Гіпертрофія обох передсердь - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Гіпертрофія обох передсердь у дітей зустрічається відносно часто. Як правило, біатріального гіпертрофія має місце при одночасному ураженні ми трального і трикуспідального клапанів, при дефектах міжпередсердної перегородки і деяких інших комбінованих вроджених вадах серця (наприклад, при транспозиції магістральних судин з дефектом міжпередсердної перегородки і ін.). Крім того, біатріального збільшення - частий супутник хронічних кардитів. Діагностика біатріального гіпертрофії складніше ізольованою, так як стушевиваются основний електрокардіографічних закон - біоелектрична асиметрія, але легше, ніж діагностика бівентрікулярной гіпертрофії. Останнє пояснюється тим, що в зубці Р ініціальна частина відповідає активації правого, а термінальна - лівого передсердя.
Мал. 76. Електрокардіограма Андрія С., 9 років. Пояснення в тексті.
Можна виділити наступні ознаки біатріального гіпертрофії у дітей:
а) двофазний Pv (Н). Амплітуда инициального відхилення більше 1,5 мм і трохи менше (1 мм і більше) - термінального. Однак ширина негативною хвилі PV] досить велика і становить іноді 0,03 - 0,04 с-
б) високий уширеннями і розщеплений зубець Р у відведеннях від кінцівок і прекардіальний. При цьому в відведеннях II, III, aVF і правих прекардіальний (V2V3) він гострий, високий (відображення активації правого передсердя), а у відведеннях I, II, aVL і лівих грудних - уширеннями -і розщеплений (відображення активації лівого передсердя) -
в) збільшена амплітуда (2 мм і більше) зубця Р у відведеннях від кінцівок при розширенні його в цих же відведеннях до 0,12 с і більш-
г) індекс Макруза, рівний 1 або 1,6, при одночасному розширенні зубця Р і подовженні інтервалу Р -R.
Поєднання зазначених ознак дозволяє з найбільшою ймовірністю поставити діагноз біатріального г іпертрофіі. Слід зазначити, що специфічність наведених ознак неоднакова. Найбільш достовірним слід вважати перший. Ступінь кореляції цих ознак з різними варіантами біагріального збільшення (маса, тиск, об`єм) вимагає ще уточнення.
Для ілюстрації наводимо наступний приклад.
Хлопчик Андрій С., 9 років. Діагноз: хронічний кардит. На електрокардіограмі (рис. 76), поряд зі змінами шлуночковогокомплексу, ознаки гіпертрофії обох передсердь: майже еквіфазная графіка PV] (амплітуда початкової фази різко збільшена і
майже дорівнює амплітуді великому негативному термінальної фази), розширення Pi, ii, aVL, v5_6 і одночасно гострий і симетричний Р у відведеннях aVF, V2V3.
Все це вказує на біатріального гіпертрофію.
ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ
Основою адекватного гемодинамического ефекту є нормально функціонуючий міокард шлуночків, синхронізм скорочення обох камер. Різні чинники, що впливають на метаболізм міокарда, а також створюють опір руху потоку крові або змінюють його напрямок, забезпечують умови більш інтенсивної роботи шлуночка і в кінцевому рахунку призводять до гіпертрофії його. Гіпертрофічний процес посилює біоелектричну асиметрію, що певним чином відбивається на графіку кривої електрокардіограми. В ідеальних випадках зміни шлуночковогокомплексу зводяться тільки до збільшення амплітуди зубців комплексу QRS, що спостерігається рідко і при початкових стадіях. Як правило, збільшення амплітуди зубців комплексу QRS супроводжується одночасним їх розширенням, що вказує па поєднання гіпертрофії зі змінами в міокарді (порушення метаболізму, провідності і ін.). У дітей різного віку гіпертрофія міокарда шлуночків зустрічається досить часто і нерідко діагностика її, особливо в ранньому періоді дитинства, представляє істотні труднощі. Вище було також відзначено, що діагностика гіпертрофії міокарда шлуночків складніше діагностики збільшення передсердь, бо тут менше вловлюється асинхронизм активації лівого і правого відділів. Діагностичний акцент ставиться на підставі хронотопографіческой оцінки шлуночкових векторів. Число цих векторів надзвичайно велике і навряд чи в практичній діяльності доцільно їх вивчення. В умовах аналізу векторкардіограмм не представляє труднощі оцінка векторів збудження шлуночків кожної 0,005 або 0,01 с. У електрокардіографії це складніше і загальноприйнятим слід вважати вивчення трьох основних моментних векторів, що відображають послідовність активації міокарда шлуночків: перегородковий, або початковий (0,015 с), лівошлуночкова або просто шлуночковий (0,04 - 0,045 с) і базальний (0,064 с) вектори. Просторово в нормі кожен вектор має певний напрям: вектор 0,015 з орієнтований вправо, вперед, вгору або вниз у дітей старшого віку (петля QRS у фронтальній площині записується проти годинникової стрілки) і вліво, вперед, вгору або вниз у дітей раннього віку (петля QRS у фронтальній площині записується по ходу годинникової стрілки) - вектор 0,04 -0,045`с спрямований вліво вниз (назад) у дітей старшого віку і вправо вгору або вниз у новонароджених. Нарешті, вектор 0,064 з також в залежності від віку і положення серця в грудній клітці може мати два напрямки вправо: вгору і назад або вліво - вгору - назад. Перший вектор відповідає зубця Q електрокардіограми, другий - R і третій - S.
Слід зазначити, що доцільно користуватися терміном «гіпертрофія міокарда шлуночків» на відміну від передсердь, бо зміни на електрокардіограмі досить тісно корелюють зі збільшенням м`язової маси. Таким чином, електрокардіографічні ознаки гіпертрофії в своїй основі пов`язані з асиметрією гипертрофического процесу, структурними змінами в міокарді і електричної позицією серця. Слід також зазначити, що в загальному електробалансі сил гіпертрофованого міокарда основу складає ЕРС субепікардіальному шару. Тому всі спостережувані зміни практично відображають електросітуацію переважно цього відділу.
