Туберкульоз жіночих статевих органів - довідник лікаря-фтизіатра
Клінічно туберкульоз статевих органів у жінок виникає і протікає по-різному в залежності від місця і форми ураження, а головне, в залежності від реактивності організму, від особливостей вогнищевих і загальних його реакцій на туберкульозну інфекцію. У більшості жінок захворювання виникає і протікає латентно, причому тривалий час може зберігатися зовнішнє благополуччя, гарне самопочуття, працездатність. При прогресуванні процесу проявляється загальна слабкість, стомлюваність, поганий апетит, схуднення, субфебрильна температура, нічні поти і інші прояви туберкульозної інтоксикації, які призводять до зниження працездатності.
Рідко туберкульоз статевих органів починається гострими запальними реакціями, перитонітом, високою температурою тіла і іншими явищами важкої інтоксикації. В інших випадках такі симптоми можуть проявитися в результаті загострення приховано протікав хронічного процесу придатків матки під впливом зовнішніх факторів - охолодження, фізичного напруження і ін., А також вступу в статеве життя.
Поряд із загальними явищами хворі скаржаться на болі внизу живота, в паху, попереку, на білі, розлади менструацій: то їх відсутність (аменорея) або рідкісне поява (опсоменорея), убогий і короткочасний їх характер (гіпоолігоменорея), то, частіше, на кровотечі (метрорагія) або рясний і затяжний характер (гіпер-поліменорея).
Менструальні розлади особливо часто спостерігаються при туберкульозному ендометриті (до 90%), менш часто при туберкульозному ураженні придатків матки (до 50%).
Особливо часто відзначається безпліддя (більше 90%).
Поразка туберкульозом маткових труб (ендосальпінгіти) спочатку зазвичай не викликає помітних клінічних симптомів, а тому захворювання залишається нерозпізнаним. Б подальший розвиток процесу стінки труб уражаються повністю, включаючи серозний їх покрив (сальпінгіти, перісальпінгіти), а потім придатки матки в цілому і тазовий очеревина (сальпінгіт-оофоріти або аднексити і пельвеоперітоніт). З`являються скарги на болі, білі, виникають інфільтративно-ексудативні зміни в тазових органах, іноді значні, але часто при слабо виражених вогнищевих і загальні реакції. Порівняно рідко процес переходить в казеозную форму, обтяжливу протягом процесу, тоді посилюється інтоксикація, підвищується температура, збільшується лейкоцитоз, прискорюється РОЕ і т. П. У тазової області визначається вільний або осумкований ексудат, а в області придатків пальпуються пухлиноподібні об`ємні освіти.
У зв`язку з розпадом тканин утворюються гнійники в трубах і яєчниках (піосальпінкси, піооваріуми), осумковані гнійники в очеревині малого тазу. Ці гнійники можуть самостійно опорожняться шляхом прориву стінки кишки або сечового міхура і привести до утворення кишково-статевих (калових) або сечостатевих (сечових) свищів, що тягнуть за собою приєднання септичній або колібациллярная інфекції.
Казеозна форма ендометриту у літніх жінок при утрудненому відтоку вмісту порожнини матки може ускладнитися Піометра.
При глибокому туберкульозному ураженні слизової оболонки шийки матки, піхви, вульви виникають виразки. Для таких виразок характерні подритие краю і є схильність до кровоточивості при дотику.
Діагностика туберкульозу статевих органів у жінок становить труднощі, особливо якщо взяти до уваги часто безсимптомний початок і прихований перебіг захворювання. Труднощі розпізнавання можуть привести до діагностичних помилок. Так, при виразкових туберкульозних процесах зазвичай підозрюють рак. Нерідко етіологія захворювання встановлюється під час операцій, помилково зроблених з приводу яких підозрювали кіст, раку яєчників, пухлин придатків матки або самої матки, позаматкової вагітності, апендициту, перитоніту та ін. Виниклі на грунті туберкульозу статевих органів маткові кровотечі, аменорею, безпліддя нерідко розглядають як функціональні захворювання яєчників без патогенетичного зв`язку з туберкульозом. Тому необхідно використовувати не тільки звичайні діагностичні методи, що застосовуються в гінекологічній практиці, а й спеціальні.
Перш за все потрібно ретельно вивчити анамнез. Слід з`ясувати, чи не було контакту з туберкульозними хворими, чи не хворіла жінка золотухою в дитинстві, еритемою, перитонітом, плевритом, пневмонією, туберкульозом легень, кишечника, лімфатичних вузлів, кісток або інших локалізацій. Підозра на туберкульоз статевих органів повинні викликати тривалі запальні гінекологічні захворювання, що не піддаються звичайному протизапальній лікуванню, що відповідають негативно на теплову фізіотерапію, що супроводжуються субфебрильних станом, інтоксикацією, особливо у котрі вступили ще в статеве життя.
При обстеженні хворих необхідно з`ясувати стан лімфатичних вузлів, в тому числі мезентеріальних, рентгенографічні специфічні зміни в легенях і плеврі, а також показники крові.
Відоме діагностичне значення надається показниками шкірних туберкулінових проб. При різко позитивних шкірних реакціях Пірке і Манту, якщо запальний процес визначається тільки в статевих органах, доводиться відносити його до туберкульозної етіології і призначати специфічне лікування. Клінічно туберкульоз підтверджується, якщо протитуберкульозна терапія (в продовження 1-2 місяців) призведе до сприятливих результатів. Слід врахувати, що при важких процесах реакція Пірке іноді може бути негативною внаслідок ареактівності організму.
Що стосується бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження вмісту з різних відділів статевого апарату, зокрема менструальних виділень, то знаходження мікобактерій туберкульозу (навіть при посівах на спеціальних середовищах) вдається отримувати набагато рідше, ніж в мокроті при легеневій туберкульозі. Більш успішним є біологічний метод щеплення морським свинкам вмісту з порожнини матки, менструальних виділень, пунктатов з ексудативних утворень в малому тазу.
Доказовим методом є гістологічне дослідження тканини, отриманої при біопсії або за допомогою зіскрібка ендометрію (при кровотечах, аменореї, при регулярних менструаціях за 3-4 дні до настання, при первинному безплідді). Щоб уникнути ускладнень після зіскрібка вводять в матку 0,5 г стрептоміцину щодня протягом 5-6 днів. При лапаротомії візуально визначаються горбки необхідно піддавати гістологічного дослідження.
Натомість вискоблювання матки можливо використовувати менш складний метод цитологічного дослідження елементів ендометрію за допомогою відсмоктування маточним шприцом з різних ділянок стінок порожнини матки. Отриманий таким чином матеріал наносять на предметне скло, висушують на повітрі, фіксують в метиловий спирт протягом 3 хвилин, а потім забарвлюють за Романовським 45-50 хвилин. За наявності під мікроскопом елементів туберкульозного запалення - епітеліоїдних і гігантських клітин Лангганса - встановлюють діагноз туберкульозного ендометриту.
Певне діагностичне значення для виявлення латентних форм туберкульозу внутрішніх статевих органів має гістеросальпінгографія, особливо у молодих жінок з первинним безпліддям. При туберкульозному ураженні знаходять порожнину матки деформованої, то звуженої, то частково або повністю облітерірованной- цервікальний канал часто буває розширено, подовжений, труби - то з випрямленими, гладкими, ригідними контурами, то з здуттями, дивертикулами і т. П.
Цінні дані для діагностики туберкульозу можна отримати за допомогою гінекографія допомогою оксіпневмоперітонеума, особливо в поєднанні з гістеросальпінгографію.
Доказовим ознакою туберкульозу давно вважають рентгенографически виявлене звапніння труб, яєчників, лімфатичних вузлів.
Основні принципи і методи лікування туберкульозу жіночих статевих органів такі ж, як прийнято при туберкульозі інших локалізацій. Застосовуючи внутрішньом`язово стрептоміцин, а перорально препарати ряду гидразида ізонікотиновоїкислоти (фтивазид, салюеід, метазид), ПАСК та ін., Впливають згубно на мікобактерії туберкульозу в будь-якої локалізації, в тому числі і в генітальному вогнищі. Посилення дії можна досягти введенням стрептоміцину, розчинної салюзіда безпосередньо в область осередку ураження: при ендометриті - в м`яз матки, при пухлиноподібних утвореннях придатків матки - шляхом пункцій, при виразках, Свищева ходах - їх обколюванні.
При ексудатах в області малого тазу виробляють через склепіння піхви відсмоктування вмісту і через ту ж голку - введення до 1 г стрептоміцину. Після усунення ексудативних скупчень і ослаблення вогнищевих і загальних реакцій хворих виписують дли продовження лікування в поліклінічних умовах фтивазидом або метазід і ПАСК.
Починати лікування краще в умовах стаціонару, особливо це необхідно при загостренні процесу. Через 2 місяці хворих можна переводити на поліклінічне лікування.
Лікування повинно бути досить тривалим.
При лікуванні туберкульозного ендометриту доцільно щодня вводити 0,5 г стрептоміцину в м`яз матки до внутрішнього зіву, а через 6-8 годин-0,5 г внутрішньом`язово. Одночасно хвора отримує на добу I г фтивазиду і 9-12 г ПАСК. Через 2 місяці переходять на амбулаторне лікування фтивазидом і ПАСК в тих же дозах. Через 2 місяці хвору стаціоніруют для другого курсу внутрішньоматкової терапії до ліквідації ознак туберкульозу в повторному соскобе ендометрія.
При виразковому туберкульозі вульви, вагіни, шийки матки в умовах стаціонару проводять щоденне обколювання виразки стрептоміцином в кількості 0,5 г, через 6 годин 0,5 г вводять внутрішньом`язово. Одночасно вводять фтивазид або метазид по 0,5 г 2 рази на день або ПАСК по 3-4 г 3 рази в день.
При кишково-прідаткових, черевно-стеночной калових свищах виробляють щоденне обколювання Свищева ходів 0,5 г стрептоміцину. Загоєння свищів відбувається після тривалого лікування протягом декількох місяців. При калових свищах додатково вводять стрептоміцин (1 г) в мікроклізмах.
Тривале комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів поряд з загальнозміцнюючим засобами здатне
привести до ліквідації туберкульозних процесів статевих органів у жінок.
Не слід призначати очаговую фізіотерапію або бальнеотерапію, зазвичай застосовуються при запальних гінекологічних захворюваннях нетуберкульозної етіології.
Якщо при чревосечении несподівано виявляється туберкульозне ураження внутрішніх статевих органів або очеревини, то слід тільки зробити біопсію, спорожнення ексудату і введення в черевну порожнину стрептоміцину. Приділяти труби і яєчники потрібно лише при гнійному їх ураженні (при Піосальпінкс або піооваріумах).
