Туберкульоз тазостегнового суглоба - довідник лікаря-фтизіатра
ТУБЕРКУЛЬОЗ КУЛЬШОВОГО СУСТАВА. Початкові туберкульозні вогнища розташовуються з певною закономірністю навколо тазостегнового суглоба. Вони найбільш часті в тілі клубової кістки у верхній половині западини або в нижньому її відділі - в сідничної або лобкової кістках, рідше в шийці стегна. У дорослих після тіла клубової кістки найбільш часто уражається головка стегна. Великий крутив уражається однаково часто у дітей і у дорослих. Захворювання синовіальної оболонки, як правило, вторинне. Процес в кістки розвивається повільно.
Клінічно в початковому періоді захворювання проявляється неспецифічна запальна реакція суглоба. Вона тим яскравіше, чим ближче розташований осередок до місця прикріплення сумки. Залежно від імунобіологічного стану організму і своєчасного початку лікування туберкульозний вогнище може залишитися ізольованим, але при переході процесу на суглоб, особливо в дитячому віці, як тільки хрящ пошкоджується, руйнування швидко поширюється на сусідні кістки. Співвідношення суглобових поверхонь порушується: може статися вивих стегна догори і вкінці або прорив западини. Туберкульозний коксит частіше закінчується великим або меншим руйнуванням суглобових поверхонь, фіброзним спаяніем їх кінців, рідше кістковим анкілозом. Повне відновлення суглоба може статися при ізольованих вогнищах, синовіальних формах кокситу і поверхневих руйнування без порушення співвідношення кісток. Туберкульозні абсцеси утворюються у третини хворих. У запущених і нелікованих випадках можуть утворитися свищі.
Клініка туберкульозного кокситу. Загальне нездужання, швидка стомлюваність, зміна ходи, аритмичность її. У дитини - легка періодична кульгавість. Біль носить корінцевий характер, відбитий в колінний суглоб. Відзначаються обмеження рухів, що залежать від найближче прилеглих до хворого суглоба м`язів (переразгибание, відведення і т. Д.). Рано з`являється гіпотонія м`язів. У міру розвитку процесу наростає больова кульгавість, що переходить в постоянную- відзначається атрофія м`язів стегна, сідничних м`язів. Розвивається захисна, больова контрактура, з`являється потовщення суглоба, змінюється довжина кінцівки: здається вкорочення - в результаті ступеня і форми контрактури- справжнє вкорочення - внаслідок руйнування кісток суглоба, яке може досягти 4-8 см. При важких формах туберкульозного кокситу в результаті дистрофічних змін в верхньої зоні росту колінного суглоба вкорочення може дійти до 15-25 см. Перебіг туберкульозного процесу в тазостегновому суглобі при правильному і своєчасному лікуванні може бути перервано на стадії ізольованого вогнища, в подальшому повністю відновлюються, з нормальною формою і функцією ураженого органу. При переході процесу на суглоб, в залежності від величини руйнування суглобових поверхонь, будуть і функціональні зміни в ньому і зміни форми суглоба. Кульгавість після перенесеного процесу залежить від недостатності упору стегна в зруйновану вертлюжної западини, від зближення точок прикріплення сідничних м`язів (симптом Тренделенбурга). При анкілоз суглоба кульгавість викликається значним укороченням кінцівки при руйнуванні суглоба або в результаті вираженої контрактури.
Рентгенодіагностика туберкульозного кокситу. Найраніший ознака - остеопороз кісток, розширення тіней межмишечних прослоек- симптом асиметрії кісток малого тазу (симптом Пінхасіка) в результаті неправильного положення хворого на спині (потовщення суглоба на хворому боці, атрофія м`язів або больова контрактура). Пізніше - вогнище ураження в одній з кісток суглоба. Відзначаються деформації суглобових кінців у дітей - збільшення ядра окостеніння головки стегна, сплощення вертлюжної западини (симптом Краснобаева). При переході процесу на суглоб - збільшення остеопорозу, звуження суглобової щелі- в деяких випадках часткове порушення контурів кісток, потім їх руйнування.
Результат туберкульозного кокситу. Чим молодше хворий, то більша руйнування суглоба, тим більше деформації і порушення функції. Разом з тим у дітей відзначається велика схильність до зворотного розвитку, ніж у дорослих. Туберкульозний коксит може закінчитися: 1) нормальної формою і функцією ураженого органу-2) нормальної (або майже нормальної) функцією і зміненою формою суглоба-3) зміненою формою і функцією ураженого суглоба. Результат залежить головним чином від своєчасного виявлення та правильного лікування захворювання.
Діагностика туберкульозного кокситу. Спочатку періодичність симптомів, поступове їх наростання. Рентгенологічно - остеопороз, ущільнення тіні м`яких тканин, збільшення ядра окостеніння головки і позасуглобні вогнища. В активній стадії: контрактура, обмеження рухів, потовщення суглоба, туберкульозний абсцес. Рентгенологічно - порушення цілості суглобових поверхонь або їх руйнування, Остеопороз.
Диференціальна діагностик а. У початковій стадії слід диференціювати з неспецифічними змінами в суглобі.
Контрактура попереково-клубової м`язи при спондиліті симулює туберкульозний коксит: обмеження тільки розгинання при нормальному згинанні і відсутність рентгенологічних даних визначають діагностику. Ізольовані кісткові вогнища потрібно диференціювати з фіброзним остітов, остеоід - з остеомою, остеобластокластома, еозинофільної гранульоми.
Хронічний остеомієліт шийки анамнезі гостре початок. На рентгенограмі більш швидке, ніж при туберкульозі, обмеження вогнища, склерозірованние контури, периостальная реакція.
Хронічний суглобовий ревматизм рідко спостерігається в одному суглобі. На рентгенограмі швидке звуження суглобової щілини, деформація суглобових кінців.
При гострому початку процесу: гонорейний коксит: гострі болі, висока температура. На рентгенограмі різкий остеопороз, швидке розплавлення суглобового хряща, раннє освіту кісткового анкілозу.
Гострий епіфізарний остеомієліт: бурхливий початок-абсцесси- на рентгенограмі різка периостальная реакція.
При поступовому розвитку процесу - хронічний гонорейний артрит у дорослих: сильні болю-на рентгенограмі дуже різкий остеопороз.
Хвороба Пертеса (юнацька остеохондропатия): болю-обмеження відведення та ротаціі- на рентгенограмі збереження або розширення, суглобової щелі- ущільнення ядра окостеніння головки, потім її фрагментація.
Coxa vara (у дітей): болю-видатний назовні великий вертел- типова рентгенівська картина крутого вигину шиї.
Деформуючий артрит у літніх людей: болі, що посилюються в покійного стані і на початку руху-хромота- на рентгенограмі деформація головки.
Злоякісні пухлини. Найчастіше саркома. Головним чином в області метафіза стегна, рідше тазової кістки. Різкий біль, не заспокоює при спокої і гіпсовій пов`язці. На рентгенограмі змащений малюнок кістки, перерва кортикального шару. Розростання кістки з окістя. Поширення пухлини на м`які тканини.
Лікування туберкульозного кокситу. Спокій і розвантаження ураженого органу. Для дітей в початковій стадії процесу, а також при синовіальному кокситі при відсутності болю і обмеження рухливості або при туберкульозному остіте, розташованому далеко від місця прикріплення сумки суглоба, - м`яка фіксація подножніков і пісочна подушка під колена- упори для стоп. При більш виражених клінічних явищах, особливо при контрактуре - гіпсова ліжечко, захоплююча обидві нижні кінцівки. Таз встановлюють в правильному положенні, яке перевіряють по передневерхнюю остям. Якщо контрактура не піддається розпрямленню, вдаються до гіпсової ліжечку, додаючи витягування малим вантажем (до 2 кг) для більш досконалої фіксації кінцівки. При гостро наростаючих явищах кокситу, при болях накладають циркулярну гіпсову пов`язку, захоплюючи стопу- через 2-2,5 місяця, в залежності від заспокоєння болів, цю пов`язку замінюють гіпсової ліжечком. У стадії втрати активності хворого звільняють від гіпсової ліжечка.
Антибактеріальна терапія в початковій стадії процесу проводиться двома препаратами: стрептоміцином і ПАСК. При збільшенні кісткового вогнища, загрозу прориву на 1 / 2-2 місяці призначають три препарати, потім знову два. У стадії втрати активності стрептоміцин замінюють фтивазидом, продовжують лікування ПАСК. Призначають лікувальну фізкультуру на спині і на жівоте- масаж м`язів нижніх кінцівок. У затихлої стадії при повному відновленні кісткової структури в осередку ураження хворий піднімається без тутора і милиць, при обмеженому осередку-в Тутора, на милицях, з пріступаніем на обидві ноги. Виражені контрактури в активній стадії процесу виправляються під наркозом. При руйнівному процесі в суглобі хворий піднімається, як і при обмеженому осередку. Укорочена кінцівку вирівнюється ортопедичним черевиком по функціональної довжині. При великому порушенні співвідношення суглобових поверхонь хворі піднімаються на милицях, не приступаючи на хвору ногу.
Хірургічне лікування туберкульозного кокситу. Видалення навколосуглобових вогнищ. Операція показана при ясно відмежованих осередках. Після операції - іммобілізація протягом 2-4 місяців до заповнення кісткової порожнини.
Резекція тазостегнового суглоба - у дітей після 12 років і у дорослих при великих руйнування суглобових поверхонь з обмеженою, марною рухливістю.
Коригуюча остеотомія для виправлення порочного положення кінцівки при анкілоз.
При лікуванні двостороннього туберкульозного кокситу слід прагнути зберегти паралелізм в положенні стегон, а також рухливість в одному суглобі, найбільш опорному.
Поразка великого вертіла. Клінічно - пухлина і місцева болючість, що заважає хворому лежати на ураженій стороні. На рентгенограмі - вогнище ураження або зазубринки контуру. При ураженні сумки великого рожна на рентгенограмі змін не виявляється. Лікування після антибактеріального, оперативне - видалення вогнища.
Поразка тазових кісток, сідничної і лобкової кістки: місцеві болі, пухлина, абсцес. Лікування санаторно-ортопедичне, антибактеріальну. При абсцесах і свищах - оперативне видалення вогнища.
