Лікувальний пневмоторакс - довідник лікаря-фтизіатра

1. ЛІКУВАЛЬНИЙ ПНЕВМОТОРАКС

В останні роки з`явилося досить велика кількість робіт, які порівнюють результати застосування Етіотропної терапії самостійно і в комбінації з пневмотораксом. Висновки їх абсолютно однорідні: ефект спільного застосування обох методів помітно краще, ніж кожного з них, взятого ізольовано. Крім того, у деякого числа хворих процес не піддається етіотропної терапії. У одних з самого початку хвороби туберкульозні мікобактерії стійкі до одного або до обох з головних протитуберкульозних препаратів. З року в рік число таких хворих повільно наростає. Однак багато більше захворювань, при яких мікобактерії стають стійкими за час лікування. Поряд з цим існують процеси, рефрактерні до протитуберкульозних препаратів, незважаючи на те, що призвели до них мікобактерії чутливі до останніх Нарешті, кожному фтизіатра відомі хворі, які не переносять етіотропних препаратів, або такі, показання до вдування у яких безперечні (важке легенева кровотеча). Все написане вище про лікувальному пневмоторакс відноситься і до пневмоперитонеуму, звичайно, якщо він застосовується по правильним і досить вузьким показаннями.
ЛІКУВАЛЬНЕ ВПЛИВ штучний пневмоторакс. Терапевтична дія пневмотораксу визначається наступними факторами.

1. У спадає легкому зменшується еластичне натяг тканин і, отже, робиться менше механічна травма, створювана останнім для внутрілегочних патологічних вогнищ.
2. При будь-якому ефективному пневмоторакс, а особливо при виборчому, дихальні екскурсії ураженого відділу легкого робляться менше, а отже, зменшуються і ті ритмічні наростання натягу туберкульозних вогнищ, які відбуваються при кожному вдиху (відносний спокій).
3. Зменшення розмірів легкого і еластичного натягу його тканин в ряді випадків веде до спадання згаданих вище вогнищ і, зокрема, каверн, що полегшує їх загоєння.
4. Зменшення дихальних екскурсій уражених відділів легкого веде до уповільнення в них струму лімфи і, отже, до затримки надходження з них токсичних продуктів і зменшення інтоксикації і поліпшення стану хворого з відповідним підйомом захисних сил організму.
5. Так як між інтенсивністю дихання і кровообігу в будь-якому відділі легкого існує сувора узгодженість, зменшення дихальних екскурсій в такому відділі веде негайно до уповільнення в них течії крові і до тих самих наслідків, що і згаданий раніше лімфостаз.

Менш ясен механізм дії пневмоперитонеума. Безперечним тут є тільки зменшення розмірів легких і їх еластичного натягу. З причин, про які буде сказано нижче, нерідко уражене легке спадается тут більше. Обидва зазначені чинники мають при пневмоперитонеума ті ж наслідки, що до при пневмотораксі.
Легке при коллапсотерапіі спадає, а не стискається. Адже тиск в порожнині плеври тут, як правило, залишається нижче атмосферного. Введення газу в порожнину плеври або очеревини зменшує перешкоди до дії двох сил. Перша - еластична тяга еластичних волокон та інших тканин легкого, з одного боку, і поверхневий натяг тонкого шару рідини, що покриває внутрішню поверхню альвеол і дрібних повітроносних шляхів, - з іншого.
Друга - тонус нервово-м`язового апарату легких. Рефлекторні реакції останнього пояснюють багато явищ, що відбуваються по ходу коллапсотерапіі, зокрема виборче спадання хворих частин легкого при деяких пневмоторакс і більший підйом діафрагми на стороні хворого легкого в ряді випадків пневмоперитонеума.
Зі сказаного випливає, що обидва розбираються методу показані тільки у тих хворих, у яких осередки захворювання і навколишнє їх легенева тканина зберігають свою еластичність і скоротливість. Разом з тим необхідно, щоб здорові відділи і серцево-судинна система зберігали здатність компенсувати ту шкоду, яка в тій чи іншій мірі наноситься коллапсотерапіі функцій органів дихання і кровообігу.
Показання для штучний пневмоторакс і пневмоперитонеума. Первинні форми туберкульозу рідко вимагають застосування коллапсотерапіі. Поразка лімфатичного апарату корп та середостіння тут занадто часто домінує над змінами в найлегшому. І все ж при прогресуючому легеневому вогнищі, особливо які були піддані розпаду, пневмоторакс або пневмоперитонеум можуть бути показани- перший - при верхнедолевой локалізації процесу, другий - при нижнедолевой.
Найкращим об`єктом для нехірургічній коллапсотерапіі і тепер залишається інфільтративний туберкульоз. В першу чергу мова йде про великих ураженнях і про тих, де є ясні порожнини розпаду. Якщо інфільтрат лежить у верхній частці, то показаний пневмоторакс, якщо в нижній, то можна користуватися обома методами, але в першу чергу слід випробувати пневмоперитонеум. При инфильтративном туберкульозі обох легенів спочатку накладають пневмоторакс на більш уражене легке, а в разі відсутності його позитивного впливу на поразку другого легкого - і на це останнє. Якщо захоплені нижні відділи обох легенів, то показаний пневмоперитонеум. Нарешті, пневмоторакс може з успіхом накладатися при инфильтративном туберкульозі легенів після резекції на іншій стороні.
Сказане стосується і до інфільтрату, що мають круглу форму.
Складніше питання про туберкуломах. Немає підстав для коллапсотерапіі і взагалі для активного лікування при туберкуломах, що представляють в основному вузол фіброзу. Безперспективна коллапсотерапія при переважанні в осередку сирнистих змін. При наявності в туберкул оме порожнини розпаду пневмоторакс може бути випробуваний тільки, якщо вогнище ураження перетворився в тонкостінну каверну.
При свіжому очаговом туберкульозі пневмоторакс показаний, якщо мікобактерії стійкі до основних етіотропним препаратів або якщо останні явно неефективні. Вдування мають повний сенс при очаговом туберкульозі в фазі розпаду, особливо якщо каверна з`явилася недавно.
Дисемінований туберкульоз одного легкого з типовими тонкостінними кавернами є показаним для пневмотораксу. Загроза пневмоплевритах зменшується завдяки застосуванню етіотропних препаратів. При двосторонньому диссеминированном туберкульозі і локалізації каверн у верхніх відділах легень при малій ефективності етіотропної терапії показаний двосторонній пневмоторакс. Якщо ж каверни лежать в нижніх частках, то вигідніше пневмоперитонеум. Як і при інших формах туберкульозу, перспективи тут краще при свіжих процесах і тим гірше, ніж більш виражений склероз легеневої паренхіми.
Коллапсотерапия при міліарний і Циротичний туберкульоз і при творожистой пневмонії недоцільна.
Поява етіотропних препаратів розширює показання для коллапсотерапіі при хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі. Самі по собі ці препарати лише рідко призводять тут до лікування, а пневмоторакс при відносно недавніх захворюваннях зі свіжими кавернами і малим фіброзом дає хороші результати. Наведені на початку розділу положення виключають застосування коллапсотерапіі при дуже великих фіброзно-кавернозних ураженнях.
Навряд чи хто-небудь стане тепер накладати пневмоторакс з приводу туберкульозного ексудативного плевриту, але в окремих випадках показана заміна плевральної рідини газом. Іноді це робиться за наведеними вище показаннями для лікування ураження відповідного легкого. В інших випадках створюють діагностичний пневмоторакс через підозри на пухлину плеври.
Наявність каверни змушує зважити питання про бажаність і можливості нехірургічній коллапсотерапіі. Остання відпадає при дуже великих кавернах, при товстої рубцевої їх стейке і при розташуванні порожнини в безпосередній близькості до плеври.
Виявлення мікобактерій в мокроті, а особливо їх збереження, незважаючи на застосування етіотропної терапії, є одним з аргументів на користь коллапсотерапіі. Подібне можна сказати про кровохаркання, так як воно часто говорить про активність процесу. Крім того, пневмоторакс, а в меншій мірі і пневмоперитонеум служать найбільш вірними кровоспинними засобами при легеневих кровотечах.
У минулому виражена інтоксикація служила скоріше показанням для пневмотораксу і пневмоперитонеума. Тепер розумніше перед початком вдування по можливості знизити гостроту запальних явищ в осередках ураження і пов`язану з ними інтоксикацію (якщо вона значна) за допомогою етіотропних препаратів.
Протипоказання до лікування штучний пневмоторакс. Крім зазначених вище, існують і інші місцеві і загальні перешкоди для коллапсотерапіі. До перших відносяться наприклад, велика поширеність і тривалість захворювання. Важливими є й зміни плеври. Зрощення на стороні ураженої легені можуть перешкодити накладенню пневмотораксу або створення ефективного газового міхура.
Плевральні зрощення перешкоджають пневмоперитонеуму, якщо вони фіксують діафрагму або іншим шляхом роблять спадання легенів неможливим. При перитонеальних сращениях зазначена операція взагалі небажана.
Загальні протипоказання для пневмоперитонеума вже, ніж для лікувального пневмотораксу, так як він переноситься легше організмом взагалі і апаратом кровообігу зокрема. Зате місцеві перешкоди тут різноманітніше. Не слід вдаватися до нього при наявності в порожнині живота будь-яких запальних процесів (апендицит, аднексит, холецистит і т. Д.), А також захворювань, які ослаблюють стінку живота (грижі) або шлунково-кишкового тракту (виразки шлунка і т п. ). Повчально, що ряд авторів вважає тепер протипоказанням для вдування туберкульоз кишок і перитоніти, включаючи і туберкульозні.
Туберкульоз бронха аж ніяк не перешкоджає пневмотораксу, але вимагає одночасного застосування етіотропної терапії.
Знижуючи інтоксикацію, ефективна коллапсотерапія покращує функціональний стан органів дихання і кровообігу, але все механічні наслідки стосуються сюди лікувальних процедур позначаються на зазначених функціях несприятливо. Тому пневмоторакс і пневмоперитонеум припустимі лише для тих хворих, у яких немає недостатності дихання і кровообігу, викликаної на туберкульоз, інші захворювання або, нарешті, віковими змінами. Пневмоперитонеум в цьому відношенні пред`являє до організму менші вимоги.
Супутні позалегеневі локалізації туберкульозу та навіть сприятливо протікає менінгіт тепер здебільшого не є перешкодою для коллапсотерапіі, якщо вона показана станом легких. Цього не можна сказати про супутніх нетуберкульозних захворюваннях. В тій чи іншій мірі перешкоджають коллапсотерапіі всі процеси, що знижують еластичність і скоротливість легкого (пневмосклероз, емфізема, пневмоконіози і т. П.), Що погіршують стан серцево-судинної системи, що різко знижують опірність хворого або роблять самі по собі його прогноз безнадійним.
Коли питання про бажаність пневмотораксу або пневмоперитонеума вирішено, залишається вибрати момент втручання. Більшість сучасних фтизіатрів вважають, що у всіх випадках треба починати з етіотропної терапії і тільки при її безуспішності або хоча б після 2 місяців такого лікування можна починати вдування.
Однак слід врахувати, що коллапсотерапія - не тільки вихід з положення при неефективності етіотропних препаратів, але і проведена разом з ними дозволяє нерідко отримати кращі і більш достовірні результати, ніж одні ці речовини, застосовані ізольовано. Тому вдування повинні починатися одночасно з прийомом ліків. Інакше під впливом перших успіхів від протитуберкульозних препаратів надламується рішучість проводити більш неприємну для хворого і більш копітку для лікаря коллапсотерапіі. Разом з тим є неприпустимою і протилежна помилка. Накладення пневмотораксу або пневмоперитонеума - не підстава для відмови від етіотропної терапії. Остання повинна при цьому проводитися так само, як вона ведеться самостійно, т. Е. Систематично і тривало. Третє правило полягає в тому, що обидва .виду терапії вимагають ще на першому етапі лікування дотримання хворим спокою, в перші тижні суворого постільного, в наступні 1-2 місяці - кілька менш суворого.
Зайве виробляти кожному хворому перед накладенням пневмотораксу бронхоскопію. Контракційна ателектази ураженої частки легені бувають у людей зі здоровими великими бронхами не менше, ніж у тих, у кого вони вражені.
Методика і техніка НАКЛАДАННЯ штучний пневмоторакс. Первинне вдування вимагає психологічної підготовки. Якщо хворий все ж нервує, то напередодні і в день операції йому дають броміди, малі дози люміналу або кодеїн. Кімната для вдування повинна бути світлою, чистою і теплою. У ній не слід проводити одночасно різні процедури.
У кімнаті знаходиться невеликий операційний стіл або жорстка кушетка. Під голову хворого кладуть плоску подушку, під бік - валик. В аптечці зберігаються стерильний шприц з голками, стерильний матеріал, ампули з кофеїном, пантопон, 1% новокаїном, 2% розчин хлоралгідрату. На столику з металевою або скляною кришкою поміщається пневмотораксний апарат останньої конструкції, так само придатний для накладення пневмотораксу і пневмоперитонеума. У ньому є 2 прозорих балона, один з яких градуйований. Їх заповнюють до половини 2,5% розчином карболової кислоти або 5% хлораміну. Чистота вдуваемого газу забезпечується ватяними фільтрами. Перший очищає повітря, що надходить ззовні в газометр, другий фільтрує його повторно на шляху з газометра до голки. Нарешті, перед самою голкою ставлять маленький фільтр, на відміну від попередніх змінюється не раз в 15 днів, а щодня. Манометр апарату заповнюється до мітки «О» водним розчином риванолу, еозину або метиленової синьки. Для проколу застосовують голки калібру 3 або 2, краще платинові, стерилізують прокаливанием. Зручніше голки з боковим отвором, просвіт яких рідко засмічується при проходженні через грудну стінку.
Перед операцією лікар миє руки водою з милом і протирає їх спиртом. Накладення пневмотораксу має проводитися з дотриманням всіх правил асептики. Виконують його зазвичай вранці, до сніданку. Місце для проколу вибирають на ділянці грудної стінки, вільному від плевральних зрощень і можливо більш віддаленому від осередків ураження легкого. Тут допомагають в першою чергу рентгенологічне дослідження і пальпація. Найчастіше прокол роблять в четвертому - шостому міжребер`ї пахвовій області. Підходить для цього і область реберно-діафрагмального синуса, якщо при рентгенологічному дослідженні видно, що він добре розправляється при вдиху. Далі перевіряють на полум`я або на вологому руці прохідність голки і приступають до операції. Для цього хворого укладають на бік так, щоб обрана для проколу точка займала найвище становище. Протирають тут шкіру спиртом або йод-бензином і, тримаючи голку як письмове перо, проколюють нею шкіру, м`язи і парієтальних плевру, намагаючись йти ближче до верхнього краю ребра. Голка в цей час сообщаeтся тільки з манометром, кран до газометр закритий, рідина в обох балонах стоїть на одному рівні. Прокол плеври нерідко відчувається хворим як біль, а лікарем як подолання опору. У той же момент рідина в найближчому до голки коліні манометра зазвичай піднімається і коливається відповідно до фаз дихання. Записують величини цих коливань по цифрам на шкалі манометра, т. Е. Подвоєними по відношенню до відстаней рівнів рідини від нуля, наприклад, - 6-2. Значить, при вдиху тиск був на 6 см вод. ст., а при видиху на 2 см нижче атмосферного. Після передбачуваного проходження отвору голки через парієтальних плевру манометр може свідчити наступних типів.

1. Коливань рідини в манометрі немає. Можливо: а) закупорка голки пробкой- б) ще не пройдена париетальная плевра;

в) отвір голки потрапило в спайки. У першому випадку коливання з`являються після прочищення голки мандреном. У другому випадку вони починаються після просування голки вглиб. Якщо причина «мовчання» манометра - наявність в місці проколу спайок, то чистка голки і її просування не допомагають і доводиться її витягати. Робити це треба повільно, так як іноді при русі з`являються негативні коливання манометра.

1. Рідина в коліні манометра, щоповідомляється з голкою, піднімається, спочатку коливається синхронно з вдихом і видихом, а потім зупиняється так, що рівень рідини в плевральному коліні залишається піднятим. Найбільш імовірна закупорка голки плівкою рідини або часткове його закриття тканинної пробкою. Останню намагаються усунути мандреном.
2. Манометр показує ясні негативні коливання. У нормі у хворих на туберкульоз вони коливаються від 12 до 4 на вдиху і від 8 до 2 на видиху. При таких свідченнях вдування можна виробляти.
3. Манометр показує надмірне негативний тиск, нерідко з такими ж надмірними дихальними размахами (наприклад, -20-10). Швидше за все, голка проникла в порожнину плеври, але підлягає відділ легкого знаходиться в стані викарной емфіземи, а сама порожнина мала або емфізематозная все дихаючі відділи легкого. Вдування виробляти можна.
4. Манометр показує малі негативні коливання типу - 3-2. Можливо: а) париетальная плевра ще не пройдена- б) є великі плевральні зрощення або значне зниження еластичності прилеглої легеневої тканини-в) просвіт голки частково закупорений. У першому випадку допомагає просування голки вперед, в останньому - прочищення голки.
5. Рідина в манометрі коливається близько нуля. Наприклад, на вдиху -2, на видиху +3. Ймовірно, отвір голки знаходиться в легкому. При первинному вдувании при таких показаннях манометра необхідно повільно витягти голку.
6. Манометр показує тиск вище атмосферного. Якщо коливання залежать від хворобливості проколу і викликаного нею рез;

кого скорочення дихальної мускулатури, то через кілька миттєвостей вони переходять в негативні. В інших випадках позитивний тиск зберігається. Іноді воно виявляється стійким, іноді ж поступово наростає. Дихальних коливань тиску частіше не відзначається. Найбільш ймовірно потрапляння голки в просвіт кровоносної судини. Тому необхідно негайно витягти голку, укласти хворого горизонтально і не повторювати в цей день спроби вдування.

1. Манометр показує «парадоксальні» коливання - тиск наростає при вдиху і падає при видиху. Так буває, якщо отвір голки виявляється в черевній порожнині. Між листками плеври подібний тиск створюється іноді при парезі діафрагми або в невеликих наддіафрагмальной міхурах, прилеглих до ригідні відділам легкого. Введення газу в порожнину очеревини викликає тут набагато менший підйом тиску, ніж вдування його в порожнину плеври.

При неясних показаннях манометра не рекомендується рухати голку взад і вперед, так як при цьому втрачається уявлення про місцезнаходження її кінця. Не менш небезпечно просити хворого покашляти. Якщо на мандрену голки при її прочищення виявляється кров, то голку слід витягти, хоча і можливо, що кров затекла з грудної стінки. Нарешті, при первинному вдувании слід уникати повторних проколів.
Якщо хворий не скаржиться на сильний біль або відчуття зростаючого тиску, що не кашляє і манометр реєструє описані вище негативні коливання, то починають вдування, відкривши кран, повідомляє голку і плевральну порожнину з газометр апарату. Рідина в балонах встановлюють на однаковому рівні і газ тече в порожнину плеври під впливом «присмоктуються дії легкого». Після входження 25 мл перевіряють тиск, роз`єднуючи газометр з плеврою. Якщо показання манометра не відрізняються від початкових, то вдування відновлюють, часто перевіряючи плевральное тиск, вводять в середньому близько 300 мл газу. Тільки при великих кровохарканнях піддувають більше, наприклад 500-600 мл.
При вільної плевральної порожнини тиск після введення кожних 100 мл газу зростає приблизно на I-2 см вод. ст. Якщо ж підйом відбувається швидше, то можна думати про ригідність легкого або про обмеження розмірів порожнини плеври зрощення. Іноді тиск по ходу вдування майже не змінюється, що говорить про великий сократительности легкого і про відсутність плевральних зрощень або про легкої смещаемости середостіння. Нарешті, швидкий підйом тиску під час вдування і його падіння в моменти, коли подача газу переривається, змушує думати про сращениях, між якими газ повільно розходиться.
Після закінчення операції голку повільно витягують і змащують йодом місце проколу. Якщо останнє кровоточить, то притискають його тампоном. Потім залишають хворого трохи полежати або відвозять його на каталці в палату, де укладають в ліжко. Хід вдування записують в журналі або на індивідуальній картці приблизно так: -8-6: 300: - 6-4 (тиск до вдування - кількість введеного газу - тиск після вдування).

ТЕХНІКА поддуваніе. Техніка поддуваніе майже не відрізняється від описаної вище. Вона спрощується через те, що голка вводиться в плевральну порожнину, вже містить газ. Місце проколу обирають поблизу попереднього, але не дуже близько, щоб не травмувати повторно одну ділянку плеври. Прокол роблять так само, як при первинному вдувании, і манометр реєструє коливання одного з описаних вище типів. Якщо тиск буде вищою, ніж при закінченні попереднього, то припускають мимовільний або травматичний пневмоторакс або пневмоплевріт. Якщо ж тиск стало нижче, ніж на початку першого вдування, то можна думати про розбіжність спайок або про рефлекторному скороченні легкого. Якщо показання манометра підтверджують знаходження голки в порожнині плеври, починають поддувание. Ведуть його не поспішаючи, під невеликим тиском (зазвичай досить, якщо воно дорівнює 4, 5 см) і перевіряючи останнім в плевральній порожнині після введення кожних 100 мл. В кінці поддуванія воно повинно бути, як правило, не вище атмосферного. Дають в середньому 300- 600 мл (при двосторонньому пневмоторакс дещо менше).
Частоту поддуваніе і дози газу визначають на підставі даних рентгенологічного дослідження, клінічного спостереження і манометр. Якщо рентгеноскопія виявляє невеликий прошарок газу, то перше поддувание роблять на наступний день після первинного вдування, якщо більшу, - то через день. Далі йдуть 3 поддуванія через день, а потім проміжки збільшують з тим, щоб поступово довести легке до оптимального спадання, момент якого визначається клінічно і рентгенологічно. Потрібно уникати зсуву середостіння, великих коливань розмірів спавшегося легкого, порушень газообміну і занадто повільного розгортання пневмотораксного міхура. При двосторонньому пневмоторакс спочатку слід робити вдування з обох сторін в один сеанс, щоб уникнути зміщення середостіння.

ПЛЕВРОСКОПІЯ І перепалювання зрощення. На початку пневмотораксу основною метою лікаря є поступове розгортання газового міхура і з`ясування подальших перспектив лікування. Величина газового міхура повинна з кожним поддуваніе наростати, але без задишки та інших неприємних симптомів. Уже в перші 2-4 тижні необхідно з`ясувати, чи є плевральні зрощення, що перешкоджають створенню ефективного газового міхура. У гіршому випадку зрощення ці такі, що виключають можливість їх перепалювання і тим роблять безцільним продовження вдування. В іншому випадку слід поступово довести міхур до розмірів, що дозволяють ввести в нього торакоскопія, добре оглянути наявні зрощення і при можливості перепалити їх. Пам`ятаючи, що рентгенологічне дослідження далеко не завжди дає точне уявлення про наявні сращениях, операцію торакоскопии треба виробляти всім пневмотораксним хворим, у яких є спайки І є досить великий газовий міхур. При відсутності спайок або після їх усунення легке може спадати по-різному: у одних хворих воно досить рівномірно відходить і корені, у інших - уражені відділи легкого зменшуються в розмірі більше, ніж здорові, і дихальні їх екскурсії також робляться значно меншими (виборчий пневмоторакс) . Якщо в минулому до такого стану особливо прагнули, то тепер багато його бояться, помилково ототожнюючи з обтураційній ателектазом. Насправді таке скорочення легкого (Контракційна ателектаз) корисно, якщо воно веде до спадання каверни. Шкідливим воно може стати в подальшому, якщо змінюється рубцевим склерозом, що аж ніяк не обов`язково.
Досягнувши після перепалювання або без нього ефективного пневмотораксу, необхідно далі підтримувати досягнуті його розміри, не допускаючи надто великих їх коливань. Для цього доводиться кожному хворому підбирати такі проміжки між поддуваніе, при яких введення 400-500 мл газу забезпечувало б вказаний стійкий пневмотораксний міхур. Такими ж постійними повинні бути і плевральні тиску, підтримувані весь час на рівні нижче атмосферного.
ТРИВАЛІСТЬ І ЗАКІНЧЕННЯ штучний пневмоторакс. Середній термін лікування при инфильтративном туберкульозі - рік, при очаговом і дисемінованому туберкульозі з розпадом - 1,5 року, а при свіжому фіброзно-кавернозному - 2 роки. Це скорочення тривалості пневмотораксу особливо важливо тому, що воно є основним методом боротьби з розвитком важких пневмоплевритах і пневмотораксной хвороби.

Упевнившись в повному практичному лікуванні хворого за допомогою всіх наявних в наших руках діагностичних методів, можна приступити до закінчення пневмотораксу. Основну роль серед зазначених методів грають: 1) дослідження мокротиння (що включає її посів), а при її відсутності - промивних вод бронха, 2) рентгенологічне дослідження, що включає при найменшій можливості пошарові снімкі- 3) систематичне клінічне спостереження. Закінчення пневмотораксу має проводитися поступово шляхом зменшення доз вводиться газу. Поступовість потрібна тут, мабуть, більше, ніж на початку пневмотораксу, так як при склерозированная легкому і нерідко кілька постраждалої серцево-судинній системі пристосування організму до нових умов відбувається важче, ніж на першому етапі лікування.
Ускладнення штучний пневмоторакс.
Якщо по ходу пневмотораксу виникає газова емболія, хворого укладають горизонтально з опущеною вниз головою, вводять йому підшкірно або внутрішньовенно серцеві засоби або адреналін, швидко призводять коліна до живота, згинаючи в той же час ноги в тазостегнових і колінних суглобах (спосіб Гевілера), вливають в вену розчин новокаїну або роблять клізму з хлоралгідрату і т. д.
Самовільний пневмоторакс, що виник в результаті надриву легкого, нерідко має характер клапанного і вимагає відкачування газу з порожнини плеври або застосування будь-якого клапанного пристосування, наприклад експіратора Лельчицького. Для попередження гноеродной інфекції слід вводити в порожнину плеври відповідні антибіотики. Травматичний пневмоторакс, що виник від проколу легкого голкою і, особливо псевдотравматіческій, що є наслідком рефлекторного скорочення легкого, вимагають в більшості випадків. Тільки спокою хворого і спокійного вичікування. Так само слід ставитися і до підшкірної і медіастинальної емфізема. При наявності сильного кашлю його необхідно енергійно придушувати. При явищах здавлення органів середостіння доводиться відкачувати повітря з підшкірної клітковини. Профілактика перерахованих нещасних випадків зводиться насамперед до суворого дотримання всіх правил ведення лікувального пневмотораксу.
Частіше, ніж нещасні випадки, зустрічаються ускладнення, тривалі розлади, що затьмарюють лікувальний пневмоторакс і часом значно погіршують його результати. Головні з них - пневмоплевритах і пневмотораксная хвороба. Перші зустрічаються в 4 видах. Початкові ексудати з`являються в перші дні лікування, виникають в основному рефлекторно. Вони зазвичай малі і абсолютно нешкідливі. Набагато важливіше туберкульозні пневмоплевритах, що розвиваються частіше в перші місяці лікування та протікають з лихоманкою і іншими розладами. Дієва їх профілактика полягає в накладенні пневмотораксу тільки за суворими показаннями і в правильному комбінуванні його з етіотропної терапією. Лікування свіжого пневмоплевритах складається в застосувань протитуберкульозних препаратів і кортикостероїдів. В тривалих випадках замість стероїдів показані туберкулін, кліматотерапія та т. П
Емпієми, що викликаються різними гнійними збудниками, виникають зазвичай одним з двох шляхів. В одних випадках мікробів заносить в порожнину плеври оператор, в інших - вони потрапляють туди при мимовільному пневмоторакс. І тут профілактика зводиться насамперед до суворого виконання викладених раніше правил введення пневмотораксу.
Дуже важливі хронічні серозні і гнійні ексудати, викликані ригидностью, нерасправімостью спавшегося легкого. Остання створюється частіше при накладенні пневмотораксу з приводу занадто великих поразок, а особливо при дуже тривалому спадении легкого. Описувані ексудати виникають зазвичай в періоді розпускання пневмотораксу. Найкраща профілактика подібних асептичних пневмоплевритах полягає у відмові від занадто тривалих пневмоторакс, в правильній боротьбі з туберкульозними пневмоплевритах, в розумній постановці показань для коллапсотерапіі і в припиненні поддуваніе при появі ознак ригідності легкого. Терапія цих станів дуже складна. Абсолютно безглуздо застосування при таких асептичних плевритах, викликаних нерасправімостью легкого і плеври, яких би то не було антибіотиків.
ТЕХНІКА Пневмоперитонеум. Техніка пневмоперитонеума в ряді відносин відрізняється від такої при пневмотораксі. Тут ще важливіше не починати вдування відразу, після того як хворий поїв. Краще робити це через 3-4 години після сніданку. Для боротьби з метеоризмом вдаються до карболеном і іншим подібним препаратам, а перед втручанням ставлять очисну клізму. Крім того, хворий повинен попередньо спорожнити сечовий міхур. Чи не накладають пневмоперитонеум під час менструацій.
Якщо хворий лежить на горизонтальному столі, то йому під таз підкладають валик. При можливості нахилу столу йому надають ухил приблизно 30 ° так, щоб живіт був вище грудей. Крім того, деякі нахиляють хворого на правий бік. Улюбленим ділянкою для проколу служить місце по зовнішньому краю прямого м`яза живота приблизно на 2-3 поперечних пальця донизу і вліво від пупка симетрично точці Мак-Бурнея Придатний для проколу і ділянку середньої лінії живота на 2-3 поперечних пальця донизу від пупка.
Голку вводять, як при пневмотораксі. На відміну від останнього манометр апарату зазвичай не виконує свого призначення і особливо при первинному вдувании часто «мовчить». У деяких випадках він дає коливання близько нуля типу + 3-2. На відміну від плевральних їх характеризує те, що при вдиху тиск більше, а при видиху - менше. Найчастіше коливання манометра з`являються тільки після введення 200-300 см3 газу. У більшості випадків оператору доводиться керуватися не показаннями манометра, а іншими критеріями, і перш за все відчуттями своїх пальців. Для цього беруть шкіру по сторонам від місця проколу пальцями лівої руки і в утворену складку повільно встромлюють голку. Так поступово долають опір шкіри, зовнішньої і поперечної фасцій і очеревини, після чого голка як би провалюється в порожнечу. При виробництві проколу можна обходитися і без створення описаної складки. Рухи голки повинні бути повільними, щоб зменшити шанси проколу кишки або сальника.
Перевірити правильність положення голки можна кількома способами: 1) прочищають її мандреном, що взагалі абсолютно необхідно, так як при голці без бокового отвору канал її дуже часто забивається грудочкою тканини черевної стінки-витягнутим з голки мандреном проводять по долоні, перевіряючи, чи немає на ній крові, остання може потрапити туди з черевної стінки або з утворень самої порожнини живота, 2) далі можна приєднати до голки шприц і потягнути його поршень, поява крові вказує на поранення судини, а легке насос газу - на прокол кишки- 3) нарешті, можна приєднати до голки шприц із стерильним фізіологічним розчином. Вільне витікання останнього через голку свідчить про правильному положенні останньої. У всякому разі, при першому вдувании всі ці заходи не є зайвими.
Переконавшись в тому, що голка введена правильно, починають вдувати газ (повітря або кисень). На відміну від пневмотораксу тут роблять це під більш високим тиском. Ввівши 20-30 мл газу, вимірюють тиск в черевній порожнині. Якщо воно різко підстрибує, то, отже, голка знаходиться не там, де слід, або потрапила в обмежений спайками ділянку порожнини живота. Зникнення коливань манометра може говорити про зміщення голки або про закриття її отвори сальником. Якщо ж манометр і спочатку «мовчав», то доводиться рахуватися тільки з тим, легко або долаючи великий опір тече газ з газометра. Вважаються і з появою болів, вони сильні при вдування в черевну стінку. У цьому випадку, як і при появі болю внизу живота, поддувание слід припинити. Не страшні невеликі болі в плечі і під лопаткою, пов`язані з роздратуванням закінчень діафрагмального нерва. Не викликає тривоги і тиск під ложечкою і в підребер`ї. Спочатку вдування вводять від 300 до 600 см9 газу.
При цьому одним з показників правильності дій лікаря є зникнення печінкової тупості через відтискування зазначеного органу від черевної стінки До моменту закінчення вдування манометр зазвичай показує тиск не більше +8 +2. Голку витягають. Місце проколу змазують йодом. При скаргах хворого на болі ніжний кінець його ліжка піднімають, після чого тяжкі відчуття зазвичай зникають. Друге вдування роблять через 2-3 дні, третє - через 5 днів і далі кожні 7-15 днів. Разова доза газу дорівнює зазвичай 600-800 см3. Вибір дат і доз поддуваніе для кожного хворого виробляють в основному, погодившись з результатами клінічного та рентгенологічного досліджень. При ефективному пневмоперитонеума купол діафрагми піднімається, досягаючи приблизно до V-IV ребра (по передніх відрізків). Нерідко діафрагма на ураженій стороні піднімається вище, що залежить від більшої дратівливості нервово-м`язового апарату хворого легкого.
Ускладнення при пневмоперитонеума. Нещасні випадки при пневмоперитонеума відрізняються від описаних при пневмотораксі по частоті, механізму їх виникнення і частково за характером. Так, газова емболія буває тут частіше. Крім того, спостерігаються підшкірна емфізема та крововиливи в стінку живота і в черевну порожнину. Дуже рідкісні травматичний пневмоторакс і медіастинальної емфізема. Безперечною реальністю є, хоча і надзвичайно рідкісні, гнійні перитоніти. Вони виникають через прокол кишечника або занесення інфекції під час операції.
І при пневмоперитонеума можливі негнійний ексудати в порожнині живота. Про щиру їх частоті ми не маємо жодного уявлення, так як зливається в малий таз рідина майже недоступна рентгенологічного дослідження В її виявленні не допомагає і просвічування в різних позах, так як органи порожнини живота переміщаються при них туди ж, куди і рідина. Про виникнення при пневмоперитонеума хоча б обмежених перитонитов говорять два факти: поява на його ходу спайок очеревини і спостерігався нами випадок перитонеальной бляшки (на тлі газового міхура), прийнятої за туберкулому і мало не оперованою. Якщо у хворого млявий черевний прес і вдування газу в порожнину живота викликає не підйом діафрагми, а випинання черевної стінки, то можна вдатися до пелоту типу запропонованого В. Ейнісом.
Пневмоперитонеум повинен вестися, як правило, спільно з тривалої етіотропної терапією. Тривалість лікування в вдалих випадках може бути трохи більше, ніж при лікувальному пневмоторакс. Якщо через 1-2 місяці після накладення з`ясовується неефективність одного або іншого з описуваних нами видів коллапсотерапіі, то немає ніякого виправдання для продовження поддуваніе.