Вакцинація і ревакцинація - довідник лікаря-фтизіатра
- Вакцинації та ревакцинації ПРОТИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Протитуберкульозна вакцинація і ревакцинація в Радянському Союзі проводяться всім новонародженим, які не інфікованим туберкульозом дітям, підліткам та дорослим до 30-річного віку як обов`язкове масове профілактичний захід в боротьбі з туберкульозом.
В основі протитуберкульозної вакцинації лежить набутий імунітет, наявність і значення якого доведені експериментальними, епідеміологічними та клінічними спостереженнями. Вакцинація підвищує здатність організму до знешкодження збудника туберкульозу, яка розвивається на тлі природної резистентності, що виникла в процесі філогенезу.
Імунологічна перебудова організму під впливом вакцини БЦЖ насамперед супроводжується появою позитивної туберкулінової чутливості. Хоча між імунітетом і алергією не завжди є паралелізм, проте, за даними експерименту, а також клінічним спостереженнями, алергічна реакція на туберкулін є свідченням імунологічних зрушень в організмі при підвищенні імунітету. Тому до теперішнього часу туберкулінові реакції є найбільш важливим об`єктивним критерієм для судження про імунологічну перебудову організму під впливом вакцини.
Клінічні спостереження за вакцинованими дітьми і підлітками показують, що туберкулінова алергія з`являється у вакцинованих в порівняно ранні терміни через 1 -3 місяці після вакцинації. Доведено, що до появи післявакцинної алергії вакцина не робить свого захисної дії. Тому необхідно осіб, що живуть в умовах бацилярних оточення і передусім новонароджених, ізолювати на б-8 тижнів до вироблення імунітету.
Частота, інтенсивність і стійкість післявакцинної алергії різні й залежать від якості вакцини БЦЖ, методу її введення і застосовуваної дози. При вакцинації внутрішньошкірним методом вона спостерігається у 98-100% щеплених, при нашкірному - у 60-75%, при ентеральному - у 30-45%. При ентеральному і нашкірному методах післявакцинну алергія проявляється головним чином у вигляді позитивної реакції Манту. Після внутрикожной вакцинації і ревакцинації у 30-40% щеплених осіб може з`явитися не різко виражена реакція Пірке післявакцинну алергія тримається приблизно протягом 1-2 років після ентеральної вакцинації, 27г-3 років - після нашкірної і 5-7 років - після внутрішньошкірної. Від термінів згасання післявакцинної алергії залежать терміни ревакцинації, так як спостереження показали, що захворюваність серед вакцинованих збільшується в ті терміни, коли значно зменшується число осіб з позитивною післявакцинної алергією.
Відмітною ознакою післявакцинної алергії від позитивної туберкулінової чутливості, викликаної інфікуванням вірулентними мікобактеріями туберкульозу, є тенденція до її згасання при спостереженні в динаміці. Крім туберкулінової чутливості, у частині щеплених відзначаються інші клінічні ознаки, що вказують на реактивну перебудову органів і систем, що залежить від введення вакцини БЦЖ. При цьому визначаються скороминуче збільшення периферичних лімфатичних вузлів, і перш за все регіонарних, по відношенню до місця введення вакцини, минуще збільшення печінки і, рідше, селезінки, короткочасні гематологічні зрушення у вигляді різко вираженого лейкоцитозу, еозинофілії, лимфоцитоза і т. Д.
Протитуберкульозна вакцинація як ефективний метод специфічної профілактики туберкульозу отримав загальне визнання і широке практичне застосування.
Ефективність вакцинації значно підвищується, якщо вона проводиться не ізольовано, а в загальному комплексі лікувально-профілактичних і санітарно-гігієнічних протитуберкульозних заходів.
У більшості країн світу застосовуються парентеральні методи протитуберкульозної вакцинації БЦЖ і перш за все внутрішньошкірний.
До останнього часу в Радянському Союзі вакцинація новонароджених проводилась ентеральним методом, а ревакцинація дітей, підлітків і дорослих - накожно. З 1962 року ці методи замінені більш ефективним внутрішньошкірним методом.
Внутрішньошкірним МЕТОД ВАКЦИНАЦІЇ.
Внутрішньошкірний метод вакцинації набув широкого поширення у всьому світі. Перевага цього методу перед іншими полягає в можливості точно дозувати вводиться вакцину і домагатися більш раннього настання імунологічної перебудови організму, а також більш високої напруженості імунітету, що дозволяє значно збільшити терміни ревакцинації, а отже, і скоротити їх число.
У нашій країні створена спеціальна суха вакцина БЦЖ для внутрішньошкірної вакцинації і ревакцинації новонароджених, дітей, підлітків і дорослих. Суха вакцина БЦЖ для внутрішньошкірного застосування має досить вираженою імуногенність та помірної реактогенностью при терміні придатності протягом 9 місяців з дня виготовлення.
Вакцина випускається в ампулах, що містять 1 мг БЦЖ, що становить 50 доз по 0,02 мг і 20 доз по 0,05 мг БЦЖ. Перед вживанням суха вакцина для внутрішньошкірного застосування розлучається в стерильному фізіологічному розчині. Фізіологічний розчин як додаток до вакцини БЦЖ міститься в спеціальних ампулах по 5 мл в кожній. У зв`язку з тим, що вакцина БЦЖ є живим бактеріальним препаратом, вона вимагає спеціальних умов зберігання. Зберігають її при температурі від +2 до + 10 ° в холодильнику або в спеціально пристосованому для цієї мети сухому темному приміщенні. Всі необхідні предмети для проведення вакцинації (шприци, голки, мензурки та т. Д.) Зберігають в особливому шафці під замком, використовувати їх для будь-якої іншої мети забороняється.
ТЕХНІКА ВАКЦИНАЦІЇ.
Для новонароджених і дітей раннього та дошкільного віку застосовується доза 0,2 мг БЦЖ.
Для отримання дози 0,02 мг в ампулу зі спеціальною сухою вакциною для внутрішньошкірного застосування, що містить 1 мг БЦЖ, потрібно ввести стерильним 5-грама шприцом 5 мл стерильного фізіологічного розчину. В одній ампулі розведеною таким чином вакцини міститься 50 доз (0,1 мл кожна) для вакцинації новонароджених і ревакцинації дітей раннього та дошкільного віку. Для ревакцинації школярів, підлітків і дорослих застосовується доза 0,05 мг БЦЖ.
Для отримання дози 0,05 мг БЦЖ необхідно ампулу з сухою вакциною БЦЖ, спеціально приготованою для внутрішньошкірного застосування, розвести в 2 мл стерильного фізіологічного розчину. При цьому в одній ампулі розчиненої вакцини міститься 20 доз (0,1 мл кожна) для ревакцинації дітей шкільного віку підлітків і дорослих. Розведена вакцина повинна застосовуватися негайно або протягом 2-3 годин після розведення за умови суворого дотримання стерильності і захисту розчину від світла. Будь-яка кількість не використаною в зазначений термін вакцини знищується.
Техніка введення вакцини Б Ц Ж. Щеплення проводиться на зовнішній поверхні верхньої третини лівого плеча щепленого після попередньої обробки шкіри 70 ° спиртом. Будь-які інші ін`єкції при необхідності краще проводити в іншу руку. Введення вакцини повинно проводитися точно внутрішньошкірно, оскільки попадання розчину під шкіру може викликати утворення холодного абсцесу.
Внутрішньошкірне введення вакцини роблять у такий спосіб. Попередньо перемішавши за допомогою шприца розведену вакцину БЦЖ, набирають стерильним туберкуліновим або Однограмовий шприцом 1 мл розчину, після чого випускають краплю його через голку. Шкіру фіксують лівою рукою так, щоб шкіра верхньої третини лівого плеча щепленого була натягнута. Коротку тонку голку з коротким косим зрізом (голки № 415) вколюють в товщу шкіри плоско, паралельно її поверхні, т. Е. Суворо внутрішньошкірно. При цьому зріз голки і градуювання шприца повинні бути звернені догори. Після того як отвір голки сховається, виробляють пальцем тиск на поршень шприца і вводять під шкіру точно 0,1 мл розчину вакцини БЦЖ. Введення більшої кількості вакцини не допускається.
Якщо ін`єкція зроблена вдало, в шкірі утворюється біла папула 5-8 мм в діаметрі, якщо рідина потрапляє під шкіру, цього не получается- в таких випадках дитина вважається щепленим і за ним встановлюється ретельне спостереження. Після введення вакцини забороняється обробка місця уколу дезінфікуючими засобами, а також накладення пов`язок. Для вакцинації кожної наступної щепленого використовується інша стерильна голка.
Вакцинація новонароджених. Вакцинуються новонароджені на 5-7-й день життя. Лікар, під наглядом якого перебуває новонароджений, повинен призначити йому вакцинацію, враховуючи протипоказання.
Протипоказаннями до вакцинації новонароджених є: клінічні симптоми родової травми- підвищення температури тіла вище 37,5 ° - диспепсичні розлади- захворювання, що впливають на загальний стан дитини (піодермія, пухирчатка, шкірні абсцеси, флегмони- назофарингіт, отит, грип, запалення легенів, різко виражена жовтяниця новонародженого та ін.). Недоношеність не є протипоказанням при вазі дитини не менше 2 кг і загальному хорошому стані його.
Всі перераховані протипоказання тимчасові, і дитина повинна бути вакцинована, як тільки вони зникнуть.
Ревакцинації проти туберкульозу.
Ревакцинації підлягають всі клінічно здорові, чи не інфіковані туберкульозом діти, підлітки, призовники, студенти вищих і середніх спеціальних навчальних закладів, а також працівники лікувально-профілактичних закладів у віці до 30 років «
Перша ревакцинація (внутрішньошкірним методом) особам, які раніше були щеплені ентерально або накожно, проводиться в наступні вікові періоди: у віці 2-7 років (при вступі до школи) - 10-11 років (учні 4-го класу), 13-14 років (учні 7-го класу), 16-17 років (учні 10-го класу, що працюють на підприємствах підлітки, студенти технікумів, вузів і т. д.) - 22- 23 і 27-30 років. Терміни ревакцинації після введення вакцини поки не встановлені Мабуть, ревакцинація буде проводитися з інтервалом в 5-7 років.
Осіб, які не ревакцинованих в зазначені терміни, необхідно ревакцинувати в більш пізні терміни.
При відборі осіб для ревакцинації слід проводити реакцію Манту (1: 2000) АТК (альттуберкулін) або 5 ТІ РРД (туберкулінові одиниці очищеного білкового дериватів) без обов`язкового попереднього рентгенологічного дослідження. Внутрішньошкірно ревакцинируют тільки тих осіб, у яких при перевірці через 72 години реакція Манту 1: 2000 дала негативний результат або папулу, що не перевищує 4 мм в діаметрі (гіперемія не враховується). Проміжок між проведенням туберкулінової проби і ревакцинацією повинен бути не менше 3 днів і не більше 2 тижнів. Інші профілактичні щеплення проводяться з інтервалом в 2 місяці до і після ревакцинації БЦЖ. Щепленим внутрішньошкірним методом інші щеплення слід робити після загоєння місцевої прищеплювальної реакції.
Побічна дія ДЛЯ ревакцинації.
Не підлягають ревакцинації особи будь-якого віку, у яких при пробі Манту 1: 2000 утворилася папула (інфільтрат) в 5 мм і більше. Особи, які перенесли туберкульоз або свідомо інфіковані туберкульозом, не підлягають ревакцинації і не повинні обстежитися з метою відбору для ревакцинації проти туберкульозу.
Протипоказаннями для ревакцинації також є: шкірні захворювання-гострі інфекційні захворювання, включаючи період реконвалесценції не менше 2 місяців після зникнення всіх клінічних сімптомов- хронічні захворювання в період обостреній- алергічні стани (ревматизм у гострій і підгострій фазах, бронхіальна астма, харчові та інші ідіосинкразії) - епілепсія- гіпертонія. У дітей раннього віку, крім зазначених вище захворювань, протипоказаннями до щеплень є диспепсичні розлади, гіпотрофія 11-111 ступеня, спазмофілія, ексудативний діатез з наявністю шкірних проявів.
МІСЦЕВІ прищепних РЕАКЦІЇ.
На місці введення вакцини зазвичай через 4-6 тижнів після вакцинації в період новонародженості з`являються безболісні прищепні реакції. При ревакцинації внутрішньошкірним методом прищепні реакції на місці введення вакцини з`являються майже у 98% щеплених, причому майже в 75% випадків вони виникають уже в перший тиждень після проведеного щеплення, в 25% - через 4-6 тижнів.
За прищеплювальної реакції судять про прівіваемості вакцини БЦЖ в організмі людини. У тих осіб, у яких з`являється місцева реакція, розвивається позитивна післявакцинну алергія, яка свідчить про настання імунологічної перебудови, при цьому -Існує пряма залежність між інтенсивністю реакції на місці введення вакцини і висотою післявакцинної туберкулінової чутливості. Успішно проведена щеплення внутрішньошкірним методом повинна завжди супроводжуватися місцевою реакцією.
Місцева зі щеплення реакція зазвичай проявляється у вигляді невеликого інфільтрату (4-15 мм в діаметрі) з маленьким вузликом в центрі, який під час гістологічного дослідження є первинний специфічний осередок, викликаний БЦЖ. У частині щеплених відзначається пустуляція з утворенням кірочок за типом віспяних. Іноді в центрі інфільтрату з`являється невеликий некроз з незначним серозно-гнійним відділенням.
ПРИЩЕПНА реакція тримається порівняно довго - 2-3 місяці, а у деяких дітей і довше. Після її загоєння на цьому місці залишається ледь помітний рубчик або пігментація. Такі прищепні реакції вважаю гея нормальними. Втручатися какимилибо медикаментозними засобами в місцеву прищепну реакцію забороняється. Протягом цього періоду щеплені можуть купатися без механічного подразнення зміненої ділянки шкіри на місці щеплення.
Більш виражені реакції (виразки величиною більше 10 мм, холодні абсцеси в шкірі, лімфаденіт регіонарних лімфатичних вузлів при збільшенні вузла до розмірів не менше лісового горіха з нагноєнням і без нього) при правильній техніці строго введення вакцини БЦЖ і правильному відборі осіб для ревакцинації зустрічаються вкрай рідко. У таких випадках потрібна консультація педіатра-фтизіатра або фтизіатра, який в окремих випадках може застосувати місцево специфічні антибактеріальні препарати (у вигляді присипок фтивазидом і ПАСК або примочок зі стрептоміцином) - 2% мазь гідрокортизону можна застосовувати в поєднанні зі специфічними антибактеріальними препаратами.
Методика проведення РЕАКЦІЇ Манту 1: 2000 ПРИ ВИГРАШ ОСІБ ДЛЯ внутрішньошкірним ревакцинації. При відборі осіб для .внутрікожной ревакцинації застосовується внутрішкірна туберкулінова проба Манту 1: 2000 альттуберкулін (АТК) або 5 ТІ (туберкулінових одиниць) стандартного очищеного туберкуліну (РРД).
Для розведення цільного АТК застосовують 0,25% стерильний фізіологічний карболовий розчин, який замовляють в аптеці. Він готується додатком до 100 мл стерильного фізіологічного розчину 0,25 г кристалічної карболової кислоти, рідина стерилізують.
Для виробництва реакції Манту готують розведення туберкуліну фізіологічним карболовим розчином наступним чином. У стерильний флакон з притертою пробкою наливають туберкуліновим шприцом 0,5 мл цільного туберкуліну і іншим шприцом 9,5 мл стерильного фізіологічного карболового розчину. Суміш ретельно збовтують. Виходить 10 мл розчину туберкуліну в розведенні 1: 20 (флакон № 1). У флакон № 2 переносять стерильним шприцом 1 мл розчину з флакона № 1 і додають 9 мл фізіологічного розчину. Виходить 10 мл розчину туберкуліну в розведенні 1: 200. У флакон № 3 переносять 1 мл розчину з флакона М 2 і додають 9 мл фізіологічного карболового розчину. Виходить 10 мл туберкуліну в розведенні 1: 2000 (флакон № 3). На флаконі повинна бути відмітка із зазначенням розведення, дати приготування і підпису особи, приготував розчин.
Реакцію Манту 1: 2000 найзручніше проводити на передній поверхні лівого передпліччя після попередньої обробки шкіри спиртом, при цьому строго під шкіру вводять 0,1 мл розчину туберкуліну. Технічно реакція Манту проводиться аналогічно введення вакцини БЦЖ-
Реакцію Манту 1: 2000 перевіряють через 72 години. Міліметровою лінійкою, не торкаючись шкіри, вимірюють і реєструють найбільший діаметр папули (гіперемія не враховується).
ОРГАНІЗАЦІЯ ВАКЦИНАЦІЇ І ревакцинації внутрішньошкірного МЕТОДОМ.
Внутрішньошкірний метод вакцинації вимагає певної підготовки персоналу для його проведення. Тому вакцинація і ревакцинація внутрішньошкірним методом може проводитися тільки середнім медичним персоналом, який пройшов спеціальну підготовку і володіє технікою внутрішньошкірного введення туберкуліну і вакцини. Методичний посібник та підготовку кадрів по внутрикожной вакцинації і ревакцинації здійснює протитуберкульозний диспансер. Без наявності довідки про проходження спеціальної підготовки середній медичний персонал не допускається до проведення внутрішньошкірної вакцинації і ревакцинації.
При складанні плану вакцинації і ревакцинації внутрішньошкірним методом за основу береться народжуваність в даному районі, місті-число дітей, підлітків і дорослих, які підлягають ревакцинації, з урахуванням відсотка осіб, що реагують по реакції Манту 1: 2000 негативно або утворенням папули розміром не більше 4 мм у діаметрі.
Потреба сухої вакцини для внутрішньошкірного застосування розраховується за ампулам з розрахунку: для новонароджених - 15-20 ампул в місяць на одне пологове відділення, для дітей раннього віку та дошкільнят, які відвідують колективи, - 1 ампула на 20- 25 чоловік, які не відвідують дитячі колективи - 1 ампула на 2-4 людини-для школярів, підлітків і дорослих - 1 ампула на 10-15 чоловік, які підлягають ревакцинації.
Якщо з яких-небудь причин доведеться де-небудь вдатися до ентерального, а не внутрішньошкірним методу вакцинації новонароджених, вона повинна проводитися за такою методикою.
Ентеральним МЕТОД ВАКЦИНАЦІЇ.
Розведену суху ентеральнонакожную вакцину БЦЖ перемішують за допомогою шприца і розливають шприцом в стерильні мензурки по одній дозі (1 мл), після чого додають в кожну мензурку по 10 мл (2 чайні ложки) підігрітого стерилізованого грудного молока. Суміш ретельно перемішують і повільно, маленькими порціями дають дитині випити, обов`язково з ложечки, за 20-30 хвилин до годування дитини. При дачі вакцини дитина повинна знаходитися в положенні з дещо піднятою головою і верхньою частиною тулуба.
Вакцинацію новонароджених через рот проводять триразово через день, починаючи з 3-х, 4-х або 5-х діб життя дитини.
