Резервні туберкулостатічеськие препарати - довідник лікаря-фтизіатра
Резервні туберкулостатічеськие препарати (препарати другого ряду)
При відсутності ефекту від препаратів першого ряду або в рідкісних випадках повної їх непереносимості слід користуватися препаратами другого ряду.
Препарати другого ряду отримали свою назву від того, що вони слабкіше діють на мікобактерії in vitro, ніж ГИНК і менш ефективні при експериментальному туберкульозі. При застосуванні в клініці вони не тільки слабкіше за дією, ніж препарати першого ряду, але і частіше викликають побічні явища. Їх значення полягає в тому, що вони ефективні у хворих, резистентних по відношенню до препаратів першого рада.
З препаратів другого ряду особливо активними є циклосерин і етіонамід. Вони призначаються для заміни препаратів ряду ГИНК. З антибіотиків, здатних діяти на мікобактерії, стійкі до стрептоміцину, застосовується виомицин і рідше канаміцин. Заміною ПАСК є: піразинамід, етоксид і до деякої міри тибон.
Циклосерин. Циклосерин був виділений в 1955 р різними авторами з різних видів стрептоміцетов (Streptomyces orchidaceus, S. garryphalus, S. lavendulae). Цей препарат був відомий під назвами: оксаміцін, Сероміцін, оріентоміцін і деякими іншими. Затвердилася назва циклосерин. Незабаром була встановлена хімічна структура циклосерина і проведено його синтез.
Таким чином, циклосерин можна називати і антибіотиком, і хіміопрепаратів. На цьому прикладі виступає відсутність принципової різниці між цими двома видами препаратів.
На мікобактерії туберкульозу циклосерин діє бактеріостатично, проте слабше ГИНК і стрептоміцину. Позитивною властивістю циклосерина є те, що він ефективний щодо мікобактерій, стійких до названих вище препаратів.
Крім прямого корисної дії, циклосерин володіє і негативним побічним - • здатністю викликати розлади вищої нервової діяльності, починаючи від невеликого порушення, безсоння або, навпаки, сонливості і загальмованості і закінчуючи епілептиформними нападами і психічним розладом з дезорієнтацією та агресивністю. При відміні препарату всі побічні явища зазвичай протягом декількох днів проходять. Тільки у психічно нестійких осіб циклосерин може виявити більш стійке психічний розлад.
Слабшу дію циклосерина на туберкульозний процес в порівнянні з гінкго і стрептоміцином, а також більш виражені побічні явища не дозволяють вважати циклосерин препаратом вибору при лікуванні хворих з нововиявленими туберкульозом. При вичерпанні ж дії основних препаратів, при розвитку лікарської стійкості до них циклосерин є ефективним резервним препаратом.
Разова доза D-циклосерина дорівнює 0,25 г. Вище цієї дози на один прийом давати не слід. Добова доза дорівнює 0,75 г (0,25 г 3 рази на день). Деякі хворі добре переносять 1 г на добу (0,25 г 4 рази на день).
Ціклосеріі застосовується в поєднанні з іншими протитуберкульозними препаратами. Найкращий ефект спостерігається при поєднанні з одним із препаратів ряду ГИНК або іншим препаратом першого ряду, якщо до нього збережена чутливість. Застосовується циклосерин і в поєднанні з препаратами другого ряду.
Етіонамідом (або 1314 Th). Хімічно точну назву цього препарату - тіоаміди а-етілізонікотіновой кислоти. Туберкулостатической активністю в ньому має головний образ тіоаміди. Так як етіонамід не є похідним гидразида ізонікотиновоїкислоти, він діє на туберкульозні мікобактерії, резистентні до ГИНК, а також резистентні до стрептоміцину і інших протитуберкульозних препаратів.
Етіонамід - активне протитуберкульозний засіб. Негативним його якістю є те, що він здатний викликати шлунково-кишкові розлади. Після його прийому в ряді випадків з`являється металевий присмак у роті, втрачається апетит, спостерігається нудота, блювота і діарея, а також втрата ваги. Тому останнім часом етіонамід випускається в таблетках з оболонкою, резистентної по відношенню до шлункового соку. Це властивість етіонаміду заважає йому стати препаратом першого ряду, який призначається для лікування свежевиявленних туберкульозу. Його слід залишати в резерві для застосування при резистентності илн -непереносімості основних трьох препаратів.
Разова доза етіоіаміда - 0,25 г, середня добова доза - 0,75 г (0,25 г 3 рази на день) При гарній переносимості добову дозу доцільно збільшувати до 1 г (хворим, які мають вагу нижче 50 кг, слід давати 0, 5 г на добу). Таблетки приймають через годину після їжі, запивають водою, але не лужної.
Випускається етіонамід також в супозиторіях. Прийнято вважати, що 0,5 г етіонаміду в супозиторії рівні 0,25 г в таблетці, прийнятої перорально. Деякі хворі краще переносять етіонамід в супозиторіях. Однак, щоб не було ректального роздратування, зазвичай комбінують таблетки з супозиторії. Найбільш звичайне призначення - 2 таблетки і один супозиторій на добу.
Найбільш ефективним є поєднання етіонаміду з тубазидом (або іншими похідними ГИНК). Можна поєднувати його і з іншими протитуберкульозними препаратами, за винятком Тібон і інших Тіосемікарбазон.
Етоксид. Хімічно етоксид є 4,4-діетоксідіфеніл-тіокарбанілід, т. Е. Має відмінну від інших протитуберкульозних засобів структуру і діє на стійкі до них мікобактерії.
Етоксид володіє виборчої бактеріостатичну активність по відношенню до мікобактерій туберкульозу (діє в розведенні (1: 250 000 або 1: 500 000). Зростання інших патогенних бактерій цей препарат не пригнічує. При експериментальному туберкульозі дію етоксид лише трохи нижче дії тубазіда. Стрептоміцин при однакових умовах експерименту не має переваг перед етоксид. При клінічному випробуванні етоксид значно поступається тубазид і стрептоміцину. Тому доцільно призначати етоксид в поєднанні з іншими протитуберкульозними препаратами. Найбільш ефективно поєднання з препаратами ряду ГІНК- Можна також призначати його разом зі стрептоміцином, етіонамідом або циклосерином.
Особливо слід підкреслити, що етоксид може замінити ПАСК при поганій переносимості останнього або розвитку лікарської стійкості до ПАСК-
Хворі добре переносять етоксид. Побічна дія спостерігається відносно рідко і проявляються висипанням на шкірі, головним болем і іноді підвищенням температури. Ці явища швидко проходять при відміні етоксид. Не відмічено токсичної дії етоксид на печінку і нирки навіть при тривалому прімененіі- не викликає він також диспепсичних розладів.
Етоксид приймається всередину. Добова доза його дорівнює 1-2 г (по 0,5 г 2-4 рази на день),
Піразинамід. Піразинамід-слабо розчинний у воді препарат. Він має виражену протитуберкульозну дію на тварин в експерименті і слабке на мікобактерії туберкульозу In vitro. Піразинамід затримує зростання штаму H37RV при концентрації 200 у / мл. У той же час в кров`яної сироватці він має виражену антимікробну активність. В даний час немає достатніх пояснень цьому явищу.
Піразинамід має бактеріостатичну дію на мікобактерії, стійкі до ізоніазиду, особливо на слабо резистентні штами (в межах стійкості до 5-15 мл ізоніазиду). Перехресної стійкості з іншими туберкулостатичними препаратами у пиразинамида також немає.
Бактеріостатичний ефект пиразинамида підвищується в кислому середовищі (при рН = 5,0-5,5). Можливо, тому він діє на мікобактерії, укладені в казеоз. У цьому він протилежний стрептоміцину, який ефективніше в слабо лужному середовищі. Перед лікуванням пиразинамидом необхідно досліджувати функцію печінки і утриматися від призначення його при поганих показниках.
З побічних явищ при застосуванні піразинаміду відзначені болі в суглобах. При продовженні лікування побічні явища часто проходять самостійно. Допомагає застосування саліцилатів і кортикостероїдних гормонів.
Найкращим є поєднання піразинамід з ізоніазидом. Є свідчення про хорошу дію піразинаміду в поєднанні з біоміцином. Добова доза піразинаміду 1,5-2 м Дається вона після їжі по 0,5 г 3-4 рази на день.
Канаміцин. Канаміцин (сірчанокисла сіль його носить ще назву резистом і цин) являє собою антибіотик, виділений з культуральної рідини Streptomyces kanamyceticus. За характером антибактеріальної дії він близький стрептоміцину. Канаміцин володіє широким спектром дії і виявився активним по відношенню до лікарсько-стійким стафілококів. При туберкульозі він знайшов застосування як препарат, що діє на мікобактерії, стійкі до стрептоміцину. Він ефективний при розвитку стійкості мікобактерій і до інших туберкулостатичних препаратів.
Побічна дія канаміцин а проявляється у вигляді шуму і дзвону у вухах і запаморочення. При тривалому застосуванні може наступити глухота. Тому під час лікування необхідно регулярно досліджувати слух (аудіометричного). Якщо при перших симптомах зниження слуху скасовувати препарат, він відновлюється. Необхідно також стежити за функцією нирок, так як спостерігається поява лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів і білка в сечі. Скасування канаміцину при перших проявах побічної дії попереджає стійкі зміни.
Вводять канаміцин глибоко внутрішньом`язово в сідничний або дельтоподібний м`яз. 1 г препарату розводять не менше, ніж в 3 мл води (або 0,25% розчину новокаїну). Добова доза препарату - 1 г - вводиться в два прийоми (по 0,5 г 2 рази на день). Через кожні 6 днів на один день в тиждень потрібно робити перерву. Щоденні ін`єкції тривають щонайбільше місяць. Надалі переходять на введення через день або через 2-3 дня (2 рази в тиждень), в останньому випадку вводять 2 г на добу (по 1 г 2 рази на день).
Біоміцин. Біоміцин також є антибіотиком, що продукується одним з видів актиноміцетів (Streptomyces punicus). Він менш активний, ніж стрептоміцин. Застосування цього препарату викликано тим, що він діє на мікобактерії, стійкі до стрептоміцину і до інших протитуберкульозних препаратів.
Біоміцин володіє значною токсичністю по відношенню до слухового нерву - він може викликати запаморочення, дзвін у вухах і навіть глухоту. Тому перед лікуванням і періодично під час нього слід перевіряти слух аудіометричного. Біоміцин може викликати також роздратування нирок (альбумінурія, еритроцити і лейкоцити і циліндри), але серйозні зміни настають лише у хворих з попереднім ураженням нирок. При лікуванні біоміцином необхідно також стежити за функцією печінки.
Біоміцин призначають по 1 г на добу (0,5 г 2 рази на день) протягом 6 днів на тиждень, або по 2 г на добу (по 1 г 2 рази на день) через 2 дні на третій. Таке лікування можна проводити протягом 4-6 місяців. Рекомендується при цьому щодня вводити всередину ПАСК (по 9-12 г на добу). При вторинної флорі виомицин поєднують з террамі- Ціном (по 1 г на добу) - призначення останнього, крім широкої дії, затримують появу стійкості мікобактерій до віо- мицина. При важких випадках туберкульозу виомицин можна вводити щодня, але по 1 г на добу. При такому призначенні необхідно особливо ретельно стежити за функцією нирок і печінки, а також проводити аудіо метричний дослідження. Щоденні введення виомицин проводяться не довше, ніж один місяць.
Введення виомицин виробляють повільно, глибоко в м`яз (сідничний або дельтоподібний), змінюючи місця сприскування. I г виомицин розводять в 4-5 мл води або 0,25% розчину новокаїну.
Тібон. Тібон належить до похідним тіосемікар Базон. Він не має значення самостійного препарату, так як його токсична і лікувальна дози надто близькі. Однак в поєднанні з іншим більш активним препаратом він відсуває появу лікарської стійкості мікобактерій. Середня добова доза Тібо 0,1 г, дається вона в два прийоми (по 0.05 г два рази на день).
ПОЄДНАННЯ ПРЕПАРАТІВ ДРУГОГО РЯДУ. Якщо збережена чутливість мікобактерій до. Одному з препаратів першого ряду, його слід призначити з одним з препаратів другого ріда Особливо ефективні поєднання препаратів другого ряду з гінкго (циклосерин + ГИНК, етіонамід + ГИНК, піразинамід + ГИНК) -
Згадані препарати другого ряду можна поєднувати також з стрептоміцином. Не слід поєднувати стрептоміцин з біоміцином і з канаміцином, так як всі вони однотипні за побічної дії на слуховий нерв. Циклосерин можна поєднувати з ПАСК. З етіонамідом ПАСК з`єднувати небажано через обтяження обома цими препаратами шлунково-кишкового тракту. Етоксид найбільш ефективний в поєднанні з гінкго, можна застосовувати його в поєднанні зі стрептоміцином, циклосерином і етіонамідом. Мало ефективне поєднання один з одним таких препаратів слабкої дії, як ПАСК, етоксид, піразинамід і тибон.
Препарати другого ряду можна поєднувати один з одним. Зрідка застосовують поєднання трьох препаратів: циклосерин + етіонамід + піразинамід або циклосерин 4 етіонамід 4 виомицин. Можливо поєднання етіонаміду, циклосерина і піразинаміду з виомицин (або канаміцин).
При поєднанні препаратів другого ряду один з одним дози кожного з них не зменшують в порівнянні з оптимальними, зазначеними вище.
