Клініка і лікування туберкульозу у дітей - довідник лікаря-фтизіатра
- КЛІНІКА І ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ
Клінічні прояви туберкульозу у дітей багато в чому відрізняються від таких у дорослих, хоча хвороба викликається одним збудником. Ці особливості обумовлюються, по-перше, Анатомофізіологіческіе особливостями дитячого віку, по-друге, тим, що в цьому віці в основному ми зустрічаємося з первинним туберкульозом, який має свої характерні риси.
При первинному туберкульозі в клінічній картині переважають загальні симптоми, які проявляються як при свіжої первинної інфекції, так і в більш пізньому її перебігу. У багатьох випадках ці загальні симптоми дозволяють запідозрити початок туберкульозу у дитини, в інших випадках вони становлять симптомокомплекс хронічної туберкульозної інтоксикації.
Ці загальні симптоми насамперед проявляються в зміні поведінки дитини: він втрачає свою звичайну життєрадісність і рухливість, стає примхливим, дратівливим, втрачає апетит, швидко втомлюється. Надалі у дитини знижується вага, він відстає у фізичному розвитку. З`являється субфебрильна температура, а потім виявляється локальний процес в будь-якому органі або розвивається хронічна туберкульозна інтоксикація.
При підозрі на туберкульоз для правильного діагнозу необхідно провести докладне обстеження дитини за певною схемою.
Обстеження дитини
Перш за все дуже велике значення має ретельно зібраний анамнез. Цінні вказівки про здоров`я членів сім`ї та родичів, наявності контакту в сім`ї і квартирі, а також підозрілі на туберкульоз захворювання (плеврит, бронхіти) можуть пролити світло на етіологію захворювання. Важливо знати про розвиток дитини,
про перенесені захворювання, терміни вакцинації і ревакцинації,
про час появи вперше туберкулінових проб. Велике значення має поява і наростання загальних симптомів, про які говорилося вище. Скарги на кашель і виділення мокротиння у дітей не мають такого значення для діагностики туберкульозу, як у дорослих. Навіть при локальному процесі в легенях кашель з мокротою відсутня, а наявність його скоріше говорить про неспецифічних захворюваннях (хронічна пневмонія, бронхоектази).
Потім проводять обстеження по органах, беручи до уваги, що схильність до генералізації при первинному туберкульозі можлива у вигляді позалегеневих локалізацій. Особливу увагу слід звернути на зовнішній лімфаденіт, який є характерним для первинного періоду туберкульозу. При цьому мається збільшення кількості груп, лімфатичних вузлів в групі, збільшення і ущільнення лімфатичних вузлів.
Обстеження легенів проводиться звичайним шляхом, але при цьому застосовується тиха перкусія, так як дитяча грудна клітка сильно резонує і не різко виражені притуплення можуть не виявитися. Велику увагу слід звертати на паравертебральні і парастеріальние простору, які відображають збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При аускультації більш старших дітей слід змусити їх покашляти і глибоко дихати, але у маленьких дітей доводиться пристосовуватися до плачу і крику і вислуховувати дихання на висоті вдиху. Слід зазначити, що іноді нормальне пуерільное дихання приймається за бронхіальне. Слід пам`ятати про ці особливості дитячого віку.
Огляд і пальпація черевної порожнини дуже важливі для діагнозу перитоніту і мезоаденіта.
Огляд всього скелета, особливо при деяких аномаліях при ходьбі, можуть виявити початкові туберкульозні зміни в кістково-суглобовому апараті.
Фліктени, блефарити також можуть служити симптомами високої алергії при первинному туберкульозі.
Для правильного діагнозу необхідно застосовувати додаткові лабораторні та біологічні методи. З них найбільше значення має туберкулінодіагностика і рентгенодіагностика, які в більшості випадків дозволяють встановити туберкульозну етіологію захворювання.
туберкулінодіагностика
У дитячій практиці до цих пір прийнято і широко застосовуються такі проби на туберкулін: шкірна реакція Пірке і реакція Манту. У деяких країнах застосовується пластиру проба. У західних країнах майже відмовилися від реакції Пірке і обмежуються реакцією Манту. У Радянському Союзі за інструкцією для виявлення контингентів для нашкірної вакцинації БЦЖ застосовується реакція Пірке, для внутрішньошкірної - реакція Манту. При правильному, згідно з інструкцією, застосуванні цих проб вони абсолютно нешкідливі. Позитивні проби вказують на те, що дитина інфікована туберкульозом.
Однак в даний час при масової протитуберкульозної вакцинації і ревакцинації виникають труднощі в трактуванні постинфекционной і поствакцинальной алергії, особливо при малих формах туберкульозу. Деякі відмітні риси все ж є. Поствакцинальні реакції слабше виражені, найчастіше позитивної є реакція Манту, а перехід її в подальшому в реакцію Пірке говорить про постинфекционной алергії. Можна вважати, що стійко, повторно негативні шкірні та внутрішньошкірні проби говорять проти туберкульозу. Виражені позитивні туберкулінові проби вказують на туберкульозну етіологію захворювання. Для діагностики туберкульозу необхідно послідовно проводити спочатку реакцію Пірке, а потім реакцію Манту. При локальних проявах потрібно починати з реакції Пірке, потім, при негативному результаті, переходити на реакцію Манту IV, а при негативному результаті реакції Манту III і II. На цьому туберкулінодіагностику можна закінчити. При негативній реакції Манту II у величезній більшості випадків туберкульоз можна заперечувати,
Позитивною реакцією вважається папула діаметром 5 мм і більше. Тільки почервоніння не приймається в розрахунок. Останнім часом відзначається зниження чутливості до туберкуліну, особливо по реакції Пірке, тому для діагностичних цілей не можна обмежуватися цією реакцією, а проводити діагностику до кінця до реакції Манту II. При ясно позитивних туберкулінових пробах Пірке або Манту туберкульозний характер патологічних змін в органах підтверджується клінічно. Туберкулінові проби, що вперше з`явилися у дитини, говорять про свіжої інфекції, і правильно застосоване лікування дає прекрасні результати - повне вилікування.
рентгенодіагностика
Рентгенологічне дослідження легенів обов`язково при будь-якому підозрі на туберкульоз. Застосовуються всі існуючі методи: рентгеноскопія, рентгенографія, томографія. Вони доповнюють один одного, одна методика може виявити патологію, що не виявлену інший. У маленьких дітей рентгеноскопія іноді краще виявляє ураження лімфатичних вузлів середостіння, ніж рентгенографія, так як відразу дозволяє провести многоосевое обстеження.
Лабораторні дослідження
Найбільш важливим є дослідження крові і мокроти. Мокротиння діти погано виділяють, тому навіть у більш старших дітей доводиться застосовувати дослідження промивних вод шлунка натщесерце. Діти в більшості випадків переносять цю процедуру добре, але краще її проводити в стаціонарній обстановці. Надалі промивні води обробляють методом флотації або седиментації. Оскільки при первинних формах туберкульоз виявляється рідко, в деяких випадках доводиться вдаватися до посівів.
При менінгіті обов`язково дослідження ліквору.
Зазначені вище діагностичні методи в сукупності дозволяють в більшості випадків правильно поставити діагноз туберкульозу.
