Аналіз діяльності протитуберкульозних диспансерів - довідник лікаря-фтизіатра
МЕТОДИКА АНАЛІЗУ ДІЯЛЬНОСТІ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ДИСПАНСЕРІВ
Для визначення ефективності діяльності протитуберкульозних диспансерів (відділень, кабінетів) користуються системою показників, які можна розбити на дві групи: 1) основні показники- 2) показники, що характеризують окремі розділи діяльності диспансерів.
Основні показники
ЗАХВОРЮВАНІСТЬ відображає число хворих, у яких вперше діагностовано туберкульоз протягом певного часу (протягом року). Слід відрізняти поняття: «первинний для даної установи хворий» і «хворий з вперше встановленим діагнозом». Ототожнення обох понять неправильно і спотворює епідеміологічні зрушення в районі обслуговування. До числа хворих з вперше встановленим діагнозом не можна відносити випадки рецидиву після перенесеного раніше і вилікуваного туберкульозу.
При аналізі захворюваності слід зіставляти абсолютне число хворих в порівнювані відрізки часу, показники захворюваності, які визначаються кількістю хворих по відношенню до чисельності населення в районі обслуговування протитуберкульозного закладу, де ці захворювання виникли, і структуру захворюваності (питома вага окремих клінічних форм туберкульозу серед хворих з вперше діагностованим туберкульозом). Аналіз захворюваності слід проводити диференційовано за окремими віковими групами. Надмірно детальна угруповання зайва. Можна рекомендувати наступні вікові угруповання: 0-2 роки, 3-14 років, 15-19 років, 20-29 років, 30-49 років, 50 років і старше. Важливо також зіставлення абсолютних чисел і показників захворюваності окремо по підлозі.
Аналізуючи захворюваність на туберкульоз, слід врахувати особливості його епідеміології. В останні роки встановлено закономірне і послідовне зниження захворюваності на туберкульоз приблизно в межах 10-12% до попереднього року. Залежно від ряду причин зрушення в зниженні захворюваності можуть коливатися, а в районі обслуговування окремих диспансерів число нововиявлених хворих може навіть зрости у зв`язку зі значним розвитком заходів по виявленню хворих на туберкульоз. Однак великі відхилення в числі нововиявлених хворих як в сторону зниження, так і в бік зростання повинні привернути увагу головних лікарів диспансерів і вимагають більш поглибленого дослідження причин, що зумовили ці зрушення.
Аналіз захворюваності на активні форми туберкульозу необхідно поєднувати з динамікою вперше виявлених осіб із залишковими змінами після перенесеного раніше туберкульозного процесу (3 група диспансерного обліку - група контролю). Поспішність у встановленні діагнозу приводить до штучного збільшення числа нововиявлених хворих на активний туберкульоз. При відсутності клінічних проявів захворювання необхідно протягом 6 місяців встановити спостереження за особами, спрямованими для встановлення діагнозу, для вирішення питання про наявність активності туберкульозного процесу. Така обережність у встановленні діагнозу активного туберкульозу запобігає штучне завищення числа вперше виявлених хворих на активний туберкульоз.
Поряд з аналізом кількісних змін в захворюваності на туберкульоз проводиться аналіз якісних зрушень, які встановлюються шляхом: а) зіставлення структури захворюваності (питома вага кожної клінічної форми і фази серед вперше виявлених хворих на туберкульоз) - зіставлення абсолютного числа вперше виявлених хворих з кожної клінічної формі і фазі в порівнюваний період-б) обчислення інтенсивних показників захворюваності по кожній клінічній формі і фазі. При цьому особлива увага повинна бути звернена на деструктивні і особливо на запущені форми туберкульозу. Питома вага хворих на туберкульоз органів дихання серед усіх вперше виявлених хворих на туберкульоз становить 85-90% В даний час серед вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання встановилася приблизно наступна структура: вогнищевий туберкульоз легенів -55-60%, інфільтративний туберкульоз - 22-25% ,. підгострий і хронічний дисемінований туберкульоз -10-12%, фіброзно-кавернозний туберкульоз - 2-3%, ексудативнийплеврит - 10%, інші форми - 2-3%. Питома вага розпаду серед вперше виявлених хворих становить 18-20%. У цих же межах визначається питома вага хворих, що виділяють мікобактерії туберкульозу. Значні відхилення між числом хворих в фазі розпаду і числом хворих, що виділяють мікобактерії, свідчать про дефект обстеження хворих. Переважання числа хворих на туберкульоз в фазі розпаду можливо при недостатній організації лабораторних досліджень щодо виявлення мікобактерій. Навпаки, переважання числа хворих, що виділяють мікобактерії, можливо при поганій рентгенологічної службі, зокрема недостатності томографічних досліджень, через що не вдається встановити розпад легеневої тканини. При цьому слід врахувати, що практикуються в останнім часом дослідження промивних вод бронхів дозволяють виявити мікобактерії в уражених туберкульозом бронхах при відсутності розпаду легеневої тканини.
Вивчення структури захворюваності має також практичне значення з точки зору визначення своєчасності виявлення хворих. Всіх вперше виявлених хворих прийнято ділити на три групи: 1) своєчасно виявленние- до них відносяться хворі з первинними формами туберкульозу, вогнищевим інфільтративним і дисемінований туберкульоз в фазі інфільтрації, а також плевріти- 2) несвоєчасно виявленние- до них відносяться хворі на туберкульоз в фазі розпаду , за винятком дисемінованого туберкулеза- 3) запущені форми: фіброзно-кавернозний туберкульоз і дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду. Запущені форми туберкульозу серед вперше діагностованих стали досить рідкісним явищем (поодинокі випадки в межах диспансеру), тому основна увага має бути зосереджена на заходах, які сприяють зниженню питомої ваги несвоєчасно виявлених хворих. Показник обчислюється відсотком хворих в фазі розпаду серед вперше виявлених хворих. Так як основним заходом, який сприяє своєчасності виявлення хворих, є масове рентгено-флюорографічного обстеження здорового населення, потрібно використовувати наступний показник: питома вага хворих, виявлених при масових рентгенофлюорографічних обстеженнях, серед усіх вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання.
Вилікуваних.
Частота лікування хворих на активний туберкульоз визначається числом хворих на активний туберкульоз, переведених протягом року в неактивні групи (III, V), по відношенню до числа хворих на активний туберкульоз, які перебували на обліку на початок року (у відсотках). Показник лікування слід аналізувати диференційовано за окремими укрупненими віковими групами хворих (діти, підлітки і дорослі), з огляду на, що в кожній з цих груп прояв туберкульозу та перебіг репаративного процесу мають свої особливості. Так, серед дітей, у яких найчастіше зустрічаються первинні форми туберкульозу, піддаються лікуванню в більш короткі терміни, показник лікування значно вище, ніж серед дорослих. Оптимальний показник лікування дорослих хворих на туберкульоз органів дихання в даний час складає 20% протягом року. У міру поліпшення діагностики туберкульозу, розширення госпітальної бази і подовження термінів стаціонарного лікування, при правильній організації тривалого комплексного лікування з використанням антибактеріальних і хіміопрепаратів показник лікування у дорослих хворих може бути доведений до 25%. Показник лікування дітей значно вище, ніж дорослих (30-35%). У зв`язку з тим що в даний час створена матеріальна база для госпіталізації всіх дітей, хворих на туберкульоз, з тривалістю лікування до повного одужання, оптимальний показник лікування дітей може скласти 50-60%.
Стосовно підлітків слід врахувати, що ця вікова група охоплює всього чотири віку (15-19 років) і, отже, оптимальний показник лікування може бути визначений в межах 30-35%.
Велике значення має тривалість лікування, а також те, які форми туберкульозу виявилося можливим вилікувати і які залишкові зміни є у вилікуваних хворих. Визначення тривалості лікування обчислюється шляхом розподілу числа хворих, переведених в неактивну групу диспансерного обліку, за тривалістю перебування на обліку в активних групах (2-3-4--5 років і більше). Такий розподіл рекомендується проводити диференційовано по окремих клінічних форм і фаз. Рекомендується також скласти таблицю розподілу вилікуваних хворих по залишковим змін, користуючись загальноприйнятими критеріями вилікування. Зіставлення цих даних по одному диспансеру за ряд років або ж за різними диспансерів за один і той же рік має велике пізнавальне значення для визначення ефективності проведених заходів.
Аналіз показників, що характеризують частоту лікування, так само як і затихання процесу, припинення виділення мікобактерій, слід проводити одночасно з аналізом показників, що характеризують * негативні наслідки, що спостерігаються протягом туберкульозного процесу (частота загострень, поява мікобактерій у хворих з закритими формами туберкульозу, а також рецидивів). Останні є своєрідним контролем, що сигналізує про правильність визначення позитивних результатів. Високі показники вилікування, затихання процесу і припинення виділення мікобактерій можуть отримати позитивну оцінку лише в тому випадку, якщо одночасно не спостерігається зростання числа загострення, рецидивів і появ мікобактерій у хворих з закритими формами туберкульозу.
ПРИПИНЕННЯ ВИДІЛЕННЯ мікобактерій. Цей показник обчислюється відношенням числа хворих, знятих з обліку як бациловиділювачів протягом року, у відсотках до загальної кількості хворих на відкриті форми туберкульозу, які перебувають на обліку на початок року. Оптимальний показник в сучасних умовах тривалої антибактеріальної терапії та хірургічного лікування становить 20-25%.
Затихання І ОБОСТРЕНИЕ ПРОЦЕСУ. Показник частоти затихання процесу визначається числом хворих, переведених протягом року з I в II групу диспансерного обліку, в процентах до обшему числу хворих I групи, які перебувають на обліку на початок року.
Показник частоти загострення туберкульозного процесу визначається числом хворих, переведених з II групи диспансерного обліку в I групу протягом року, у відсотках до всього числа хворих. хто перебував на обліку на початок року в II групі.
ПОЯВА мікобактерій У ХВОРИХ НА ЗАПЛЮЩЕНИМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ. Цей показник обчислюється відношенням числа хворих з закритими формами туберкульозу, у яких протягом року виявлено мікобактерії, у відсотках до загальної кількості хворих на активний туберкульоз, які не виділяли мікобактерії, хто перебував на обліку I і II групи диспансерного обліку на початок року. Слід зазначити, що існуюча практика реєстрації та оповіщення про хворих на активні форми туберкульозу та, зокрема, про хворих з відкритими формами призводить до неточностей при обчисленні цього показника. Так, повідомлення про вперше виявлене хворому на активний туберкульоз прийнято відсилати щомісяця. Однак протягом цього часу не завжди вдається встановити наявність мікобактерій в мокроті. Таким чином, частина хворих реєструється як що не виділяють мікобактерії. Надалі, при повторних дослідженнях мокротиння, зокрема бактеріологічними (культуральним) методом, вдається виявити мікобактерії, в той час як хворий вже зареєстрований із закритою формою. Цілком очевидно, що виявлення у таких хворих мікобактерій не свідчить про погіршення туберкульозного процесу, а лише уточнює спочатку встановлений діагноз. Щоб уникнути зазначених неточностей рекомендується внести відповідні корективи до повідомлень на нововиявлених хворих з закритими формами туберкульозу протягом звітного року
РЕЦИДИВИ. До них належать випадки виявлення активного туберкульозу через 2 роки і більше в осіб, раніше вилікуваних від туберкульозу. Обчислення цього показника ускладнене тим, що нелегко визначити підставу, до якого можна віднести число осіб з повторно виявленим активним туберкульозом. Рекомендується зіставляти абсолютні числа рецидивів в порівнювані періоди часу. Для обчислення показника рецидивів слід всі випадки рецидивів, що з`явилися серед осіб, які перебувають на обліку в III групі, віднести до загальної кількості хворих III групи, які перебували на обліку на початок року.
СМЕРТНІСТЬ. Аналіз випадків смерті від туберкульозу проводиться шляхом обчислення показника летальності (ставлення числа померлих у відсотках до напівсуми хворих на туберкульоз, які перебували на обліку на початку і наприкінці року) і показника смертності від туберкульозу (відношення числа померлих від туберкульозу на 10000 або 100 000 жителів у районі обслуговування ). Оскільки летальні випадки спостерігаються тільки в найбільш важких випадках захворювання на туберкульоз, летальність вивчається диференційовано по відношенню до окремих форм туберкульозу (відкриті форми туберкульозу легенів, менінгіт, туберкульоз сечостатевих органів). Слід, однак, врахувати, що в даний час, коли загальна кількість хворих, що виділяють мікобактерії, зменшується з року в рік, показник летальності стає ненадійним і може дезорієнтувати при аналізі. Доцільно проводити зіставлення абсолютних чисел померлих в районі обслуговування за ряд років.
Перш ніж приступити до аналізу показника смертності, необхідно ретельно перевірити кожен випадок смерті з точки зору правильності визначення її причини. Не слід відносити до туберкульозу випадки, коли інше захворювання, генетично не пов`язане з туберкульозом, безсумнівно зумовило результат. Так, при поєднанні з туберкульозом раку, крововиливи в мозок, травми з пошкодженням життєво важливих органів, серцево-судинної декомпенсації, гіпертонічної хвороби III ступеня та інших захворювань внутрішніх органів, які призвели до летального результату, останній нерідко відносять до рубрики туберкульозу, що призводить до завищення показника смертності від туберкульозу. Рекомендується аналізувати не тільки загальні показники смертності, а й повікова (число випадків смерті в певній віковій групі по відношенню до жителів відповідної вікової групи) і по кожному підлозі окремо.
БОЛЮЧІСТЬ (контингент). Поширеність туберкульозу визначається не тільки числом нововиявлених хворих протягом року, що характеризує захворюваність, але і всією сукупністю хворих безвідносно до того, коли вони виявлені, що в диспансерної практиці прийнято називати контингентами. Динаміка контингентів знаходиться в прямій залежності від за;
захворюваності, рецидивів, що збільшують загальну кількість хворих, а також від числа вилікуваних і померлих хворих, зменшують загальне число хворих. Таким чином, динаміка контингентів може бути представлена формулою:
K1 + 3 + Р - І - з = к2. де К2 - число хворих на туберкульоз на початок року, 3 - число нововиявлених хворих, Р - число рецидивів (знову взятих на облік раніше вилікуваних хворих), І - число вилікуваних, С - число померлих хворих. К2 - число хворих, які перебувають на обліку на кінець року. На динаміку контингентів впливає також міграція хворих на туберкульоз, проте з огляду на те що цей фактор є випадковим і не відображає закономірностей в епідеміології туберкульозу, він у формулі не враховується. Оскільки число померлих хворих за останній час не грає великої ролі в динаміці контингентів хворих на туберкульоз, виділяються два чинники, які надають вирішальний вплив на чисельність контингентів: число нововиявлених хворих і число вилікуваних хворих. Перевищення останнього числа зумовлює зменшення контингентів хворих.
Показники хворобливості обчислюються так само, як показники захворюваності по відношенню до населення району обслуговування (на 10000 або 100000 жителів), при цьому мають значення повікова показники окремо у чоловіків і жінок.
Поряд з аналізом кількісних змін контингентів хворих на активний туберкульоз велике значення мають якісні зміни контингентів (структура). Найбільш переконливим є зіставлення абсолютних чисел хворих по кожній клінічній формі і серед хто перебував на обліку на початок і кінець року. Попередньо слід коригувати контингенти з урахуванням фактора міграції та рецидивів. Основна увага повинна бути звернена на зрушення в числі хворих в фазі розпаду і фібрознокавернозного туберкульозу як найбільш обтяжливих формах туберкульозу легенів. Зменшення числа таких хворих свідчить про ефективність проведених заходів.
Має значення зіставлення числа хворих на туберкульоз в фазі розпаду з числом хворих, що виділяють мікобактерії. Перевищення останніх є позитивним фактором і свідчить про наявність серед контингентів прошарку хворих, які є формальними (умовними) бацілловиделітеля, у яких розпад легеневої тканини ліквідовано.
Показники, що характеризують окремі розділи діяльності диспансерів
Вакцинації та ревакцинації. Показник виконання плану вакцинації і ревакцинації, виражений у відсотках (план складається на основі обчислення неінфікованих частини населення в різних вікових групах), відповідає на питання, якою мірою реалізована диспансером завдання створення суцільної імунного прошарку в населенні до 30 років. Слід обчислювати показник виконання плану ревакцинації диференційовано в кожній
віковій групі. Особливо це має значення по відношенню до дітей раннього та дошкільного віку, серед яких найбільш висока прошарок неінфікованих.
МАСОВІ ОБСТЕЖЕННЯ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ. Показниками ефективності цього розділу діяльності диспансеру є: а) відсоток охоплення населення масовими обследованіямі-
б) виконання плану намічених обследованій- в) частота виявлення хворих з активними формами туберкульозу, раніше невідомих диспансеру, серед обстежених (якісна оцінка проведених обстежень), що визначається числом виявлених хворих на активний туберкульоз по відношенню до числа обстежених. З огляду на, що при масових обстеженнях провідним методом є флюорографія, слід визначити питому вагу флюорографічних обстежень серед усіх обстежень, вироблених з метою виявлення туберкульозу
РОБОТА В туберкульозних вогнищ. Показниками цього розділу діяльності є: а) залучення до обстеження в диспансері всіх проживаючих спільно з хворими, що виділяють мікобактеріі- б) систематичне спостереження за особами, які перебувають в контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу (відсоток не з`явилися в диспансер протягом року по відношенню до числа осіб, які проживають в контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу, окремо дорослих, дітей і підлітків) - в) проведення заключної дезінфекції та санітарного ремонту квартири, в якій проживає хворий, який виділяє мікобактерії, не рідше одного разу на рік або після вибуття хворого з квартири на довгий термін. Останній показник визначається числом заключних дезінфекцій по відношенню до числа виділяють мікобактерії хворих, які перебувають на обліку на початку року і взятих на облік протягом року.
ЗАХВОРЮВАНІСТЬ контактам. Показник визначається відсотком хворих на туберкульоз протягом року по відношенню до числа осіб, які проживають в контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу і перебувають на обліку в IV групі, окремо дорослих, підлітків і дітей. Показник важливий в епідеміологічному відношенні і характеризує повноту санітарно-профілактичної роботи в осередках туберкульозної інфекції.
ІЗОЛЯЦІЯ бацілловиделітеля. Відсоток переселених за епідеміологічними показниками хворих з відкритими формами туберкульозу по відношенню до загальної кількості хворих з відкритими формами туберкульозу, які проживають в багатонаселених квартирах в контакті з дітьми до 14 років, характеризує ефективність діяльності диспансеру в цьому напрямку.
ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ стаціонарному лікуванні. Однією з найважливіших завдань, які диспансером завдань в лікувально-профілактичному відношенні є госпіталізація хворих на туберкульоз на тривалі терміни до отримання стійких позитивних резуль;
татів (відновлення працездатності, припинення виділення мікобактерій, зняття инфильтративной спалаху), а по відношенню до дітей і підлітків - до стадії клінічного лікування. В першу чергу це відноситься до нововиявленими хворим, а також до хворих з відкритими формами туберкульозу. Слід визначити відсоток нововиявлених хворих, спрямованих на стаціонарне лікування, по відношенню до загальної кількості нововиявлених хворих (окремо дорослих, підлітків і дітей) і середню тривалість їх перебування в стаціонарі. У багатьох випадках хворі госпіталізуються в стаціонар при диспансері, звідки через
- 3 місяці вони переводяться для подальшого стаціонарного лікування в туберкульозну лікарню або санаторій. Для обчислення середньої тривалості стаціонарного лікування важливо врахувати перебування хворого в різних стаціонарах, що повинно знайти відображення в контрольній карті хворого. Окремо слід врахувати число хворих з контингентів, які перебували на обліку, спрямованих на госпітальне лікування в звітному році, а також число хворих, які перебували в стаціонарах на початку року, і середню тривалість їх перебування в стаціонарі. Показник обчислюється у відсотках до загальної кількості хворих на активний туберкульоз, які перебували на обліку на початку року. При аналізі госпіталізації особлива увага повинна бути звернена на частоту і тривалість госпіталізації контингентів хворих з відкритими формами туберкульозу.
АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
Показники, що характеризують частоту і тривалість проведення антибактеріальної терапії, слід обчислювати диференційовано: по відношенню до нововиявленими хворим, які проходять повний курс тривалої антибактеріальної терапії, і по відношенню до хворих, яким призначені короткі курси лікування в порядку хіміопрофілактики. У кожній з цих груп слід обчислювати середня витрата препаратів на курс лікування (окремо стрептоміцин, препарати гідр азида ізонікотиновоїкислоти і ПАСК).
Хірургічне лікування
Частота застосування хірургічних методів лікування набуває важливого значення в оцінці ефективності лікувальних заходів. Шляхом зіставлення числа операцій за ряд років окремо по видам оперативних втручань (коллапсотерапіі, резекції та хірургічні операції при позалегеневий туберкульоз-ураженнях кісток і суглобів, нирок і ін.) Можна визначити, якою мірою хірургічний метод лікування впроваджується в практику.
ІНВАЛІДНІСТЬ І ТИМЧАСОВА НЕПРАЦЕЗДАТНІСТЬ. Для оцінки ефективності лікування хворих на туберкульоз величезне значення має показник відновлення працездатності. Показником, що відображає зрушення в цьому напрямку, є динаміка інвалідності з туберкульозу. Порівняльні дані про кількість інвалідів III, II і I груп серед контингентів, состоящнх на обліку на початок і кінець року, перекладах з I в II і III групи, з І в I і III групи, з III в II і I групи-зняття з інвалідності, про число знову встановлених випадків інвалідності I, II і III груп протягом року є досить переконливим фактичним матеріалом для оцінки ефективності лікування хворих на туберкульоз.
Вкрай важливо піддати аналізу тимчасову непрацездатність при туберкульозі. На відміну від аналізу тимчасової непрацездатності, що проводиться на підприємствах за формою 3-1, коли вивчається число випадків (а не хворих) і днів непрацездатності на 100 працюючих, в протитуберкульозних диспансерах є можливість врахувати, скільки днів тимчасової непрацездатності припадає в середньому на одного хворого на активний туберкульозом. При цьому важливо уточнити число хворих, які користувалися безперервно лікарняними листами від 1 до 10 місяців окремо по місяцях.
