Туберкульоз очей - довідник лікаря-фтизіатра
Відео: Бронхіальна астма, алергія, герпес, екзема
- ТУБЕРКУЛЬОЗ ОКО
Розрізняють дві форми туберкульозних уражень очей-1) туберкулезно-алергічні захворювання зовнішніх оболонок ока - фліктенулезний кон`юнктивіти і кератіти- 2) метастатический туберкульоз внутрішньоочної і зовнішніх оболонок очного яблука.
ТУБЕРКУЛЬОЗНО-АЛЕРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОЧЕЙ.
Туберкулезно-алергічні захворювання очей розвиваються в дитячому та підлітковому віці при первинному туберкульозі легенів.
Фліктенулезний кон`юнктивіти і кератити є найбільш частим захворюванням очей у дитячому віці. Процес характеризується появою сіруватих напівпрозорих вузликів, що нагадують пляшечку на різних ділянках кон`юнктиви очного яблука, частіше за лімбу. У цій ділянці з`являється гіперемія судин кон`юнктиви у вигляді трикутника. Перебіг фліктенулезний кон`юнктивіт зазвичай доброякісне, через 2-3 тижні фликтени розсмоктуються, але загострення і рецидиви спостерігаються часто.
Фліктенулезний кератити і кератокон`юнктивіти протікають значно важче. Фліктени локалізуються частіше в поверхневих шарах рогівки у вигляді великих одиничних або міліарний множинних сіруватих вузликів по лімбу або в центрі рогівки. Захворювання викликає різку гіперемію кон`юнктиви, розвиток судин в рогівці. Фліктенулезний кератити і кератокон`юнктивіти супроводжуються різким светобоязнью, сльозотечею, судомних спазмом століття. Сильне сльозотеча веде до мацерації шкіри століття і розвитку екземи. Перебіг кератитів повільне, наполегливе, характеризується частими загостреннями і рецидивами. Фліктени рогівки можуть розсмоктатися, але на цій ділянці залишається легке поверхневе помутніння (пляма) Найчастіше фликтени виразкуються, а після загоєння виразки залишається інтенсивне помутніння рогівки (більмо). В особливо важких випадках може статися і перфорація рогівки з випаданням оболонок. Наслідки фліктенулезний кератитів можуть привести до значного зниження зору у дітей аж до сліпоти в важких випадках. Туберкульозна етіологія цього захворювання общепрізнана- воно відноситься до групи туберкулезно-алергічних небаціллярних процесів. У більшості дітей, що страждають фліктенулезний захворюваннями очей, при рентгенологічному обстеженні виявлено інфільтративні форми бронхоаденіту або інші туберкульозні зміни в лімфатичних вузлах і легких. Туберкулінові проби позитивні в 82,1%. Фліктенулезний захворювання очей приводили в ряді випадків до виявлення які раніше не діагностованого туберкульозу у цих дітей.
Лікування дітей, які страждають фліктенулезний захворюваннями очей, має проводитися окулістом спільно з фтизіатром.
Метастатичного ТУБЕРКУЛЬОЗ ОКО.
Етіологічна діагностика метастатичних захворювань очей представляє значні труднощі. Це обумовлено винятковою різноманітністю клінічних форм і перебігу процесів. У ряді випадків важко виділити строго специфічні симптоми. Найбільш часті туберкульозні захворювання очей - увеїти - дуже подібні з подібними ендогенними захворюваннями, що виникають при інших хронічних інфекційних процесах (ревматизм, токсоплазмоз, саркоід Бека, вірусні захворювання).
У дитячому віці туберкулезно-алергічні захворювання і більш рідкісні метастатичні форми протікають зазвичай при прогресуючому або ще не закінченому первинному туберкульозі. У цих випадках діагноз не становить труднощів. При метастатичному туберкульозі дорослих активний процес в оці тільки в невеликому числі випадків протікає при активному туберкульозі легенів або лімфатичних вузлів. У більшості хворих у легенях можна виявити лише невеликі фіброзні зміни.
При більш поглибленому обстеженні хворих на туберкульоз очей за останні роки (томографія, рентгенографія периферичних лімфатичних вузлів, бронхоскопія, бактеріологічні методи) вдається частіше виявляти ще активні осередки, переважно в лімфатичних вузлах інтраторакальних, рідше мезентеріальних і шийних. Основу діагностики туберкульозу очей становить детальне вивчення клініки і перебігу процесу в оці. У більшості випадків слабо виражені симптоми подразнення (світлобоязнь, сльозотеча, гіперемія), многосімптомность, перехід процесу на сусідні оболонки (кератити при іридоциклітах, ретиніт при хоріоідітах і Др.). При передніх увеитах - жирні преципітати, вузлики по краю зіниці, площинні задні синехії та інші.
При підозрі на туберкульозну етіологію процесу хворого всебічно обстежують: лабораторні аналізи, термометрія, обов`язкова консультація фтизіатра. Проводять туберкулінові проби - градуированную реакцію Пірке і при відсутності протівопоказаній- реакцію Манту. Узагальнення результатів обстеження дає підставу для діагнозу У сумнівних випадках проводять додаткові обстеження: реакції на токсоплазмоз, бруцельоз, сифіліс. Виключається наявність осередкової інфекції (мигдалини, зуби і т. Д.).
Однак не завжди можна з упевненістю підтвердити туберкульозну етіологію процесу. Велику діагностичну цінність має вогнищева туберкульозна реакція на підшкірне введення туберкуліну, яка повинна проводитися в стаціонарі.
Метастатичний туберкульоз очей проявляється у вигляді різноманітних клінічних форм: туберкульоз кон`юнктиви, склери, туберкульозні кератити, іридоцикліти, хоріоідітах і інші форми. При гематогенному заносі мікобактерії зазвичай осідають в судинному тракті очі. Цьому сприяє анатомічна структура цієї оболонки - широке судинне ложе з уповільненим потоком крові.
Залежно від стану місцевого та загального імунітету процес розвивається відразу або через різні терміни. Найбільш часто хворіють молоді люди у віці 21-30 років, частіше жінки. Туберкульозним ураженням очей властиво тривалий, хронічний, хвилеподібний перебіг. Періодичні загострення чергуються з періодами затишшя. За частотою клінічних форм туберкульозу очей різко переважають захворювання судинного (увеального) тракту. Вони складають близько 70% всіх захворювань.
Процес локалізується або переважно в передньому відділі судинного тракту і протікає у вигляді иридоциклитов, званих передніми увеитами, або в задньому відділі - хоріоідітах або задні увеїти.
Клінічний перебіг туберкульозних иритов і иридоциклитов відрізняється значним поліморфізмом. Розрізняють вузлові або гранулематозні ірити і негранулематозние, дифузні, менш характерні процеси.
Вузлові ірити протікають зі слабкими явищами роздратування. У райдужній оболонці з`являються численні вузлики сіруватого кольору, на задній поверхні рогівки буває безліч преципітатів. Процес протікає тривало, призводить до утворення масивних синехий, спаяніем краю зіниці і зрощення зіниці в важких випадках, з подальшим розвитком вторинної глаукоми.
Ця форма захворювання зустрічається рідко, переважно у віці від 10 до 20 років, частіше при первинному туберкульозі або в ранньому періоді вторинного туберкульозу. При прогресивному перебігу первинного комплексу в дитячому віці спостерігаються конглобірованние форми туберкульозу переднього відділу судинної оболонки. Процес зазвичай розвивається з вогнища в циліарного тілі і поширюється на райдужну оболонку. У важких, прогресуючих випадках туберкульозні вогнища зливаються в опухолевидную масу, поступово заповнює передню камеру. Рогова оболонка при цьому каламутніє. Процес важкий, при несвоєчасному лікуванні в ослаблених дітей спостерігається прорив склери або рогівки і подальша атрофія очі.
Туберкульозні іридоцикліти дорослих розвиваються головним чином при вторинному туберкульозі, рідко при активних формах туберкулінові проби позитивні. Зазвичай в легких можна виявити тільки старі, обмежені фіброзні зміни або відсутність змін.
Найбільш частою формою туберкульозних иридоциклитов є хронічний негранулематознимі дифузний іридоцикліт. Вузлові форми спостерігаються надзвичайно рідко.
Розрізняють хронічний серозний циклит, або передній увеїт, і ексудативний, пластичний. При всіх формах туберкульозних передніх увеїт нерідко спостерігаються типові вузлики - горбки по краю зіниці, поодинокі дрібні вузлики в тканини райдужної оболонки і відкладення па задній поверхні рогівки у вигляді численних «жирних преципитатов». Характерною особливістю туберкульозних увеітов є залучення до процесу сусідніх тканин. Вони ускладнюються глибокими кератитами, рідше склеритами.
Серозний передній увеїт розвивається дуже повільно, без запальних явищ. Перші симптоми - преципітати на задній поверхні рогівки, поодинокі вузлики по краю зіниці, поступово розвивається легка дифузна атрофія райдужної оболонки. Перебіг доброякісний, функції тривало зберігаються. Спостерігається серозний передній увеїт переважно в молодому віці і нерідко розвиваються ускладнення. Найбільш часті ускладнення - помутніння склоподібного тіла, повільно розвивається катаракта (ускладнена комплікатная) і підвищення внутрішньоочного тиску - вторинна глаукома. Ці ускладнення можуть значно знизити функції ока.
Ексудативний передній увеїт протікає з різким і явищами роздратування, помутнінням камерної вологи і склоподібного тіла, рясним відкладенням преципітатів на задній поверхні рогівки. Поступово розвиваються широкі задні синехії, в важких випадках зрощення і зрощення зіниці з послідовним підвищенням внутрішньоочного тиску. Гострі запальні явища можуть затихнути, і процес приймає тривалий млявий перебіг з періодичними загостреннями.
Ця форма захворювання протікає важко, призводить до значного зниження зору і часто буває двосторонньою. При своєчасному наполегливому, тривалому лікуванні процес може затихнути і зір тривало зберігається.
Хоріоідітах - туберкульозні захворювання заднього відділу судинного (увеального) тракта- протікають вони в формі хоріоідіта. Зазвичай в процес втягується і сітківка - хоріоретиніти. При хоріоідітах на очному дні з`являються різної величини вогнища з неясними межами. Вони розташовані в судинній оболонці, але сітківка над ними мутніє. Надалі вогнища ущільнюються, навколо них або в центрі з`являється пігмент. Процес закінчується рубцюванням. В результаті на очному дні залишаються різної величини білувато-жовтуваті атрофічні вогнища, оточені пігментом. Спостерігаються різні форми туберкульозних хоріоідіта. Хоріоідіт при міліарний туберкульоз і при туберкульозному менінгіті розвивається в окружності зорового нерва, в області жовтої плями. Вогнища досить великі, жовтувато-рожевого кольору, в тій чи іншій мірі знижують зір в залежності від локалізації. Розвиток розсіяного хоріоідіта при цих захворюваннях має велике діагностичне значення в підтвердженні туберкульозного характеру основного захворювання. В даний час при сучасних методах лікування туберкульозний хоріоїдит закінчується рубцюванням, зір Зберігається повністю, або знижується в тій чи іншій мірі в залежності від локалізації вогнищ на очному дні. Туберкульозні хоріоідітах і передні увеїти у дітей при прогресуючому перебігу первинного комплексу можуть протікати у вигляді конглобірованного туберкульозу сітчастої оболонки. Більш доброякісний перебіг має солітарний туберкул, що нагадує пухлина. У деяких випадках процес може закінчитися рубцюванням. У більш важких випадках або при розвитку кількох злитих осередків протягом важке, прогрессірующее- грануляційні маси можуть викликати прорив очного яблука з наступною атрофією. Ці випадки рідкісні.
Туберкульозні хоріоідітах, як і іридоцикліти у дорослих, протікають зазвичай при вторинному туберкульозі, рідко при активному інтраторакального процесі, здебільшого при наявності дрібних фіброзних змін у легенях після раніше легко протікав процесу.
За клінічними формами розрізняють дисемінований туберкульозний хоріоїдит, або хориоретинит, і вогнищевий. За перебігом в одних випадках переважають явища набряку - набряклі форми, в інших - геморагічні. Туберкульозні хоріоідітах по локалізації, розміром, формою осередків відрізняються надзвичайною різноманітністю. Перебіг їх тривале, хронічне, з періодичними загостреннями. Рецидиви можуть спостерігатися і через тривалий термін. Зниження функції ока залежить головним чином від локалізації вогнищ. Дрібні поодинокі вогнища в області жовтої плями, особливо з геморагіями, можуть різко знизити зір. Множинні великі вогнища поза області жовтої плями можуть протікати без помітного зниження зору. При хоріоідітах в процес часто втягується сітківка. Якщо вогнища локалізуються поблизу соска зорового нерва, можуть розвинутися важкі форми невритів.
При оточених і геморагічних, головним чином великовогнищевий, формах хоріоідіта з`являються помутніння в склоподібному тілі. Це ускладнення може значно знизити зір. Сітківка та зоровий нерв здебільшого вдруге втягуються в процес при туберкульозних хоріоідітах. Туберкульозний ретиніт спостерігається рідко, може протікати у вигляді ексудативного ретиніту з відшаруванням сітківки.
Значно частіше спостерігається важке захворювання судин сітківки - туберкульозний перифлебит. Цей процес, за нашими даними, починається в хориоидее, але розвиток його спостерігається в сітківці. При перифлебіт в ранньому періоді з`являється набряк по ходу вен і дрібні крововиливи, в подальшому по периферії очного дна утворюються великі ретинальні і преретінальних крововиливи. Кров в значній кількості надходить в склоподібне тіло і може його заповнити (гемофтальм). Зір падає до світловідчуття. У свіжих випадках захворювання крововиливу в склоподібному тілі можуть швидко розсмоктатися, і зір іноді відновлюється. У сітківці поступово розвиваються тяжі пролиферирующего ретиніт, що може привести до відшарування сітківки.
Захворювання дуже важке, двостороннє, характеризується частими загостреннями з повторними крововиливами. Хворіють частіше чоловіки у молодому віці.
Метастатичний туберкульоз зовнішніх оболонок очей. На другому місці за частотою клінічних форм стоять захворювання зовнішніх оболонок - склеріти, кератосклеріти, кератити, туберкульоз кон`юнктиви і придатків ока - слізних шляхів, повік. Туберкульоз склери протікає в формі поверхневого запалення - епісклерит і глибокого - склерит. Епісклерит характеризується розвитком поверхневих вузликів в різних ділянках склери з помірними явищами роздратування. Процес протікає тривало, рецидивує, але не викликає ускладнень і не залишає еледов. При склери запальний осередок розвивається в глибоких шарах склери, супроводжується різкими запальними явищами, нерідко сильними болями. Вогнища можуть бути множинними, зливаються в більші, розташовуються частіше навколо рогівки, в інших випадках може бути великий одиничний вогнище за типом солитарного туберкул. У рідкісних випадках вогнище може із`язвіться. Зазвичай після тривалого перебігу з частими загостреннями вогнища розсмоктуються, і в цій ділянці склера сильно стоншується, має аспідний колір. Після важких процесів поширені рубцеві витончення ділянки можуть випинатися (стафілома склери). У більш важких випадках при склеритах дуже часто в процес втягується роговиця. Від склеральним вогнища помутніння з лімба просувається у вигляді сектора в рогівку, захоплює глибокі шари. При рецидивах утворюються вогнищеві кератити в нових ділянках. У рогівці розвиваються глибокі судини. Склерозуючий кератосклеріт нерідко ускладнюється иридоциклитом. Захворювання протікає бурхливо з різкими болями, загострення дуже часті, протягом тривале. Це одна з типових форм туберкульозу переднього відрізка ока. Спостерігається частіше у молодих людей. В результаті захворювання залишаються помутніння рогівки, задні синехії. Зір може значно знизитися.
Туберкульозний кератит. Крім описаного вище склерозуючого кератиту, туберкульозні кератити протікають у вигляді глибокого паренхіматозного кератиту, по клінічній картині схожого з сифилитическим. Характерними особливостями туберкульозного кератиту є розвиток окремих жовтуватих вогнищ в глибоких шарах рогівки і вростання глибоких і поверхневих судин в рогівку. Процес майже завжди односторонній. Перебіг тривалий, важкий, з загостреннями. За результату значно важче, ніж при сифілісі. У рогівці залишаються щільні рубцеві помутніння (більмо). Туберкульозні кератити і склеріти ускладнюються нерідко іридоциклітах в одних випадках, в інших виникають як ускладнення важких иридоциклитов.
Туберкульоз кон`юнктиви - захворювання рідкісне. Клінічна картина різноманітна. Найчастіше зустрічаються вузлові форми. Дрібні жовтуваті вузлики розташовуються на кон`юнктиві повік і перехідних складок. Вузлики розпадаються і утворюють виразки з подзьобаним краями і млявими грануляціями. Значно рідше зустрічається інша форма у вигляді папілярних розрощення - пухлиноподібні тип з більш бурхливою течією. Рогівка уражається рідко. Туберкульоз кон`юнктиви може виникнути як первинний туберкульоз екзогенних шляхом. По клінічній картині не можна відрізнити первинний туберкульоз кон`юнктиви від вторинного. При туберкульозі кон`юнктиви спостерігається припухання лімфатичних предушних і підщелепних вузлів. Перебіг туберкульозного кон`юнктивіту тривалий, при правильному лікуванні процес закінчується утворенням дрібних рубців в кон`юнктиві.
Туберкульоз слізного апарату. Туберкульоз слізних залоз протікає зазвичай без запальних явищ. Слізна залоза збільшується і буває дуже ущільнена. Диференціальний діагноз між пухлиною і туберкульозом залози важкий. Туберкульоз слізного мішка - дуже рідкісне захворювання.
ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ОКО.
Лікування повинне бути спрямоване на оздоровлення всього організму. Необхідно враховувати загальний імунобіологічний стан організму, наявність внеглазного туберкульозних вогнищ, клінічну форму і стадію захворювання очей, тяжкість і давність процесу, реактивність тканин ока.
Одні туберкульозні захворювання очей протікають з різкими гиперергическими реакціями (склерозуючий кератосклеріт, перифлебит і Др.), Інші - дуже мляво, безреактивное. Ці особливості повинні бути враховані. Терапія туберкульозних захворювань очей проводиться комплексно. При свіжих захворюваннях і загостреннях на першому плані повинна стояти антибактеріальна терапія різними препаратами (стрептоміцин, ПАСК, фтивазид та ін.). При підвищеній як загальної реактивності, так і реактивності тканин ока особливе значення надають тривалої десенсибилизирующей терапії, застосовуються препарати кальцію, димедрол, переливання малих доз крові, кортикостероїди, преднізолон, АКТГ, вітамінотерапія, дієта і санаторно-курортне лікування. Туберкулінотерапія, особливо широко застосовувалася в офтальмології, з появою антибактеріальних препаратів застосовується значно рідше, в поєднанні з антибактеріальними препаратами.
У терапії туберкульозу очей на першому місці за активністю варто стрептоміцин, який вводять одночасно місцево і внутрішньом`язово в звичайних дозах (0,5-1 г в день) до 30-50 г на курс, за показаннями. Місцево стрептоміцин застосовують в різних лікарських формах (краплі, мазі), вводять під кон`юнктиву очного яблука, ретробульбарно і електрофорезом. При поверхневих кератитах, кон`юнктивітах застосовують краплі 50000-100 000 ОД в 1 мл 3-5 разів на день. Для подкон`юнктівальних ін`єкцій і електрофорезу переважно застосовувати хлоркальциевого комплекс стрептоміцину. Дози 25 000-50 000 ОД ежедневно- на курс лікування 30-40 процедур. Лікування стрептоміцином зазвичай комбінують із застосуванням ПАСК per os у звичайній дозуванні 9-12 г на добу. Місцево ПАСК вводять в краплях і електрофорезом. Повторні курси лікування стрептоміцином проводять тільки при загостренні захворювання або рецидивах
Ускладнення при місцевому застосуванні стрептоміцину рідкісні. Особливу обережність слід дотримуватися при геморагічних хоріоідітах і перифлебітах з рецидивуючими крововиливами.
Група препаратів ізонікотинової кислоти. Фтивазид застосовується per os за звичайною методикою 1-1,5 г на добу.
Салюзід розчинний 3-5% застосовується для місцевого введення у вигляді крапель, ін`єкцій під кон`юнктиву і електрофорезу. Найбільш безболісний спосіб введення антибактеріальних препаратів в око - електрофорез. За ефективністю не поступається іншим методам.
У лікуванні туберкульозу очей знаходять застосування і інші антибактеріальні препарати - метазид, тибон, етоксид, циклосерин. Антибактеріальні препарати застосовуються в різних поєднаннях одночасно або послідовно.
Термін користування комбінаціями препаратів визначається характером лікувального ефекту і загальним станом хворого, -
Одночасно з антибактеріальною терапією проводять місцеве лікування: мідріотікамі (атропін, скополамін, адреналін), за показаннями застосовують міотікі (пілокарпін та ін.), Що розсмоктують препарати та інші неспецифічні методи лікування.
Широке застосування знаходять кортикостероїди. За свідченнями місцево застосовують краплі: 0,5% адрезон, 1% кортізон- емульсію кортизону вводять під кон`юнктиву. АКТГ, кортизон, преднізолон застосовують per os і парентерально в поєднанні з антибактеріальними препаратами.
Туберкулінотерапія: туберкулін вводять підшкірно, дозування залежить від характеру процесу і імунобіологічного стану організму.
Комплексне лікування хворих на туберкульоз очей при свіжому захворюванні проводять тривалий час - від 4 до 6 місяців і більше, до клінічного одужання. Повторні профілактичні курси проводять у весняний і осінній періоди- вони складаються в застосуванні комбінації антибактеріальних препаратів (фтивазид, ПАСК або етоксид), десенсибілізуючої терапії, вітамінів. Застосування стрептоміцину при цьому не показано. Такі курси лікування проводять протягом 2-3 років.
