Екстраплевральная піевмоліз - довідник лікаря-фтизіатра
Екстраплевральная ПНЕВМОЛІЗ (Екстраплевральная пневмоторакс і олеоторакс). Операція зкстраплеврального пневмоліза полягає в відшаруванні парієтальної плеври разом з легким від грудної стінки з метою отримання спадання ураженого відділу легкого. Легке утримується в спав стані періодичним введенням повітря в Екстраплевральная порожнину (Екстраплевральная пневмоторакс) або заповненням Екстраплевральная порожнини вазеліновим маслом (Екстраплевральная олеоторакс).
В даний час розроблені різні варіанти операції Екстраплевральная пневмоліза, що дозволяють застосовувати операцію при багатьох проявах туберкульозу. Застосування антибактеріальних препаратів скоротило до мінімуму ускладнення при цій операції.
Операція Екстраплевральная пневмоліза застосовується в різних варіантах: верхній, або верхнедолевой пневмоліз (найбільш часто) - ніжнезадній, або ніжнедолевой- субтотальний або расшіренний- Екстраплевральная пневмоліз в комбінації з інтраплевральним- Екстраплевральная пневмоліз при неефективному пневмотораксе- двосторонній Екстраплевральная пневмоліз.
Мала травматичність операції і збереження резервів дихання дозволяють застосовувати її в комбінації з різними операціями на іншій стороні при двосторонньому туберкульозі.
Загальним положенням для ефективного застосування операції є обмеженість ураження легеневої тканини, відносна свіжість процесу без вираженого фіброзу і повне або часткове зрощення плевральної щілини. Зрощення плевральної щілини встановлюється пробної манометрів.
Показання для операції Екстраплевральная пневмоліза з подальшим Екстраплевральная пневмо- або олеотораксом наступні: 1) односторонні інфільтративні процеси в верхніх частках легкого з каверною до 3 см в діаметре- 2) кавернознийтуберкульоз у верхній частці без грубих фіброзних ізмененій- 3) ніжнедолевие процеси з каверною НЕ понад 3 см в діаметрі при заращении плевральної щелі- 4) обмежений кавернознийтуберкульоз верхньої частки при наявності неефективного пневмотораксу з великими верхівковими сращеніямі- 5) двосторонні інфільтративні процеси з невеликими кавернами в верхніх частках обох легень при облітерації плевральних полостей- 6) легеневі кровотечі при наявності обмежених кавернозних поразок легкого, при заращении плевральної щілини.
Протипоказання до втручання: I) гострі пневмонические форми туберкулеза- 2) великі підплевральні периферически розташовані каверни- 3) туберкуломи легкого у всіх фазах розвитку-4) стеноз пайової або сегментарного бронха- 5) виражена задишка.
Операція може бути проведена під місцевою анестезією (0,25% розчин новокаїну) і під наркозом.
Для виконання верхнедолевого пневмоліза користуються заднім пара вертебральним або пахвових розрізами. При паравертебрально доступі хворий лежить на здоровому боці, рука звисає зі столу, під здоровий бік підкладений валик. Проводять інфільтраційну анестезію шкіри і м`язів по лінії розрізу. Шкіру і м`язи розсікають до ребер. Краї рани розводять гачками і виробляють анестезію міжреберних просторів від другого до шостого, причому під II ребро вводять 50-70 мл 0,25% розчину новокаїну з метою підплевральні анестезії області плеврального купола. Для підходу до парієтальноїплеврі поднадкостнично резецируют задній відділ IV ребра довжиною 10-12 см і розсікають окістя по всьому ложу віддаленого ребра. Підхід до парієтальноїплеврі може бути здійснений також поднакостнічним перетином шийки 4 ребра, розтином міжреберних м`язів по верхньому краю і відведенням гачком донизу. Парієтальних плевру дізнаються по рівній блискучою зовнішньої поверхні без наявності м`язових пучків.
При пахвовому доступі хворий лежить на здоровому боці з закинутою на голову рукою. Розріз довжиною 10-12 см йде від пахвовій ямки до IV ребра. Клітковину пахвовій області розшаровують тупим шляхом до оголення бічній поверхні III ребра, покритого передньої зубчастої м`язом. Оголений відділ 3 ребра поднадкостнично резецируют протягом 8 см. Внутрішній листок окістя розсікають на всьому протязі резецированного ділянки ребра до парієтальної плеври.
Парієтальних плевру отслаивают від грудної стінки шляхом поступового руйнування пухкого шару внутригрудной фасції (підплевральні клітковини). Спочатку відділення парієтальної плеври разом з приростом легким проводять зондом Кохера, шпателем або пальцем. Подальше відшаровування проводиться марлевим тупфером на корнцанги. Відшарування проводять від задньої і бічних поверхонь грудної стінки у напрямку до купола. Як тільки вдалося утворити невелику Екстраплевральная порожнину, в неї вводять лампочку прямого Торакоскопія і подальше відшаровування виробляють під контролем очі в освітленій рановий порожнини.
Для отримання концентричного спадання верхньої частки легені необхідно створити досить велику екстра плевральну порожнину з межами: спереду - хрящ II-III ребра, ззаду - VI- VII ребра, праворуч - медіально-непарна вена, зліва - дуга аорти. У куполі грудної порожнини і у середостіння плевра інтимно пов`язана зі стволами великих судин- відшаровування її в цих відділах виробляють, дотримуючись особливої обережності. Для руйнування щільних тяжевідних зрощень можна користуватися електроножем або ножицями. Кровотеча зі стінок порожнини зупиняють електрокоагулятором і тампонадой Екстраплевральная порожнини марлею на 10 хвилин. Після видалення тампонів, переконавшись у відсутності кровотечі, в порожнину вводять 1 г стрептоміцину і 200000 ОД пеніциліну. Рану грудної стінки ретельно (герметично) пошарово зашивають.
В післяопераційному періоді увагу хірурга повинно бути направлено на збереження і формування Екстраплевральная порожнини. Необхідно щодня проводити рентгеноскопію. При наявності рідини (кров`янистий ексудат) потрібно проводити відкачування щодня або через день і вводити в порожнину повітря (50-100 см3) і антибіотики. Формування Екстраплевральная пневмотораксу займає Р / 2-2 місяці. Наступні поддуванія в диспансері проводять протягом 2-3 років.
У деяких випадках створену Екстраплевральная порожнину доцільно заповнити вазеліновим маслом. Накладення олеоторакса показано: 1) при нагноєнні Екстраплевральная полості- 2) при швидкому зменшенні (облітерації) порожнини (антісімфізарний олеоторакс) - 3) при неможливості продовжувати Екстраплевральная пневмоторакс в амбулаторних умовах (віддаленість від диспансеру).
Стерильне вазелінове масло вводять шприцом дрібними порціями по 50-100 мл через 4-5 днів до заповнення порожнини. Оптимальна кількість введеного масла - 300-400 мл.
Після введення першої порції масла спостерігається короткочасна температурна реакція.
Ускладнення під час операції можуть бути різними. Може бути пошкоджена париетальная плевра і при відсутності зрощень між плевральними листками виникає травматичний пневмоторакс. Клінічно пневмоторакс проявляється занепокоєнням хворого, задишкою, тахікардією. Перфораційні отвір в плеврі слід закрити марлевим компресом, змоченим в розчині новокаїну, зробити ваго-симпатичну блокаду і дати хворому кисень. Після цих заходів операцію слід довести до кінця, т. Е. Зробити відшарування плеври в намічених межах. На відшарованої плеврі легше закрити перфораційний, отвір накладенням лігатури. Операційну рану зашивають наглухо і тут же на столі пневмотораксним апаратом відкачують повітря з плевральної порожнини.
При виникненні кровотечі зі стінок екстра плевральної порожнини, яку не вдається зупинити коагуляцией і 10-хвилинної тампонадой, необхідно провести тугу тампонаду порожнини і, зашивши рану, залишити тампони на 2-3 доби.
У разі перфорації каверни змащують її стінки 80% розчином трихлороцтової кислоти або настоянкою йоду, тампонируют розкриту каверну і закінчують відшарування легкого в необхідних межах. Після цього в каверну вводять 1 г сухого стрептоміцину і вшивають її двоповерховими зануреними швами. В післяопераційному періоді щодня відкачують рідину і вводять по 1 г стрептоміцину.
Освіта згустків крові в Екстраплевральная порожнини вимагає наполегливого і ретельного їх відмивання теплим фізіологічним розчином через товсту голку. При неефективності цієї методики згустки можна видалити електровідсмоктуванням через введений троакар або, розкривши екстра плевральну порожнину невеликим розрізом, їх видаляють марлевими тупферами. Потім рану наглухо зашивають, зберігши екстра плевральну порожнину.
Нагноєння екстра плевральної порожнини вимагає щоденного видалення скупчується рідини і введення в порожнину стрептоміцину (0,5 г) і пеніциліну (400 000 ОД). У разі неефективності пропонованої методики Екстраплевральная порожнину заповнюють вазеліновим маслом. При важкому нагноєнні в екстра плевральної порожнини або виникненні бронхо-екстра плевральної фістули рекомендується широке розтин Екстраплевральная порожнини з резекцією двох ребер в пахвовій області і подальшої тампонадой. Після оздоровлення стінок розкритої порожнини для її закриття проводиться верхнезадней торакопластіка.
Як операційні, так і післяопераційні ускладнення зустрічаються не часто і, як правило, успішно ліквідуються. Найчастіше (у 7-15% випадків) спостерігаються післяопераційні кровотечі з утворенням згустків в Екстраплевральная порожнини.
Лікування Екстраплевральная пневмотораксом та олеотораксом поєднують із застосуванням стрептоміцину, фтівазнда і ПАСК. У разі ефективності операції і при відсутності клінічних проявів хвороби (відсутність туберкульозних паличок у мокротинні, нормальна РОЕ, збережена працездатність) Екстраплевральная пневмоторакс і олеоторакс потрібно підтримувати протягом 3 років. Через 3 роки терміни між інсуфляцію подовжують, а кількість введеного повітря поступово зменшують. Легке повільно розправляється, заміщаючи Екстраплевральная порожнину.
При Екстраплевральная олеотораксе через 3 роки видаляють масло по 20-30 мл через кожні 2-3 місяці. З огляду на утворення масивної капсули повного розгортання легкого не настає.
При прямих показань для операції Екстраплевральная пневмоліза і застосуванні комплексного лікування хворого ефективність операції і подальшого Екстраплевральная пневмо- і олеоторакса досягає, за даними різних авторів, 80-90%. При розширенні показань ефективність операції знижується до 70%.
Неефективність операції характеризується наявністю незакрившейся каверни, зазвичай зміщеною і деформірованной- наявністю туберкульозних мікобактерій в мокроте- освітою бронхо-Екстраплевральная фістули і триваючої специфічної інтоксикацією. Ці хворі в залежності від приватних показань вимагають додаткових оперативних втручань (торакопластіка, кавернотомія, часткова резекція легені, перев`язка часткового бронха).
Летальність при операції Екстраплевральная пневмоліза зведена до мінімуму і не перевищує 1%.
