Дисеміновані форми і плеврити у дітей - довідник лікаря-фтизіатра
Дисемінований форми туберкульозу легень. Характерна риса первинної інфекції - схильність до генералізації - проявляється у вигляді масивних тотальних двосторонніх дисемінації в легенях. Шлях поширення в цих формах гематогенний.
Діагноз гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень найчастіше ставиться на підставі рентгенографії.
Мал. 28. Гематогенно-дисемінований туберкульоз легень.
Розрізняють гострі, підгострі і хронічні дисеміновані процеси. При гострих міліарний формах рентгенологічно в легенях є висипання дрібних однотипних вузликів, що займають симетрично все легеневі поля. При підгострих формах ці вузлики більші, менш однотипні і не так густо розташовані (рис. 28). Вони виникають як результат зниження імунітету під впливом шкідливих моментів, часто після перенесених важких захворювань або дитячих інфекцій: кору, коклюшу. В даний час завдяки ранньому лікуванню первинного комплексу і бронхоаденита вони зустрічаються порівняно рідко.
Початку цих форм передують симптоми у вигляді погіршення загального стану, стомлюваність, дратівливість. Іноді у дитини вже раніше був поставлений діагноз первинного комплексу або бронхоаденита або була позитивна туберкулінова проба, а дисемінований туберкульоз з`явився прогресуванням первинної інфекції. При розвилася картині гематогенної дисемінації розвивається картина важкого захворювання: висока температура, задишка, ціаноз. При перкусії та аускультації симптоми мізерні, але характерні. За всіх легеневих полях перкуторний звук притупленно-тимпанічний, є значне обмеження рухливості країв легень. Дихання мало змінено, прослуховуються непостійні сухі і вологі хрипи. Дуже часто при цій формі туберкульозу легенів спостерігаються одночасно в нелегеневі локалізації: в шкірі, серозних оболонках, зовнішніх лімфатичних вузлах, кістковій системі та ін. Ні за якої іншої легеневої формі не спостерігається такої частоти позалегеневих локалізацій. Ці метастази можуть служити непрямою ознакою гематогенного процесу в легенях. В даний час ці форми дуже добре піддаються антибактеріальної терапії-чим раніше починається лікування тим краще результати. При гострих і під гострих дисемінацію настає повне розсмоктування без залишкових змін і без подальших рецидивів. Хронічні форми гірше піддаються терапії, так як завдяки підгострий початку діагностуються пізно і одужання настає з залишковими змінами і потім можуть виникати рецидиви.
Плевриту. Як було зазначено вище, плеврити найчастіше є ускладненням первинного комплексу або бронхоаденита, але іноді вони переважають в клінічній картині і тоді їх виділяють в самостійну форму. У дитячому віці ексудативні костальной плеврити майже завжди туберкульозної етіології. Бактеріологічні дослідження на туберкул часто дають позитивні результати (60-80%). При подальшому спостереженні за дітьми, котрі перенесли ексудативний плеврит, у них виявляється активний первинний комплекс або бронхоаденіт або з`являються позитивна туберкулінова проба, колишня раніше негативною, і алергічні прояви, характерні для первинного періоду туберкульозу.
Початок костальной ексудативного плевриту гостре, з високою температурою (до 38-39 °), загальний стан дитини порушено, іноді є скарги на болі в боці (у старших дітей). Дуже швидко з`являється характерне забарвлення шкіри - різка блідість з жовтувато-землистим відтінком. Швидко наростає притуплення перкуторного звуку на ураженій стороні і різке ослаблення дихання. Рентгенологічне дослідження виявляє інтенсивне гомогенне затемнення, що зливається з діафрагмою, зверху від бічної поверхні, відмежованою опуклою лінією, серце і середостіння пересунені в здорову сторону. При великому скупченні рідини ця увігнута лінія відсутня. При пункції отримана рідина зазвичай серозна, з великою кількістю білка, з формених елементів переважають лімфоцити, проба Рівальта позитивна. Кров в гострому періоді значно змінена: висока РОЕ і лейкоцитоз. Цікаво відзначити, що в гострому періоді плевриту туберкулінові проби у дитини можуть бути негативними, що не говорить про відсутність туберкульозу. Через деякий час вони стають позитивними.
Перебіг ексудативних плевритів сприятливе. Через 12-14 днів температура поступово знижується, починається розсмоктування ексудату, який при антибактеріальній лікуванні через 3-4 тижні повністю зникає, але іноді залишаються невеликі плевральні нашарування. Чим раніше розпочато лікування, тим цих залишкових змін менше. Рекомендується проводити гормональну терапію, яка прискорює розсмоктування і попереджає розвиток плевральних нашарувань. Іноді спостерігається рецедівірующее течія - після розсмоктування ексудату на одній стороні він з`являється на інший.
В інших випадках плевральнийвипіт виникає в інтерлобарних щілинах, найчастіше на тлі вже виявили первинного комплексу або бронхоаденита. Ці плеврити протікають більш м`яко, іноді виявляються випадково при черговому просвічуванні. Потрібно сказати, що існує гіпердіагностика щодо інтерлобарних плевритів - будь-яка трикутна тінь при рентгенологічному обстеженні приймається за інтерлобіт. Необхідно застосувати многоосевое дослідження з урахуванням розташування междолевих цілей, щоб ставити такий діагноз. Медіастинальної плевра також часто втягується в туберкульозний процес, особливо в верхньому середостінні. Характер ексудату тут частіше фібринозний. Одним з характерних проявів верхнього медіастиніту є рентгенологічна картина «димової труби».
