважає продуктивний характер реакції і інфільтративна форма поряд з вираженими рубцями.
Перебіг, прогноз і результат туберкульозу гортані залежать в основному від загального стану хворого, форми, фази, поширеності легеневого туберкульозного процесу і наявності туберкульозних ускладнень в інших органах (менінгеальних оболонках, кишечнику, нирках і т. Д.). Однак в останні роки в зв`язку з впровадженням в практику лікування антибактеріальних протитуберкульозних препаратів туберкульоз гортані перестав бути захворюванням, що загрожують життю хворого.
Клінічний досвід показує, що процеси загоєння при туберкульозі верхніх дихальних шляхів і рота при лікуванні стрептоміцином, фтивазидом, ПАСК та іншими препаратами відбувається швидше, більш ефективним, ніж на туберкульоз легень і в більшості випадків закінчуються клінічним лікуванням. Прогноз при туберкульозному вовчаку верхніх дихальних шляхів також став при сучасній антибактеріальної терапії більш сприятливим, що дає до 90% клінічноголікування.
Діагноз туберкульозу гортані, як і інших відділів верхніх дихальних шляхів, повинен бути підтверджений наявністю туберкульозного процесу в організмі, в основному в легенях. Диференціальна діагностика проводиться рідше щодо гострих (грипозні, під слизові, септичні ларингіти, періхондріта, абсцес гортані), але значно частіше з приводу хронічних неспецифічних ларингіту, неспецифічної пахідермії (зроговіння плоского епітелію). З пухлин найчастіше доводиться мати на увазі рак, рідше доброякісні пухлини (фіброми, поліпи, папіломи та ін.), Сифіліс і склерому.
Зміни в гортані при лейкемії та аналогічних захворюваннях крові можуть симулювати туберкульозний процес. Однак зміни в гемограмі (анемія, лімфопенія, моноцитоз, лімфоцитоз і т. П.) З відповідними некротичними виразками горбистих інфільтратів на слизовій оболонці дозволяють поставити правильний діагноз.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ТРАХЕЇ. Дослідження трахеї проводиться: 1) зовнішнім оглядом і пальпацією шеі- 2) непрямий (відображеної) ларинго-трахеоскопія, хворий при цьому повинен сидіти прямо, нахилити голову вперед, рівномірно і глибоко дихати, 3) прямий трахеоскопія (особливими шпателями у дітей), але найкраще бронхоскопом.
Туберкульоз трахеї спостерігається зазвичай у поєднанні з бронхогортанно - легеневим туберкульозом. З шляхів інфекції, крім мокротинні, гематогенно-лимфогенного, слід зазначити контактна поширення процесу з гортані і особливо з уражених туберкульозом трахеобронхіальних лімфатичних вузлів, нерідко при прориві їх з утворенням фістули трахеї.
Сімптоматологія- хворі скаржаться на гучний, завзятий, гавкаючий, коклюшеобразний, надривний кашель, болі за грудиною, експіраторну задишку. При стенозах трахеї голова хворого нахилена вперед і підборіддя виступає. При рідкісному утворенні Трахеопіщеводний фістули внаслідок переходу виразкового процесу з задньої стінки на передню стінку стравоходу спостерігаються напади кашлю при ковтанні рідини, відрижка, в мокроті можуть бути частинки їжі.
Диференціальна діагностика проводиться щодо гострих, підгострих і хронічних неспецифічних захворювань, а також пухлин, особливо раку, рідше сифілісу і склероми.
У клінічному діагнозі туберкульозу трахеї, крім позначення характеру (тканинна продуктивна або ексудативна реакція), форми (інфільтративна або виразкова), течії (прогресуючий, стаціонарний, регресує), необхідно також вказати локалізацію процесу: шийний відділ (верхня частина до перешийка щитовидної залози - і нижня частина - до грудини) - грудний відділ трахеї, що займає приблизно 2 / з усієї довжини, починається позаду рукоятки грудини і закінчується біфуркацією.
