Рентгенодіагностика інфільтративного туберкульозу легенів - довідник лікаря-фтизіатра

ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ. Рентгенологічно слід розрізняти кілька типів інфільтратів:
а) Обмежені бронхолобулярние інфільтрати розглядають як недавно утворився фокус з ясно вираженими інфільтративно-пневмонічні явищами частіше навколо старих змін. При інфільтратах цього типу зустрічаються полігональні, неправильної форми тіні, зазвичай досить великої велічіни- 1,5-2 см в діаметрі і більше. Вони групуються навколо стінок бронхів і »чи в кутах їх розподілу. При вдалій проекції на знімках можна бачити просвіти поздовжніх перетинів бронхів, які поділяють весь тіньовий комплекс на 2-3 великих освіти, об`єднаних дифузійної тінню перифокального запалення. Зовнішні кордони цих неправильної форми ділянок ущільнення розмиті, в прилеглій тканині легені видно свіжі осередкові зміни і до кореня тягнеться доріжка внаслідок перібронхіальних явищ. На тіні обмежених інфільтратів часто видно старіші ущільнені вогнища (рис. 8).

Мал. 8. Обмежений туберкульозний інфільтрат.

Мал. 9. Облаковідний туберкульозний інфільтрат.
б) Інфільтрати облаковідние типу можуть виникати при великій величині інфільтративних ділянок, коли вони складаються з декількох Бронхолобулярний фокусів. Вони характеризуються майже тими ж рентгенологічними ознаками, але значною протяжністю - до 1-2 сегментів. Ці інфільтрати мають також неоднорідну тінь, об`єднані ніжною запальної полутенью, від них добре виражений відтік до кореня і при них визначається велика кількість вогнищ бронхогенного засіву (рис. 9).
в) Ранній туберкульозний інфільтрат (Ассмана) відрізняється наявністю овальних або круглих тіней, які досить ясно відмежовані від прозорої здорової легеневої тканини. У частині випадків обриси таких великих фокусів, розміром в пятикопеечную монету і більше, мають нерізкі контури. Як обрис, так і інтенсивність тіні цих інфільтратів варіюють в досить великих межах і залежать від величини, положення фокуса ущільнення і від його морфологічного субстрату. Тому можна зустріти тіні округлих фокусів, які в повному обсязі перекривають судинний малюнок і мають іноді більш щільні включення. В інших випадках на тлі тіні такого інфільтрату можна бачити кілька округлих, невеликого діаметра просвітлінь. Останні потрібно розглядати не як починається розпад, а як осьову проекцію проходять через фокус бронхів досить великого діаметру. Нарешті, можна зустріти таку інтенсивну тінь, яка дає абсолютно однорідний, неструктурний характер тіні. У випадках, коли інфільтрат знаходиться в активному стані, від його нижньої або медіальної частини відходить ряд поздовжніх, лінійних тканин, які є поздовжніми проекціями стінок бронхів і судин, ущільнених запальним процесом. Надзвичайно часто через тінь інфільтрату або в безпосередній близькості до нього ясно проектується тяжистая тінь від ущільненої межсегментарних або міждолевий борозни (рис. 10, права сторона).

Мал. 10. Круглі інфільтрати: справа-типу Ассмана, зліва - туберкулома легкого.
Туберкуломи легкого мають багато спільного з округлими інфільтратами. Їх клініко-рентгенологічна картина відрізняється в основному тривалої стійкістю змін, мало піддаються навіть сучасної антибактеріальної терапії. У рентгенологічному відношенні вони мають зазвичай більш різкі кордону, їх контури часто кілька хвилясті, вони дають більш інтенсивні тіні, іноді з петрифіковане включеннями, при них нерідко видно розпад півмісяцевою форми (переважно в медіальному полюсі туберкуломи) і помітно мало свіжих вогнищ обсіменіння в прилеглій тканині легкого з менш вираженою доріжкою до кореня (рис. 10, ліва сторона),
г) До інфільтративно-пневмонічним форм відносяться сегментарні і Лобарная процеси інфільтративно-пневмонического характеру. При прогресуванні всякого инфильтративного фокуса в прилеглих до нього ділянках легеневої тканини досить рано утворюються середньої величини або великі вогнищеві тіні з розмитими обрисами. Подальші перифокальні запальні явища у вигляді півтіні об`єднують ці новоутворені свіжі вогнища і дають великої протяжності ділянки суцільного затемнення. Такі пневмонические ущільнення можуть захоплювати різні частини і цілі частки легкого (рис 11 і 12). При інфільтратах спостерігається також певна своєрідність в розташуванні туберкульозних змін поблизу междолевих щілин і в кортикальних ділянках легких. Локалізація таких перісціссуральних процесів особливо добре виявляється при Багатоосьова рентгенологічному дослідженні.
При лобіт і перісціссурітах у верхній частці з правого або лівого боку процес розташовується головним чином в нижніх її відділах у междолевих кордонів. Середня частка частіше уражається на всьому протязі. Нижні частки захоплюються запальним ущільненням переважно у верхній або середньої третини, тому в залежності від топографії пневмонического процесу при рентгенологічному дослідженні спостерігаються різні тіньові картини сегментарних і пайових процесів.
д) Інфільтрірованія характерні для дитячого віку. На відміну від обмежених запальних процесів, які виникають в кореневій зоні і відносяться до інфільтративного бронхоаденіту, при прикореневого інфільтрірованіях зміни поширюються далі на серединну або навіть зовнішню зону легеневої тканини (зони визначаються відповідно вертикальних лініях від ділення всієї ключиці на три частини). У виражених випадках інфільтрірованія форма таких ущільнень набуває характерну картину трикутника, зверненого гострою вершиною назовні і з підставою, що зливається з тінню середостіння. Зустрічаються також напівкруглої форми інфільтрірованія легеневої тканини, які тісно пов`язані з коренем. Многоосевое просвічування в подібних випадках не дає можливості відокремити тінь кореня від ущільнення легеневої тканини, в тіні якого він губиться. При легеневих інфільтрірованіях тінь інтенсивніша в медіальній частині і сходить нанівець в латеральних ділянках. На периферії вона закінчується тяжистую і петлистую малюнком. Судинний малюнок надзвичайно погано диференціюється на цій тіні, яка тим рівномірніше і щільніше, ніж більш виражені запальні зміни. Проекція головного бронха буває потьмянів і іноді майже повністю втраченою.
При наявності легеневих інфільтрірованій запальні зміни можуть захоплювати цілу частку, набуваючи вигляду Лобарная процесів з однорідним характером тіней. Своєрідність німий клінічної картини і дитячий вік хворого змушують виділяти ці форми масивних ущільнень в легеневі інфільтрірованія і диференціювати їх клінічно від лобіт з більш важким перебігом.

Мал. 12. Сегментарні інфільтрати лівого боку.
При інфільтрірованіях дитячого типу, так само як і при первинному комплексі і бронхоаденіту, можуть відзначатися явища ателектазу, який найчастіше обумовлений туберкульозним ураженням бронхів. У разі наявності ателектазу при рентгеноскопії відзначається характерний для бронхостеноз симптом - зміщення середостіння в момент різкого і глибокого вдиху в сторону ділянки ущільнення. Крім того, тінь від загальних ателектатіческіх ділянок відрізняється: 1) повною однорідністю, більш інтенсивної в медіальних ділянках, яка, однак, не приховує ребрових дуг- 2) наявністю нормального судинного рісунка- 3) відсутністю світлих проекцій бронхіальних стовбурів, що типово для різного роду запальних процесів- 4) відсутністю у всіх випадках ущільненої сполучнотканинної основи легкого у вигляді тяжистую або петлистую малюнка в крайових ділянках ущільнень. Зворотний розвиток ателектатіческой тіні - розсмоктування, не йде від периферії до центру, що характерно для запальних прикореневого процесів. Воно починається в окремих місцях зникаючого суцільного ущільнення, симулюючи іноді порожнини розпаду через здуття окремих ділянок.

Подальший перебіг інфільтративних процесів може бути сприятливим: інфільтративний ділянку здатний розсмоктатися з різним ступенем залишкових явищ у вигляді тяжів і вогнищ або осумкованнимі і ущільнитися, зменшившись в обсязі. При прогресуванні казеозного переродження інфільтративні процеси можуть перейти в творожистую пневмонію з розплавленням, розпадом і утворенням нових вогнищ обсіменіння. Це зазвичай є початком розвитку хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу легенів у дітей.
Казеозний пневмонія. Ця форма може мати вигляд масивних Лобарная пневмонических ущільнень або представлена лобулярної, великими вогнищами або фокусами.
При лобарной формі творожистой пневмонії рентгенологічна картина дуже схожа з інфільтративним туберкульозом легень типу лобита. При ній теж відзначаються масивні ділянки ущільнення легеневої тканини, захоплюючі частину або всю частку цілком. Хоча тінь спочатку і може мати майже однорідний характер, все ж частіше при гострих формах є великі, з розмитими обрисами і досить інтенсивні вогнища і фокуси, об`єднані суцільним затемненням, лише дещо меншою інтенсивністю. В окремих місцях цієї масивної тіні вдається розрізняти проекції розширених бронхів і поява незрозумілих місць просвітлення внаслідок швидко наступаючого розпаду. Останні незабаром набирають вигляду свіжих каверн з бухтообразние обрисами і широкою зоною запальних змін навколо.
Междолевие борозни не підкреслюють так різко, як при інфільтратах, одну з меж цього масивного ділянки ущільнення зважаючи швидкого переходу процесу на сусідню частку і прогресуючого обсіменіння. По ходу междолевих щілин видно великі, досить інтенсивні вогнища з розмитими обрисами, неправильної форми, місцями зливаються між собою в значні фокуси. В інших, більш віддалених ділянках як однойменної, так і протилежної сторони швидко виникають спочатку середньої величини м`які вогнища, які, збільшуючись, утворюють нові фокуси зі схильністю до подальшого розпаду та обсіменіння.

Мал. 13. Лобарная пневмонія.
В кінцевому періоді на місці колишнього Лобарная ущільнення нерідко утворюються великі або множинні порожнини розпаду, рідко з гладкими стінками, оточені залишковою запально-ущільненої легеневою тканиною і з поліморфними вогнищевими змінами в інших полях однієї й іншої сторони (рис. 13).
При лобулярної розсіяною формі творожистой пневмонії є те відмежовані, то розсіяні вогнищеві ущільнення, захоплюючі все поля легкого. Так як за величиною ексудату іноказеозние вогнища рідко бувають менше легеневих часточок, рентгенологічна картина характеризується великими тінями величиною від 1,5 до 2,5 см. Форма вогнищ рідко буває округлої, частіше вона неправильна і межі вогнищ розмиті. Інтенсивність тіней лобулярних казеозних фокусів, переважно перибронхиально розташованих, зазвичай більш значна, ніж при інфільтратавних і свіжих вогнищевих змінах. Навіть при тісному їх розташуванні і швидкому злитті між ними видно розмиті, неправильної полігональної форми більш прозорі місця. Вони обумовлені ділянками легкого, ще не втратили легкість. Їх не слід змішувати з місцями розпаду - множинними кавернами, які можуть швидко виникати і при цьому типі творожистой пневмонії. Порожнини розпаду мають різко окреслені внутрішні кордони на відміну від зазвичай розмитих обрисів таких просвітлених місць при груповому розташуванні вогнищ (рис, 14),

Мал. 14. Розсіяна лобулярная казеозний пневмонія.
Розсіяні в легеневих полях лобулярні казеозние зміни зважаючи швидкого несприятливого результату цих процесів рідко переходять в сегментарний або часткової тип творожистой пневмонії. Лобарная процеси хоча мають також досить гострий перебіг, все ж іноді набувають більш затяжного перебігу з розвитком вторинних ознак фіброзу - зі зміщенням середостіння, звуженням легеневих полів і утворенням каверн з ущільненими стінками.
Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. До цієї групи належать легеневі форми туберкульозу з тривалим перебігом, зі змішаною картиною фіброзно-індуративний змін, вогнищевих утворень і каверн. Хронічні фіброзні зміни характеризуються рентгенологічно насамперед змінами скелета грудної клітини, що обумовлено процесами сморщивания легеневої тканини і плеври. Тіні ребер розташовуються асиметрично: їх положення більш похило на стороні переважного ураження. Міжреберніпроміжки стають більш вузькими в верхніх відділах, де найбільш часто розташовані і старіші легеневі зміни.
При вираженому звуженні легеневого поля майже завжди відзначаються тіні плевральних нашарувань різної інтенсивності і протяжності. Останні мають вигляд то дифузних тіней, то досить інтенсивних, різної товщини смужок уздовж зовнішнього краю легеневого поля, то плевральних нашарувань в області реберно-діафрагмальних синусів зі змінами контуру діафрагми і обмеженням її рухливості
Явища фіброзу і зморщування призводять також до змін положення органів середостіння. Тінь серця зміщується в бік більш старих і масивних змін, світлі проекції трахеї і бронхів перетягуються в сторону фіброзу, тінь верхнього середостіння розширюється внаслідок дислокації великих судинних стовбурів і нашарування тіней від розвиваються медіастінальних плевральних нашарувань.
У легеневої тканини при цих формах, переважно у верхніх відділах котрійсь із найбільш ураженої сторін, відзначаються комплексні тіні від фіброзно-індуративний і запальних змін. Перші представлені в верхівках дифузними тінями, які зазвичай не приховують тіней ребер.

Мал. 15, Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз.
На цьому тлі тут зазвичай видно тіні більш щільних або звапніння вогнищ і тяжістие фіброзні зміни. Майже як правило, в більш масивно ущільнених ділянках заключічного простору визначаються бобовидной форми старі порожнини розпаду Різкі обриси внутрішнього контуру каверн бувають ясно помітні. Сама порожнину розпаду може проектуватися кілька затемненій внаслідок значної щільності навколишнього легеневої тканини і плевральних нашарувань. Обриси зовнішнього кордону старої каверни зазвичай визначаються неясно і губляться в прилеглій інфільтративно-пневмонической зоні.
Процес ущільнення супроводжується зміщенням і деформацією межлобарних кордонів, підтягуванням догори тіні кореня і зміною в нижніх відділах характеру легеневого малюнка. Судинні тіні в нижніх полях приймають більш прямолінійний і вертикальний напрямок (симптом «падаючого дощу»).
Окремі ділянки запального характеру, вкраплені між фіброзно-індуративний змінами в окремих місцях переважно ураженої боку, виділяються завдяки більш прозорого дифузному характеру і наявності на їх фоні середніх і великих вогнищ. Вони можуть в подальшому піддаватися казеозному переродження і розплавлення. У нижніх полях відзначаються сітчасті і тяжістие тіні від запально і рубцево ущільненої проміжній тканині з різного типу вогнищевими утвореннями. Над діафрагмою як на більш ураженій стороні, так і в іншому легкому, помітно збільшення прозорості легеневої тканини, обумовленої емфіземою. На менш ураженій стороні, де зазвичай також є обмежені або поширені фіброзноочаговая зміни, виявляють більш свіжі вогнища аспіраційних метастазів. Вони розташовуються переважно в кортикальних відділах часткою і у междолевих кордонів в тій чи іншій частці.
При періодичної схильності до спалахів цієї форми в місцях колишніх і новопосталих метастатических груп вогнищ спостерігається виникнення дифузних тіней від інфільтративно-пневмонических змін з утворенням свіжих порожнин розпаду. Останні можуть мати як округлу, так і неправильну форму. Вони оточені широкою зоною від прилеглої до Каверні запальної тканини. Порожнини розпаду можуть містити невелику кількість рідкого вмісту в вигляді горизонтального рівня на дні ділянки розпаду, рухомого при русі хворого (рис. 15).
Хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз, будучи кінцевим етапом будь-який з форм легеневого туберкульозу, може іноді перейти в більш стаціонарну форму - цірротіческій туберкульоз легенів.
Цироз легень. Ренгенологіческое картина цирозу легенів багато в чому схожа з змінами при хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів. Морфологічно ця форма характеризується потужним розвитком фіброзної і рубцевої тканини, різким зменшенням обсягу ураженої ділянки легені і потовщенням плевральних листків. У клінічному відношенні для цієї форми типова тривала стационарность змін.
Виділяють два види цих процесів: дифузно-склеротичні і обмежені, але більш масивні циротичні поразки.
Розсіяні склеротичні форми, найчастіше як результат переважно хронічних гематогенно-дисемінованих процесів, відрізняються двосторонніх, майже симметричностью і густішою локалізацією змін вгорі. Основним елементом їх тіней є так звані індураціонние поля. Вони характеризуються однорідним зниженням прозорості легеневого ділянки, на тлі якого відзначаються рідше довгі, ніж короткі, що переплітаються лінійні тіні від ущільненої сполучнотканинної основи легкого. Від свіжих запальних інтерстиціальних змін ці сітчасті тіні відрізняються різкістю контурів окремих осередків, значною щільністю і малою товщиною їх перегородок. На цьому тлі місцями видно парні смужки ущільнених прямолінійних стінок бронхів з розширеними просвітами, більш інтенсивні тяжеобразнимі тіні від підкреслених і випрямлених судинних розгалужень і дрібні ущільнені вогнища.
Одночасно з цими дифузними інтерстиціальними змінами визначаються більш інтенсивно змінені місця. Значна твердість останніх обумовлює кілька однорідний характер цих ділянок, а емфізематозний прозорий фон завдяки контрасту створює враження більш різкого їх обриси. Однак як по периферії, так і в товщі цих більш ущільнених ділянок помітні завжди добре виражені тяжістие зміни, які беруть вид променистих смужок. Останні пов`язують між собою окремі більш компактні фіброзні поля і більш ніжні тіні від вкраплених ателектазірованних місць.

Мал. 16. Дифузний склероз.
Туберкульозний характер цих легеневих змін визначається не стільки цим загальним характерним видом дифузного пневмосклерозу, скільки наявністю типових для туберкульозу вогнищевих тіней, в більшості випадків значно ущільнених. Крім того, при розсіяною формі туберкульозного склерозу, переважно у верхніх відділах легеневих полів, відзначаються зазвичай виражені плеври-апікальні нашарування. Вони документуються ясними пристінковий смужками або лінійними і клиноподібними тінями, що відходять від потовщених плевральних листків верхівки в сторону легеневої тканини. Тіні ущільнених коренів легень є так само часто симетрично зміщеними вгору і нерідко кілька відтягнутими в сторону від середостіння (рис. 16).
При масивних, переважно односторонніх цирротических процесах зміни в легенях локалізуються частіше у верхніх частках і мають протяжність більше одного поля. Інтенсивність тіні таких ущільнених ділянок значітельна- вона майже закриває передні кінці ребер, які погано на ній диференціюються. Ця тінь не цілком рівномірна. Па ній визначаються дрібні, світліші місця округлої або овальної витягнутої форми Видно також окремі парні лінійні смужки від широких проекцій розширених присвятив бронхів. Все це вказує на наявність бронхоектатичних змін. При специфічному цирозі, крім того, помітні поодинокі або групи типових щільних вогнищевих тіней.
Так як ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ущільнення веде до різкого сморщиванию, то обсяг ураженої ділянки легені часткової протяжності набагато зменшується. Так, наприклад, нижня межа верхньої правої частки, циротично зміненої, може стояти на рівні II-III ребра з опуклою догори міждолевий кордоном.

Мал. 17. Цироз легені.
Корінь легені, втягнутий у великій рубцевий процес, зміщується вгору, частково закривається або втрачається в тіні ущільнення. Якщо ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ущільнення і зміщення кореня значні, то судинні тіні в нижніх полях прямолінійно і вертикально спускаються вниз. Простір, що звільнився в грудній клітці виконується сусідніми частками і органами грудної клітки Неуражені легеневі поля розширюються, через що відзначається підвищена прозорість в нижчих ділянках легкого переважно на боці ураження (емфізема). Серце, трахея і стравохід змінюють своє нормальне положення і зміщуються в бік цирозу. Так як при розвитку цирозу плевра приймає діяльну участь, то легенева поле на стороні поразки зазвичай звужується. Міжреберніпроміжки стають більш вузькими і ребра набувають більш похиле положення. При дуже різких ступенях цирозу останній може зумовити явища сколіозу. Контур діафрагми, як правило, буває змінений через зрощень. Він має те неправильну, зламані лінію контуру з окремими зубцями і облітерацією того чи іншого синуса, то купол діафрагми горбиста і різко піднятий догори. При вираженій емфіземі відзначаються низьке стояння у погана рухливість сплощених куполів діафрагми. Для емфіземи легенів при Ренгенологіческое дослідженні характерно також відсутність змін в прозорості легеневої тканини при глибокому вдиху і повному видиху.
При цирротических процесах патоморфології досить часто знаходять в товщі ущільненого ділянки великий давності порожнини розпаду. Звичайна рентгеноскопія і оглядові знімки не завжди легко їх виявляють, так як масивне ущільнення легеневої тканини і плеври створює несприятливі для цього умови. Однак приховані цирозом бронхоектази і каверни добре визначаються на пошарових знімках при томографії та на перетриманих або кілька жорсткіших рентгенограмах (рис. 17).