Туберкульоз стравоходу, вуха, лікування і профілактика - довідник лікаря-фтизіатра

ТУБЕРКУЛЬОЗ ПИЩЕВОДА.

Туберкульоз стравоходу - вторинне вкрай рідкісне захворювання, є ускладненням важких форм гортаннолегочного туберкульозу. Однак описані поодинокі випадки туберкульозу стравоходу у вигляді супутнього ускладнення при казеозном туберкульозі лімфатичних вузлів, щитовидної залози, при наявності тільки старих вузликів в верхівках легенів.
Симптоми- болісні, пекучі, нерідко спастичні, різко колючі болі за грудиною, дедалі менші після прийому їжі. Ці скарги хворих часто затушовуються ознаками одночасно наявного туберкульозного ураження глотки і гортані. Клінічно і на секційному матеріалі туберкульозні ураження стравоходу виявляються в инфильтративной, виразкової та рубцевої формах, а за якістю бувають переважно продуктивного або переважно ексудативного характеру. Локалізуються частіше в верхньому відділі стравоходу.
Перебіг, результат і прогноз залежать від загального стану хворого, форми, фази і поширеності туберкульозу: легких, гортані, стравоходу і в основному є серйозними.
Діагноз представляє значні труднощі. Дані, встановлені езофагоскопією, підтверджуються дослідженнями нальоту на мікобактерії туберкульозу цитологічних, бактериоскопически, бактеріологічно біопсією на туберкульоз.

ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ, РОТА І СТРАВОХОДУ.

В даний час загальноприйнятою є комплексна терапія, яка представляє сукупність терапевтичних методів, спрямованих на різні сторони генезузахворювання.
Антибактеріальні препарати в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз дихальних шляхів і легенів займають провідне місце. Впровадження в практику лікування антибактеріальних протитуберкульозних препаратів радикально змінило прогноз і результат туберкульозу дихальних шляхів, рота і стравоходу, даючи до 80-90% ефективних результатів у вигляді клінічноголікування і значного поліпшення.
Місцеві - зовнішні і внутріглоточно-гортанно-бронхіальні методи спрямовані на ліквідацію туберкульозного процесу в області дихальних шляхів, рота і стравоходу. Ці місцеві втручання, особливо хірургічні (кюретаж, електрокаустіка), звичайно, впливають на загальний стан туберкульозного хворого.
Антибактеріальні препарати знизили на 80% необхідність застосування різноманітних місцевих методів лікування туберкульозу верхніх дихальних шляхів. Місцеве лікування залишається поки одним з основних методів комплексної терапії тільки при лікуванні туберкульозу трахеї і бронхів (видалення грануляцій ложкоподібний кюретками, інтратрахеобронхіальние вливання і аерозолі розчинів антибактеріальних препаратів, припікання трихлороцтової кислотою інфільтратів і виразок і т. П.).
Процеси загоєння у хворих на туберкульоз дихальних шляхів при лікуванні сучасними антибактеріальними препаратами зазвичай відбуваються без загальних і місцевих вогнищевих реакцій. Цей факт є характерною особливістю сучасної антибактеріальної терапії при лікуванні хворих на туберкульоз дихальних шляхів, навіть при гострих, підгострих, переважно ексудативних фазах з важкою інтоксикацією. Однак основне положення, що протягом десятиліть і результат туберкульозу дихальних шляхів залежать від загального стану організму і основного туберкульозного процесу легких, залишається непорушним.
Антибактеріальні препарати надають найбільший ефект при стаціонарному лікуванні хворих на туберкульоз дихальних шляхів. Тому кожного хворого, який захворів на туберкульоз носа, рота, глотки, гортані, трахеї, бронхів і стравоходу, внаслідок особливих клінічних проявів цих захворювань, що супроводжуються хрипотою, афонией, дисфагією, болісним кашлем і т. П., Доцільно госпіталізувати в протитуберкульозний стаціонар для спеціального лікування (дієта, ларингоскопия, трахеобронхоскопія і т. п.).
Антибактеріальна терапія в амбулаторних умовах протитуберкульозного диспансеру показана хворим: 1) вперше виявленим до госпіталізаціі- 2) хронічно хворим в період загострення або рецидиву туберкульозного процесу дихальних шляхів до госпіталізаціі- 3) хворим, виписався зі стаціонару і потребують подальшому спостереженні і леченіі- 4) хворим, які відмовилися з тих чи інших причин від лікування в протитуберкульозному стаціонарі.
Хірургічне лікування туберкульозу легенів показано після клінічного вилікування або значного поліпшення туберкульозу дихальних шляхів і абсолютно показано при рубцевих стенозах 1 ступеня бронхів (резекція легені).

У комплексній терапії хворих на туберкульоз дихальних шляхів поряд із застосуванням антибактеріальних препаратів використовуються всі сучасні загальні та місцеві засоби (алое, новокаїнові блокади - внутрішньовенно і місцево, лидаза для розсмоктування рубців і т. П.). Як симптоматичний засіб боротьби з кашлем при наявності важких форм бронхолегеневого туберкульозного процесу призначаються внутрішньовенні вливання 0,5% розчину новокаїну, інтратрахеобронхіальние вливання 5-10% розчинів новокаїну по 3-5 мл, внутрішньошкірні новокаїнові блокади в області грудини і в межлопаточном просторі, іонізація з 2% хлористим кальцієм, атропін, нікотинова кислота та ін.
При лікуванні туберкульозу дихальних шляхів, рота, стравоходу застосовуються такі антибіотики і хіміопрепарати.
Стрептоміцин вводять внутрішньом`язово одноразово в добових дозах підліткам і дорослим 0,5-1 г (500000-41 000000 ОД). Дітям стрептоміцин призначають внутрішньом`язово в добовому дозуванні, що відповідає віку.
У зв`язку з тим що місцеве лікування при туберкульозі трахеї і бронхів має істотне значення, зазвичай 0,5-0,75 г стрептоміцину вводять внутрішньом`язово, а решта 0,25-0,5 г антибіотика вливають безпосередньо в трахею і бронхи. Такий же методики дотримуються і в відношенні 5-10% розчину ПАСК, 5-10% розчинів салюзіда, 1% розчину Тібон або 2% розчину тубазіда по 3-5 мл. Переривчасте лікування стрептоміцином застосовується у поодиноких хворих у випадках поганої переносимості препарату, а також при бурхливо розвиваються рубцевих, стенозіруюшіх процесах, особливо в гортані, трахеї і бронхах.
Інтратрахеобронхіальние вливання розчинів різних лікарських засобів проводять за такою методикою. Хворому необхідно коротко пояснити мету вливання і вказати на необхідність спокійною, повільного, глибокого дихання, без напруги шиї і глотки, через відкритий рот, таким чином, щоб він сам стежив за розширенням і спадением грудної та черевної порожнини. Крім того, слід попередити хворого про необхідність затримати кашель після вливання. Анестезію виробляють 3% розчином кокаїну або для дорослих і підлітків сумішшю дікаїна 0,025 г в 5% розчині новокаїну-10 мл. Дітям-дікаїна 0,005 г в 5% розчині новокаїну - 10 мл.
Хворим з підвищеним глоткових рефлексом виробляють одноразове змазування кінчика язика, а іноді м`якого піднебіння, язичка і глотки. Основній масі хворих анестезію здійснюють шляхом вливання гортанним шприцом, під контролем гортанного дзеркала, I мл розчину анестетика з додаванням 2-3 крапель 1% адреналіну або 2% розчину ефедрину під час фонації на голосові зв`язки і II мл під час вдиху (для чого корисно запропонувати больному- «Зітхніть») в трахею і бронхи, попередньо нахиливши хворого в праву або ліву сторону з вільно опущеною рукою. Після цього, також в момент вдиху, таким же шляхом вливають горловим шприцом лікарський розчин в трахею і бронхи. При необхідності вливання в верхнедолевого бронхи хворого необхідно покласти на відповідний бік з піднятими ногами. При значній кількості мокротиння, відхаркувальний хворим (100 мл і більше), слід для відхаркування скопилася мокротиння перед Інтратрахеально введенням препарату до анестезії влити 3-5 мл фізіологічного розчину.
Решта антибактеріальні протитуберкульозні препарати застосовують за загальною схемою лікування хворих на туберкульоз легень і, зокрема, у вигляді аерозолів по 3-5 мл.
Місцеві методи лікування. Трахеотомію виробляють при значно вираженому стенозі гортані і трахеї, тільки за абсолютними показниками, у 1% хворих на туберкульоз дихальних шляхів за загальними хірургічним принципам. При стенозі гортані, трахеї і бронхів як підсобні лікувального методу рекомендується використовувати підшкірне введення кисню (від 600 до 1000 см3) через пневмотораксний апарат для боротьби з економікою, що розвивається у хворих аноксемії.
Активні хірургічні місцеві внутріглоточно - гортанно - трахеобронхіальні втручання - електрокаустіка, кюретаж виробляють як додаткові заходи при наявності щільних переважно продуктивних грануляційних розростань. При продуктивних пухлиноподібних формах (туберкуломах) кюретаж, електрокаустіка (остання в трахеї і бронхах не проводиться), що виконуються відповідними інструментами під місцевою анестезією, необхідні, так як навіть при лікуванні сучасними антибактеріальними препаратами ці форми туберкульозу носа, глотки, рота, гортані, трахеї і бронхів розсмоктується. Кюретаж з метою біопсії широко використовується при диференціальної діагностики туберкульозу дихальних шляхів. В останні роки з цією метою застосовується також зішкріб з поверхні патологічного процесу або взяття матеріалу ватним тампоном для цитологічного дослідження. Кислотні місцеві припікання - трихлороцтової кислотою застосовуються в основному при туберкульозі трахеї і бронхів.
Місцева санація верхніх дихальних шляхів у хворих на туберкульоз може здійснюватися консервативними і хірургічними заходами. Консервативні заходи проводяться за рахунок використання як природних (курортно-кліматичне лікування), так і штучних фізіотерапевтичних факторів (інгаляції, особливо аерозолевие, антибіотиків і хіміопрепаратів, Електротерапевтичне процедури і т. П.).
Хірургічні методи санації верхніх дихальних шляхів у хворих на туберкульоз в зв`язку із сучасною антибактеріальною терапією можуть бути використані широко. Особливо слід звернути увагу на дітей, у яких нерідко виявляються аденоїди, тонзиліти і т. П.
З метою раннього виявлення і своєчасного лікування туберкульозу носа, глотки, рота, гортані підлягають періодичному огляду в бронхоларінгологіческіх кабінетах:
1) вся так звана перша група хворих на туберкульоз легень, в першу чергу все бацілловиделітеля, і піддаються штучному пневмотораксу- у хворих цієї групи верхні дихальні шляхи підлягають систематичному огляду один раз на квартал, а у інших - не менше 2 разів на рік;

1. всі хворі другої групи активного туберкульозу легенів (з формами инфильтративного, осередкового туберкульозу легенів, туберкульозу лімфатичних вузлів у фазі розсмоктування або ущільнення, але з вираженими клінічними проявами, а також з сухими плевриту з аналогічними клінічними даними) підлягають профілактичному огляду з боку верхніх дихальних шляхів не менше двох разів на рік;
2. всі хворі на туберкульоз, незалежно від характеру туберкульозного процесу в легенях, при появі хрипоти, афонії, болі при ковтанні, дисфагії, а також симптомів туберкульозу трахеї і бронхів повинні бути негайно оглянуті бронхоларінгологом;
3. первинні хворі, що направляються в туберкульозний диспансер в порядку діагностики, у яких є безсумнівні вказівки в анамнезі або скарги на патологічні явища з боку дихальних шляхів і порожнини рота (кровотечі при відсутності змін в легенях, часті захворювання горла, головний біль, наполегливі болі в горлі, хрипота і т. п.);
4. діти з бацилярними формами туберкульозу легенів і локальним туберкульозом.

У всіх туберкульозних стаціонарних установах профілактичний огляд носа, глотки, рота, гортані і вуха повинен проводитися у кожного хворого незалежно від скарг.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ВУХА

 Турберкулез вуха - це головним чином прояв вторинного туберкульозу. Однак описані поодинокі випадки первинного туберкульозу середнього вуха. Шлях проникнення інфекції - гематогенно-лімфогенний, але можливий також інтраканікулярний- тубарний через євстахієву трубу - і контактна поширення туберкульозного процесу.
Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу - хрящової і кісткової частини) зустрічається вкрай рідко, здебільшого в поєднанні з туберкульозної вовчак особи. Спостерігаються такі форми:

1. туберкульоз вушної мочки у вигляді обмеженою пухлини, величиною від вишневої кісточки до волоського горіха і навіть з куряче яйце;
2.  туберкульозний вовчак вушної раковини, також починається найчастіше на вушних мочках- клінічно ця форма не відрізняється від шкірних проявів вовчака на інших місцях;
3. червоний вовчак - червоні плями з лусочками в центрі, звичайно двостороння з наступною атрофією шкіри;
4. lupus pernio - дуже рідкісне захворювання-вушна раковина має відморожений вид, набрякла, на дотик гаряча, з слухового проходу виділяється водянистий секрет;
5. туберкуліди;
6. бородавчастий туберкульоз локалізується на вушних раковинах;
7. виразкова форма - у ослаблених, виснажених туберкульозних дітей і дорослих;
8. скрофулодерма;
9. туберкульозний перихондрит зовнішнього вуха - рідко у дітей, але може бути і у дорослих.

Туберкульоз середнього вуха частіше спостерігається у дітей і підлітків у вигляді ускладнення туберкульозу кісткової системи, лімфатичних вузлів, шкіри. Рідше він зустрічається при активних формах туберкульозу легенів у дорослих, приблизно, близько 3-5%.
Туберкульоз середнього вуха може виникати гостро, підгостро і хронічно. Гострі і підгострі форми характеризуються раптовим початком, болем у вусі і зазвичай спостерігається при безсимптомно протікають формах туберкульозу легенів, кісток, лімфовузлів, шкіри. Для хронічних форм характерне прогресуюче зниження слуху у вигляді періодичного закладання, іноді шуму у вусі, безболісне початок гноетечения. Барабанна перетинка інфільтрована, нерідко перфорована і всіяна міліарний горбками. При прогресуванні процесу поступово розвиваються параліч лицьового нерва, наполегливо рецидивуючі грануляції і поліпи, незважаючи на ретельне неодноразове їх видалення, утворення свищів і карієс кістки. Туберкульозний мастоидит-порівняно рідкісне ускладнення, особливо у дорослих.
Туберкульоз внутрішньо го вуха - вкрай рідкісне ускладнення. Характерно повільне, нерідко безсимптомний розвиток і перебіг, але іноді глухота може наступити раптово. Спостерігаються також випадки, при яких в основному переважають симптоми ураження вестибулярного апарату (запаморочення, розлад рівноваги і т. П.).
Перебіг, результат і прогноз при сучасній антибактеріальної терапії, за винятком вкрай важко хворих, цілком задовільні.
Діагноз при наявних клінічних симптомах необхідно підтвердити дослідженням на мікобактерії туберкульозу, в основному шляхом посіву. Бактеріоскопічне дослідження повинно бути дуже ретельним, тому що можливі помилки через наявних у виділеннях з вуха кислототривких нетуберкульозних паличок, Рекомендуються біопсія поліпозносиндромом грануляцій та т. П. При трепанації соскоподібного відростка зазвичай кістка м`яка, білувата, сирнистий розм`якшена, клітини забиті блідими, драглистими, набряклими , м`якими грануляціями.
Лікування. Внутрішньом`язово - стрептоміцин в комбінації з прийомом ПАСК, фтивазид або салюзіда. Місцево - видалення поліпів, грануляцій, розчин стрептоміцину (100000 ОД на 10 г дистильованої води або 0,5% розчину новокаїну - по 5 крапель 3 рази на день). Рекомендується також закопування свіжоприготованого 10% розчину ПАСК, вдування порошку ПАСК, фтивазид або салюзіда в середнє вухо. При неспецифічних воспали-
тільних процесах, після дослідження флори і чутливості мікобактерій до антибіотиків, показано закопування пеніциліну, фурациліну, вдування сульфамідної порошку, спирту з борною кислотою і т. п.
Трепанація (проста і радикальна) соскоподібного відростка при сучасній антибактеріальної хіміотерапії, особливо у хворих з туберкульозним ураженням шкіри, кісткової системи, лімфатичних вузлів, дає задовільні результати з результатом в клінічне лікування. У хворих з активними формами туберкульозу легенів, особливо фіброзно-кавернозний, дисемінований, ці операції повинні проводитися при абсолютних показаннях (при наявності поднадкостнічного абсцесу, високою стійкою температурі, лейкоцитозі, рясному гноетечении, болів у вусі і т. П.), Так як навіть при сучасній антибактеріальної терапії після трепанації соскоподібного відростка може настати погіршення загального стану і туберкульозного процесу в легенях.