Диференціальний діагноз - довідник лікаря-фтизіатра
Відео: Систематизація і діагностика васкулитов і псевдоваскулітов. Частина 1. Клінічні прояви
3. Диференціальний діагноз ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
Діагностичні помилки при розпізнаванні туберкульозу легенів, на жаль, ще не рідкісні. Джерелами цих помилок є в основному такі моменти:
Дефекти лікарського спостереження
1. Дефекти первинного ознайомлення з хворим і дефекти подальшого спостереження:
а) недостатнє врахування анамнестичних даних-в останньому випадку мова йде про попередні лікарських
висновках, протоколах рентгенологічних і лабораторних досліджень, рентгенограм, томограм і пр.-
б) недостатньо ретельний облік динаміки захворювання в рамках подальшого наблюденія-
в) недостатня спадкоємність при переході хворого під спостереження з однієї установи до іншої, від лікаря до лікаря.
- Дефекти лікарського обстеження:
а) одностороннє ознайомлення з легеневою патологією без урахування стану інших органів і всього організму-
б) незастосування тих чи інших способів та методів обстеження, наприклад обмеження рентгенологічного дослідження однієї рентгеноскопією, без рентгенографії і томографіі- незастосування бронхоскопії і бронхографії в показаних випадках-
в) методично неправильне застосування того або іншого способу обстеження, наприклад вибір жорсткості знімка, т. е. напруги і сили струму, відстань фокуса трубки від шкірних покривів хворого (найвигідніше відстань в 2 м - телерентгенограмм) -
г) зневага технічними умовами, що забезпечують якісну оцінку результатів дослідження, наприклад недостатня адаптація лікаря перед рентгеноскопією, читання і тлумачення порочних, недоброякісних рентгенограм легень, невикористання рентгенографії в різних положеннях, наприклад знімків в профіль і в обох косих положеннях. Похибки при збиранні харкотиння для дослідження, застосування однієї бактеріоскопії при дослідженні мокротиння без використання культуральних методів дослідження.
- Недостатнє ознайомлення із загальним станом організму хворого і позалегеневий патологією. Відсутність системи в цьому відношенні таїть в собі джерело помилок. Це відноситься до дослідження червоної та білої крові, до туберкулінодіагностиці, особливо до негативних туберкулінових проб по Манту (наприклад, при саркоїдозі), функціональному обстеженню органів дихання і кровообігу, травлення, урогенітальної системи та ін.
Відео: Інтервенційна радіологія і ендоскопія
Відносно фізикального обстеження, яким нерідко нехтують, слід мати на увазі важливість простого огляду грудної клітини в спокої і при диханні (відставання при диханні однієї сторони, емфізематозний тип дихання), порівняльної перкусії та глибокої топографічної перкусії грудної клітини для визначення меж органів і обмежених патологічних утворень в них та ін.
Загальна оцінка семіології при різних формах ураження легень
Оцінка семіології, пов`язаної з порушеннями загального стану організму, повинна передувати ознайомлення з органопатологии.
Інтоксикаційний синдром частіше спостерігається при туберкульозі легенів і в активному періоді супроводжується гарячковим станом, реміттірующей лихоманкою, субфебрильною температурою або періодичними коливаннями температури. При цьому спостерігаються млявість, іноді підвищена збудливість, порушення апетиту і сну з поступовим схудненням. проте не слід забувати, що початкові зміни як при туберкульозі, так і при пухлинах легень можуть відбуватися непомітно (інаперцептние форми).
Слід зазначити, що втрата у вазі швидко заповнюється при сучасній хіміотерапії.
При хронічних формах туберкульозу легенів загострення і ремісії чергуються і відповідно коливається температура, частіше без лейкоцитозу. Корисно в період первісного ознайомлення з хворим вимірювати температуру протягом 1-2 днів кожні 2 години і не забувати про те, чго навіть при нормальній температурі у хворих на туберкульоз фізичне напруження (наприклад, годинна прогулянка) може викликати підвищення її, гіпертермію при підвищеній чутливості. У гострих періодах захворювання хворих виснажують поти. Але і при нетуберкульозних захворюваннях поряд з підвищеннями температури нерідко відзначається пітливість і нічні поти, наприклад при карциноз легких. Характерні криві температури прилімфогранулематозі нерідко з тривалими ремісіями. При цьому нерідко спостерігається помірна еозинофілія крові.
Диференціювання місцевих поразок легких
Загальним принципом побудови диференціального діагнозу є облік зміни, загальної реактивності організму (туберкулінові і гемотуберкуліновие проби), а також морфологічних і функціональних змін органів дихання, більш-менш характерних для тих чи інших захворювань. Диференціювання туберкульозних поразок легких ведеться на підставі прийнятої V всесоюзним з`їздом фтизіатрів класифікації, причому відмінні риси даного захворювання порівнюються з іншими головними синдромами туберкульозного і нетуберкульозного походження. В першу чергу зважується ймовірність найбільш часто зустрічаються захворювань, перш за все первинних і вторинних пухлин легенів. Найчастіше правильний клінічний діагноз будується не на обліку можливості рідкісних захворювань. З огляду на цю закономірність, ми будемо розглядати відмітні ознаки головних захворювань легенів в порівнянні з туберкульозом.
Для зручності викладу передбачені наступні розділи на підставі оцінки клініко-рентгенологічних даних-I. Ущільнення легенів:
а) вогнищеві і обмежені,
б) поширені пневмонії і інфільтрати.
II. Розрідження легеневої паренхіми:
а) розпад і утворення полості-
б) дифузні (емфізема).
III. Розсіяні форми ураження:
а) мелкоочаговая диссеминация (вузлові форми) -
б) розсіяні зміни легеневого малюнка, судинні, периваскулярні і перібронхіальние.
- Патологічні зміни середостіння і легеневих коренів.
V. Зміни плеври.
УЩІЛЬНЕННЯ ЛЕГКИХ. Туберкульозні та нетуберкульозні пневмонії. Як відомо, протягом неспецифічних пневмоній в останні роки значно змінилося. Поряд з класичними гострими пневмококовими захворюваннями в даний час все частіше зустрічаються пневмонії, викликані стафілококом, нерідко затяжні і стійкі до антибіотиків широкого спектра (пеніцилін, стрептоміцин). Що стосується специфічних пневмоній, то серед них туберкульозні сирнисті пневмонії, що виникають частіше в зв`язку з активними або заглохлими туберкульозними змінами, лише у відомих обмежених межах піддаються лікуванню сучасної хіміотерапією.
Пневмонії бувають моносегментарного і полісегментарна, включаючи часткові.
У перші дні захворювання при абаціллярной мокроті нелегко вирішити питання про етіологію пневмонії, тому вдаються до пеніциліну або сульфаніламідних препаратів, а при наявності старих затихлі і залишкових туберкульозних змін - у комбінації зі стрептоміцином. При неспецифічних вогнищевих бронхопневмоніях, сегментарних і пайових ураженнях таким способом вдається лікувати захворювання протягом кількох днів, залишивши в деяких випадках вирішення питання про етіологію на більш пізній час, в процесі подальшого спостереження. Повне розсмоктування легеневого затінення або вогнищевих тіней протягом короткого часу (I-2 тижнів) дозволяє ex juvantibus підтвердити діагноз і думати про неспецифічної вірусної або бактеріальної пневмонії.
Більш тривале збереження затінення на рентгенограмі легенів і наявність старіших туберкульозних змін дозволяють припустити специфічне ураження і відповідним чином будувати антибактеріальне лікування. Крім того, при рентгенодіагностиці слід мати на увазі бронхіальну патологію і більш часто, ніж прийнято, зважати на виникненням обмежених ателектазов. В останньому випадку потрібно враховувати також виникнення обструкційної ателектазов при бронхогенних пухлинах пайових або сегментарних бронхів. Часто при цьому за допомогою бронхоскопії виявляють закриття просвіту бронхів. Тут при бронхографії нерідко є обрив тіні бронха.
Характерне для класичної неспецифічної пневмонії гострий початок з притуплюванням і затінення на рентгенограмі, з високою лихоманкою, крепитирующими хрипами спочатку і в подальшому, з характерною мокротою, іноді з домішкою крові, вираженим лейкоцитозом (до 20 000-30 000) свідчить про пневмонії, іноді з подальшим нагноительная фокусом (абсцедуюча пневмонія). Зустрічаються і вогнищеві, а зрідка розсіяні дрібновогнищеві (грипозні) пневмонії.
Грипозна пневмонія в 90% починається гостро. На рентгенограмі частіше в нижніх відділах легень можуть виникати неправильної форми і нерівномірні за величиною, іноді розсіяні вогнища. Ці зміни часто спостерігаються в період епідемічних спалахів вірусного грипу. При цьому спостерігається помірний лейкоцитоз або навіть відсутність такого. Перебіг і результат захворювання підкріплюють діагноз неспецифічної бронхопневмонії.
При диференціюванні слід враховувати локалізацію, бо все-таки туберкульозні ураження частіше локалізуються у верхніх відділах легень, якщо не йдеться про бронхогенном метастазировании, наприклад при фіброзно-кавернозному туберкульозі, особливо коли виникають аспіраційні пневмонії після кровохаркання, часто локалізуються в каудальних відділах легких. Наявність серозного лимфоцитарного плеврального ексудату свідчить швидше про туберкульозному походження змін. Однак слід враховувати можливість такого ексудату при бластома.
На особливу увагу в сучасній практиці заслуговують летючі пневмонії, пов`язані з різноманітними алергічними станами організму, серед них в першу чергу еозинофільні інфільтрати, аскарідозних пневмонії, пов`язані з міграцією личинок аскарид (дослідження калу на глистяні захворювання!). Еозинофільні інфільтрати частіше протікають з мізерною семіологією, при невеликих субфебрильних температурах, вираженої еозинофілії крові, іноді «наздоганяючої» розвиток інфільтрату. Відсутність лейкоцитозу при цьому характерно. Швидке, протягом декількох днів або I-2 тижнів, розсмоктування вогнищ без рентгенологічно визначається сліду характерно для еозинофільних пневмоній, а первісна картина нагадує вогнищеві пневмонії. У деяких випадках туберкульозні вогнища нагадували і бластоматозние обмежені ураження. Відзначається сезонність захворювання, наприклад в середній смузі в кінці весни і початку літа. Слід мати на увазі і рецидиви.
Рідко при актиномикозе спостерігається картина, подібна до пневмоніями. Тут важливо не забувати про можливість інших грибкових уражень при дослідженні мокротиння, наприклад аспергільоз. Для діагностики актиномікозу недостатньо виявити міцелії, важливо знайти і друзи. Необхідно також пам`ятати про перифокальних пневмоніях при злоякісних пухлинах легенів, які можуть піддаватися загальноприйнятій лікування пневмонії, т. Е. Навіть розсмоктуватися.
Злоякісні новоутворення і туберкул е з. У зв`язку з різким поширенням злоякісних новоутворень легень в даний час спостерігається гіпердіагностика в цьому напрямку. Не слід забувати про доброякісних пухлинах, кістозних утвореннях, пухлиноподібних бронхоектазах, артеріовенозних аневризмах, грибкової опухолевидной патології - міцетоми, аспергіллома. Особливе місце в диференціальної діагностики займають круглі вогнища, туберкульозні ранні інфільтрати, туберкуломи, злоякісні пухлини - периферичний рак і доброякісні пухлини.
Ранні туберкульозні інфільтрати (Ассмана) локалізуються частіше у верхніх відділах легень (підключичної локалізація). Нерідко вони супроводжують екзогенної реінфекції і зазвичай ставляться до вторинного періоду захворювання. Контакт з хворими на відкриту форму туберкульозу в цих випадках зустрічається нерідко. Свіжі інфільтрати добре піддаються сучасної комбінованої хіміотерапії. У тих же випадках, коли такий круглий вогнище резистентний щодо правильно проведеної хіміотерапії, частіше мова йде вже про інволютивних картинах, що формуються нерідко за типом туберкулом, з инкапсуляцией і фіброзним отграничением. Тут слід дуже уважно вивчити всі деталі клінічної картини, бо подібні до туберкуломой круглі освіти у вигляді периферичного бронхогенного раку легенів зустрічаються частіше, ніж раніше. Слід пам`ятати, що в останній період спостерігається значне почастішання випадків раку легенів.
При початкових формах периферичного раку симптоматика, за винятком рентгенологічної картини, дуже мізерна, прискорення РОЕ не обов`язково. При електрофорезі загальний білок спочатку теж нормальний, але в подальшій еволюції пухлини вміст альбуміну знижено при збільшенні всіх глобулінових фракцій. У деяких випадках, наприклад при Плазмоцитома, знижений вміст не тільки альбуміну, а й глобуліну і значно підвищено лише глобулін.
Для підкріплення диференціального діагнозу з успіхом застосовується туберкулін-еозинофільна проба Ф. А. Михайлова, яка в таких випадках негативна. Слід мати на увазі також деякі особливості в інволюції хронічних вогнищевих пневмоній. Так, зустрічаються випадки, що нагадують туберкульозні вогнища і пухлини, а при резекції легкого встановлюються опухолевидную сформувалися брокхоектазіі.
Кістозні утворення також є джерелом діагностичних труднощів. Тривалий термін спостереження при стабільності картини дозволяє віднести таку освіту до доброякісних пухлин. Іноді питання вирішується тільки операцією (експлоратівной торакотомия).
Розріджених легеневоїпаренхіми. Розпад і утворення порожнин. При різних ураженнях легень доводиться стикатися з розпадом патологічних утворень. Найчастіше це спостерігається при ущільненні туберкульозного походження. У цих випадках мова може йти:
а) про инфильтрате з наміченим і лише рентгенологічно (томографія!) визначаються розпадом, нерідко при бацилярних мокроте-
б) про сформовану свіжої порожнини в результаті секвестріруется або гнійного процесу, частіше з мікобактеріями туберкульозу у нелікованих хіміопрепаратами хворих-
в) про фіброзно-трансформованої порожнини в клініці фіброзно-кавернозного туберкульозу з великою кількістю мікобактерій туберкульозу в мокроті.
Однак обмежені порожнини, а іноді навіть система порожнин можуть спостерігатися при неспецифічних пневмонических і гнійних процесах: гострий і хронічний абсцеси легенів, порожнини при розпаді ракових вузлів. В обох випадках мікобактерій туберкульозу немає (при культуральному дослідженні мокротиння), якщо немає комбінозов: туберкульоз і абсцес легені, рак і туберкульоз. В обох випадках в мокроті часто знаходять еластичні волокна: в першому випадку - альвеолярного будови, у другому, при цитологічному дослідженні мокротиння, - атипові бластоматозние клітини.
При диференціюванні туберкульозних і нетуберкульозних порожнин слід мати на увазі картину дренажного бронха, при туберкульозному бронхо-кавернозному синдромі рентгенологічно нерідко малюється як би «дренажна воронка», що переходить в двоконтурну тінь бронхіального розгалуження.
Поряд з варіантами порожнин описаного вище походження зустрічаються множинні сегментарно або полісегментарне розташовані бронхоектатична порожнини, повчально і наочно рісующіеся при бронхографії. Повторні пневмонії в анамнезі допомагають діагностиці бронхоектатичної хвороби з обмеженими і розсіяними ураженнями бронхів.
Особливу групу складають повітряні кісти ізольовані, а іноді множинні (кістозний легке). У сумнівних випадках спрямована бронхографія допомагає правильному вирішенню питання про наявність порожнини.
Емфізема легенів. Дифузне розрідження легеневої тканини у вигляді емфізематозних змін вродженого і набутого характеру добре відомо. Ці зміни можуть також супроводжувати різних захворювань, зокрема хронічного туберкульозу легенів. Вони відображаються на функції апарату кровообігу і нерідко сприяють розвитку хронічного легеневого серця.
