Медична достментація - довідник лікаря-фтизіатра

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ. На які вперше звернулися в диспансер осіб заповнюється «Індивідуальна карта амбулаторного хворого» (форма № 25). Дані обстеження і діагноз встановленого захворювання повідомляються в поліклініку. Диспансерний лікар має право на час обстеження продовжити хворому листок тимчасової непрацездатності.
При встановленні діагнозу туберкульозу дільничний лікар-фтизіатр заповнює на хворого «диспансерної історію хвороби» (форма № 81).
На кожного хворого з вперше діагностованою на активну форму туберкульозу складається повідомлення (форма № 281). Щомісяця ці повідомлення надсилаються в міську районну санітарно-епідеміологічну станцію.
При виявленні мікобактерій туберкульозу як у хворого, у якого вперше діагностований туберкульоз, так і у хворих, які перебувають на обліку, заповнюється екстрене повідомлення (форма № 58), що направляється в триденний термін до районної санітарно-епідеміологічної станції.
При виявленні виділяє мікобактерії туберкульозу хворого дільничний фтизіатр відвідує вогнище разом з дільничної сестрою, яка заповнює на нього «Карту дільничної сестри» (форма № 98).
Періодично, а також при перекладі з групи в групу і зняття з обліку дільничний фтизіатр становить в історії хвороби докладний епікриз, який відображає: а) характеристику процесу і його динаміку (зміна діагнозу і групи обліку) - б) аналіз результатів проведеного в амбулаторних і стаціонарних умовах (лікарні, санаторії) лікування, хірургічного втручання і т. д в) стан працездатності, частоту і тривалість тимчасової втрати працездатності, переклад на інвалідність і т. д
г) умови, що змінилися побуту і праці-д) коротку характеристику епідеміологічного стану вогнища. У резюме зазначається план подальших лікувально-профілактичних заходів.
В історії хвороби рекомендується мати спеціальний вкладиш обліку лікування антибактеріальними препаратами з зазначенням тривалості їх прийому, кількості, переносимості і т. Д.
У протитуберкульозних диспансерах встановлена система децентралізованого зберігання історій хвороби. Індивідуальні картки з сімейним конвертом знаходяться не в загальній реєстратурі, а у дільничного лікаря. Ці карти розташовуються по територіальним принципом.
На всіх, які перебувають на обліку диспансеру, лікар або сестра заповнюють «Контрольну карту перебуває на обліку протитуберкульозного диспансеру» (форма 85). З цих контрольних карт складається картотека дільничного лікаря, яка дозволить правильно побудувати диференційоване диспансерне обслуговування і спостереження п залежно від міри хворого в лікуванні і його епідеміологічної небезпеки для оточуючих. Картотека дозволяє контролювати і регулювати повторні відвідування диспансеру хворими. Картотека відображає зміну діагнозу, групи диспансерного обліку, зміни умов праці хворого, його госпіталізацію, напрямок в санаторій, лікування антибіотиками.
Картотека вимагає особливої уваги дільничного лікаря і дільничної сестри, повсякденної турботи про її акуратному веденні. Дільнична сестра зобов`язана щодня після прийому відзначати в контрольній карті відвідувати хворого товариша.
Картотека, що відображає роботу ділянки з контингентами, використовується для аналізу діяльності дільничного фтизіатра і сестри.

КОРОТКИЙ ПЕРЕЛІК МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ДИСПАНСЕРІВ.

Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров`я СРСР № 130 від 16 / VII 1954 року для протитуберкульозних закладів встановлено такі форми медичної документації:

1. індивідуальна карта амбулаторного хворого (до встановлення діагнозу туберкульозу) - форма № 25;
2. диспансерная історія хвороби туберкульозного хворого - форма № 81;
3. листок щоденного обліку роботи лікаря протитуберкульозного диспансеру (відділення, кабінету) - форма № 39;
4. контрольна карта хворого, який перебуває на обліку протитуберкульозного диспансеру - форма № 85;
5. екстрене повідомлення про інфекційне захворювання на хворих на відкриту форму туберкульозу - форма № 58- повідомлення направляється в районну санітарно-епідеміологічну станцію;
6. повідомлення про вперше в житті хворого діагностованою активній формі туберкульозу-форма № 281;
7. карта обліку медичної сестри протитуберкульозного диспансеру - форма № 93;
8. карта хворого, який вибув із стаціонару - форма№266 (а).

Користуючись цією медичною документацією, протитуберкульозні установи складають річний звіт про свою діяльність за формою № 15.
До річного звіту необхідно докладати пояснювальну записку. У ній рекомендується короткий виклад всіх розділів роботи диспансеру, зокрема спільну роботу з общемедицинской мережею по своєчасному виявленню хворих на туберкульоз, на підставі обґрунтованої направлення хворих в диспансер, організації групових оглядів в школах, дитячих установах району, на підприємствах і вузах, робота по санітарній освіті і працевлаштування хворих, виконання комплексного плану, роботу з підготовки кадрів і поширенню знань про туберкульоз серед лікарів і середнього медичного персоналу.
У сільських місцевостях, де є протитуберкульозний диспансер, облік хворих на туберкульоз ведеться за вказаними вище формам.
У сільських місцевостях, де немає самостійних диспансерів, а роботу з туберкульозними хворими веде дільничний лікар, необхідно на всіх хворих на туберкульоз заповнювати встановлену наказом Міністерства охорони здоров`я СРСР № 130 від 16 / V11 1954 г. «Контрольну карту хворого, який перебуває на диспансерному спостереженні» (форма № 30). Цю карту рекомендується заповнювати в двох примірниках, один з яких залишається на лікарській ділянці, а інший направляється до районного туберкульозний диспансер.
На туберкульозних, хворих «Історія хвороби туберкульозного хворого» (форма № 81) складається в сільських районних лікарнях, що мають протитуберкульозні кабінети.
Річні дані про туберкульоз по сільських місцевостях, де немає протитуберкульозних диспансерів, включаються до звіту сільської лікарні (амбулаторії) за формою № 13.
Медичні огляди на туберкульоз в сільських місцевостях враховуються окремо по кожній обстежуваній групі населення і включаються до звіту (табл. 5), а дані про переведення на інвалідність і працевлаштуванні колгоспників, працівників радгоспів включаються в табл. 7 звіту сільської лікарні (форми № 13).