Гіпертрофія міокарда правого шлуночка - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Сторінка 22 з 84
ГІПЕРТРОФІЯ МІОКАРДА ПРАВОГО ШЛУНОЧКАПравожелудочковая гіпертрофія у дітей зустрічається незрівнянно частіше, ніж у дорослих. Тут ми можемо констатувати фізіологічну гіпертрофію у дітей перших днів життя, патологічну при різних вроджених вадах серця (транспозиція магістральних судин, тетрада Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока з високою легеневою гіпергензіей, стеноз легеневої артерії та ін.), Первинної легеневої гіпертензії, при вроджених захворюваннях легенів і легеневих судин (синдром Вільсона -Мікіті, склероз легеневих судин, лобарная емфізема та ін.), хронічних кардитах з малою порожниною, при обструкгівних процесах в легенях, обструктивних формах хронічних тонзилітів і т. д. Нарешті, у дітей часто мають місце гостро виникли перевантаження правого шлуночка при опікової хвороби, гострих пневмоніях та інших гострих захворюваннях, нерідко симулюють гіпертрофію міокарда правого шлуночка. Діагностика правошлуночкової гіпертрофії по ЕКГ в ряді випадків пов`язана з труднощами. Перш за все це стосується диференціації фізіологічної і патологічної гіпертрофії у дітей перших днів життя. Труднощі виникають також при діагностиці початкових стадій гіпертрофії правого шлуночка у дітей раннього віку, у яких і без неї можуть ще довгий час зберігатися ознаки переважання ЕДО міокарда правого шлуночка. Істотні труднощі викликає виявлення ознак правошлуночкової гіпертрофії на ЕКГ при наявності одночасно яскраво виражених ознак гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
Електрокардіографічні зміни при правошлуночкової гіпертрофії пов`язані з тим, що вектор ЕРС правого шлуночка стає переважаючим і змінює орієнтацію сумарною ЕРС вправо і вперед з перевищенням її нормальних вікових потенціалів. При цьому збільшуються проекції сумарного вектора QRS на позитивну половину осей відведень V3R, V], V2, т. Е. Реєструються високий зубець R в цих відведеннях і відхилення електричної осі вправо в відведеннях від кінцівок. Поєднання цих ознак робить діагноз найбільш імовірним (рис. 82).
У деяких випадках підтвердженої гіпертрофії міокарда правого шлуночка немає змішання сил вперед і в відведеннях V] _2 зубець R вкрай малої амплітуди. Це відбувається в силу того, що в таких випадках відображаються праві задні,
Мал. 82. Електрокардіограма Альоші Ф., 2 років. Діагноз: тетрада Фалло, комбінований стеноз легеневої артерії. У фронтальній площині zlocAQRS = +120
(RSj і qRn) - в горизонтальній площині сумарний вектор QRS зміщений вперед
(Високі RVl).
Мал. 83. Електрокардіограма Діми І., 11 міс. Діагноз: тетрада Фалло з гіпоплазією стовбура легеневої артерії. Тиск в правому шлуночку 120/3 - 6 мм рт. ст. На ЕКГ відхилення AQRS вправо і глибокі зубці Sy4v6 при нормальному RV].
а не передні сили. Останні краще видно в лівих прекардіальний відведеннях у вигляді глибокого зубця Sy5, v6 (рис. 83).
Потрібно відзначити, що всі вищеописані зміни в основному відбуваються пропорційно вираженості гіпертрофії. У помірних випадках гіпертрофії правого шлуночка змін на електрокардіограмі може і не бути. Що стосується вторинних ізхмененій сегмента ST і зубця Т, то вони мають місце в правих прекардіальний відведеннях і, поряд з подовженням часу внутрішнього відхилення, служать підкріпленням в постановці діагнозу гіпертрофії. В деяких випадках правошлуночкової гіпертрофії процес реполяризації змінює свій напрямок на протилежне в порівнянні з вектором QRS, чим і обумовлена дискордантність QRS і ST - Т.
Таким чином, всі запропоновані на сьогоднішній день критерії правошлуночкової гіпертрофії ґрунтуються на зазначених вище зміни і відрізняються лише кількістю і комбінацією перерахованих ознак.
Природно, зупинятися на всіх існуючих умовах діагностики гіпертрофії міокарда правого шлуночка навряд чи доцільно, але деякі наведемо.
J. Goodwin (1952) запропонував наступні критерії правошлуночкової гіпертрофії у дітей старше року: 1) відношення R / QaVR gt; 1,0- 2) R / Sy gt; 1,0 3) час внутрішнього відхилення в V! gt; 0,03 с.
О. Orme і S. Adams (1973) розробили такі критерії: 1) час внутрішнього відхилення в Ух gt; 0,03 с- 2) RVl gt; 7 мм у дітей старше 5 років і більше 11 мм у більш младшіх- 3) SY5_6 gt; 7 мм-4) RVl + SV5. 6gt; 10,5 мм (у дітей старше 5 років) - 5) відношення R / S у V5 lt; 1,0- 6) відношення R / S в V, gt; 1,0 у дітей
Rvc Ry,
старше 5 років і більше 4,0 у дітей до 5 років-7) -: - lt; 0,4- 8) RaVR gt; 5 мм у
Sv $ SVj
дітей до 5 років і більше 3 мм у дітей старше 5 років.
J. Keith, R. Rowe, P. Vlad повідомили про таких критеріях правошлуночкової гіпертрофії у дітей: 1) RVj перевищує по амплітуді вікові норми-2) амплітуда Sy5 перевищує встановлені для даного віку норми-
3) співвідношення R / S в Vj і час внутрішнього відхилення в V! перевищує максимальні вікові показники норми-4) форма qR в правих грудних отведеніях- 5) наявність позитивного TV] після третього дня життя при R / S в Vi gt; 1,0.
У свою чергу, A. Hollman (1958) пропонує іншу комбінацію ознак: 1) наявність QVj- 2) час внутрішнього відхилення в V! gt; 0,04 с- 3) R / Q (S) в
aVR gt; 1,0 4) зубець Р у II відведенні дорівнює або перевищує 3 мм або 2,5 мм в будь-якому іншому отведеніі- 5) z. aAQRS gt; + 120 ° - 6) відношення R / S у V5 lt; 0,5 у віці 1-3 міс або lt; 0,7 віком 4-11 міс, або lt; 0,8 віком 1-2 роки і в віці 3 - 5 років lt; 1,0- 7) відношення R / S в {gt; 7,0 віком 1-3 міс, gt; 4,5 віком 4-11 міс- gt; 2,5 віком 1-2 роки, gt; 2,0 - у віці 3 - 5 років.
Гомірато Сандруччі і Боно встановили наступні критерії: у дітей до 6 міс:
RaVK gt; 6 мм-2) Rv-4 gt; 8 мм-3) Rv, + Sy5 gt; 10 мм-4) R / S в V! gt; 6 5) qR в Уг_29 6) час внутрішнього відхилення в Vj_2gt; 0,04 с- 7) відхилення електричної осі
серця вправо gt; +140. У дітей від 6 місяців до 2 років: 1) зубець RaVR gt; 5 мм-
RVl + Sy.gt; 10 мм-3) R / S в V] gt; 5 4) форма qR в V ^ - час внутрішнього відхилення в gt; 0,04 с- 5) відхилення електричної осі серця вправо gt; +140 °. Для дітей від 2 років до 12 років: 1) RaVR gt; 4 мм-2) RV] gt; 17 мм-3) R / S в W { gt; 4 5) форма qR в Vj_2- 6) час внутрішнього відхилення в Vl_2gt; 0,03 с- 7) відхилення електричної осі серця вправо gt; +110.
L. Krovetz з співавт. розрізняють великі і малі критерії гіпертрофії міокарда правого шлуночка. До великих автори відносять: 1) вище, ніж в нормі,
Таблиця 29
Критерії гіпертрофії міокарда правого шлуночка у дітей 3 - 6 і 7 - 14 років
Додаткові критерії гіпертрофії (мм)
(Середа Г. Е., 1973)
зубець R в правих прекардіальний відведеннях, V3R і з більш глибоким, ніж в нормі, зубцем Sy6- 2) форма R в V! до 1-тижневого віку і після 3 міс-3) відношення R / S у більше вікової норми-4) позитивний зубець Т в Vj або V3R після перших 3 - 4 днів життя, важливий виняток, коли негативний Т мається на V6 через систолічною перевантаження лівого желудочка- 5) Q в збільшений в порівнянні з віковою нормою після 3-4-денного віку-останнім відображає і гіпертрофію правого шлуночка, і зміна провідності, як це буває при єдиному шлуночку або їх інверсіі- 6) форма rSR `в правих грудних відведеннях з R `більше, ніж 1 мВ без розширення комплексу QRS. До малих критеріям: 1) відхилення електричної осі серця вправо вище ніж + 135 ° - 2) R або R `в aVR gt; 0,5 мВ або більше ніж V2 загальної амплітуди QRS- 3) час внутрішнього відхилення в gt; 0,035 с при відсутності блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
S. Walsh наводить такі критерії гіпертрофії правого шлуночка: 1) відхилення AQRS вправо більш ніж на -Ь120 - 2) R в aVR gt; 0,5 .мм або ставлення R / Q більше 1 3) у відведеннях від V4R до Vi початковий qR або ставлення R / S більше, ніж в нормі по возрасту- Rv перевищує 2 мВ в ранньому
Таблиця 30
Критерії гіпертрофії міокарда правого шлуночка по коригувати ортогональним відведенням системи Франка у дітей
дитинстві і 1,5 мВ пізніше, незалежно від напрямку Т в V] після 4-денного віку-4) у відведеннях V5 і V6 зубець R або ставлення R / S менше або зубець S більше, ніж в нормі по возрасту- 5) подовження Q -R-інтервалу в правих грудних відведеннях більше норми-6) зміщення сегмента ST і зубця Т в сторону, протилежну основного зубця комплексу QRS- 7) P-pulmonale (гаданий ознака). При наявності rSR`-форми в правих грудних відведеннях століття-торкардіограмма допомагає відрізнити блокаду правої гілки передсердно-шлункового кового пучка (Гіса) від правої гіпертрофії.
У вітчизняній літературі [Мазо Р. Е., 1973] представлені критерії правошлуночкової гіпертрофії в такому поєднанні: 1) відхилення електричної осі серця вправо 2) стійке зміна форми QRS-комплексу в V! (Низьковольтний комплекс QRS або форми QS або низький г), у відведенні V5 низький г і глибокий S.
Г. Є. Середа на підставі вивчення ЕКГ у 225 дітей з вродженими вадами серця, що супроводжуються правошлуночкової гіпертрофією, розробив критерії останньої диференційовано по віковим групам: 1 - 11 міс-1 -2 року-3 - 6 років-7-14 років. Крім того, автор запропонував критерії для різко вираженою гіпертрофії (критерії гіпертрофії I групи) і критерії при значній (критерії гіпертрофії II групи) гіпертрофії правого шлуночка (табл. 29). Всі критерії автором також поділені на основні, які виражають співвідношення між зубцями електрокардіограми, і додаткові, амплітудні характеристики зубців. Останні Г. Е. Середа відніс до додаткових зважаючи на вплив на цей показник багатьох факторів і в тому числі частотних характеристик електрокардіографів.
Нижче зупиняємося також на умовах правошлуночкової гіпертрофії, розроблених JI. А. Чучеліной по коригувати ортогональним відведенням системи Франка. Автор порівнювала результати аналізу електрокардіограм в коригувати ортогональних відведеннях (зі зворотним полярністю у відведенні Z) з даними прямих методів дослідження і знахідками під час операцій. Вона призводить диференційовано, залежно від віку, ряд показників і каже про відсоток зустрічальності даної ознаки у випадках підтвердженої правошлуночкової гіпертрофії (табл. 30).
Ми не зупиняємося на інших умовах, виведених для дорослих, з огляду на їх обмежену придатність в практиці педіатричних клінік.
Точність наведених критеріїв оцінювалася за допомогою зіставлень з показниками гемодинаміки і даних аутопсії. Слід зазначити, що найбільш чутливими виявилися ті критерії, які відображають зміни в лівих прекардіальний відведеннях. У цих випадках має місце високий відсоток ложнопо зітівних діагнозів. Більш специфічними, але менш чутливими виявилися критерії, засновані на зміні в правих прекардіальний відведеннях.
Диференційована оцінка окремих показників дозволила зробити наступні висновки. Електрокардіографічний діагноз правошлуночкової гіпертрофії вельми складний. Критерії правошлуночкової гіпертрофії відрізняються варіабельністю. У літературі наводяться різні цифри народження тих чи інших ознак правошлуночкової гіпертрофії [Roman G. et al., 1961]. Напевне, методика зіставлень електрокардіографічних даних і даних аутопсії у різних дослідників різна. Разом з тим можна дати наступну характеристику окремими показниками (критеріями) правошлуночкової гіпертрофії.
Відхилення електричної осі серця вправо як ознака правошлуночкової гіпертрофії втрачає значення у дітей перших тижнів життя. Відомо, що z aQRS gt; 100 ° - у них звичайне явище. Крім того, і після періоду новонародженості є група здорових дітей і досить значна, у яких може мати місце відхилення електричної осі серця вправо. Особливо часто це зустрічається у дітей, які проживають у високогірних районах Радянського Союзу і в районах суворого клімату. Нашим учнем В. Н. Терещенко доведено, що відносини-право-лівих шлуночкових ЕРС, які спостерігаються у дітей, які проживають в умовах Забайкалля, де середньорічна температура істотно нижче, ніж в середній смузі, довго (аж до пубертатного періоду) вказують на явну перевагу ЕРС міокарда правого шлуночка. Це і призводить до відхилення сумарного
вектора QRS вправо. Є також вказівки на те, що в загальній популяції здорових молодих осіб (20 - 30 років) в 2% випадків зустрічається відхилення .AQRS вправо до + 105 Слід також пам`ятати, що ряд захворювань, що не супроводжуються правошлуночкової гіпертрофією, можуть сприяти зміщенню AQRS вправо. До таких захворювань у дітей належать хронічні захворювання легенів без легеневої гіпертензії, деякі форми хронічних кардитів, коли склеротичних процес локалізується в боковій стінці лівого шлуночка. Відсутність в останньому випадку лівих протисила призводить до зміщення вектора QRS вправо і внаслідок цього до появи глибоких зубців Sl V {.
У дітей з блокадою лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) також має місце відхилення електричної осі серця вправо. Уповільнення в проведенні імпульсу в задненижней частини лівого шлуночка сприяє зсуву вектора QRS вправо. У більшості випадків відхилення це у фронтальній площині перевищує +110-г + 130 °. Однак мають місце і менш виражені відхилення. У цих випадках буває важко відрізнити відхилення AQRS вправо, пов`язане з правошлуночкової гіпертрофією або з блокадою лівої задньої гілки. Допомагає одночасна оцінка клінічних та інших електрокардіографічних показників. Наприклад, наявність одночасно ознак гіпертрофії правого передсердя майже в 100% випадків стверджує правожелудочковую гіпертрофію. Підводячи підсумок оцінки інформативності відхилення електричної осі вправо, можна сказати, що діагностична цінність цього показника у встановленні правошлуночкової гіпертрофії відносна. Зростає вона при його поєднанні з іншими критеріями.
Відношення R / S у відведенні Vj практично у вcex дітей періоду новонародженості і у багатьох дітей перших 2 років життя (див. Розділ «Нормальна електрокардіограма») вказує на переважання зубця R над зубцем S. У здорових дітей дошкільного віку, як правило, на ЕКГ амплітуда RV] досягає 7 мм,
а в молодшому шкільному періоді така амплітуда зустрічається у дітей.
У старшому шкільному віці в J / io спостережень також має місце Rv, gt; 7 мм.
Нерідко у астенізіроваіпих підлітків зубець RVl може перевищувати 10 мм.
Ізольований ознака R / S gt; 1,0 рідко відповідає правошлуночкової гіпертрофії. Цікаво відзначити, що високий RV] може мати місце при ідіо-
патической гіпертрофічному субаортальному стенозі (рис. 84). При цьому, як це видно на прикладі, зубець Sv невеликої амплітуди, а зубець Q документується
в `лівих прекардіальний відведеннях, так само як у відведеннях II, III і aVF. Пояснити таке явище важко. Мабуть, ЕРС гіпертрофованої міжшлуночкової перегородки в певній мірі протистоїть задпелевим силам, врівноважуючи їх, і тим самим сприяє появі передніх.
Різні захворювання у дітей, наприклад, легенів і плеври, великі плевральні випоти, пневмоторакс, деякі види вродженої лійкоподібної деформації грудної клітки, в зв`язку зі зміщенням серця можуть давати високий Rvr У таких випадках високий RV] може бути обумовлений проектуванням
міокарда лівого шлуночка до позиції електрода V]. Тому важливо встановити наявність і інших ознак правошлуночкової гіпертрофії. Поєднання високого зубця RVl з позитивним зубцем TVl у дорослих практично виключає
правожелудочковую гіпертрофію, і навпаки, при наявності негативного Tv
ймовірність останньої зростає. У дітей тільки старшого віку поєднання цих ознак може бути прийнято в якості критерію правошлуночкової гіпертрофії. Як зазначено вище, негативний Tv 9 у дітей раннього (аж до шкільного) віку - явище звичайне.
При синдромі Вольфа -Паркінсона -Уайта (типі А) зона предвозбужденія локалізується в задній стінці лівого шлуночка, а початкова активація його міокарда орієнтована вперед, що зумовлює появу високої амплітуди зубця RV] (R / S в Vi gt; 1,0). Однак в даному випадку наявність інших ознак синдрому WPW (короткий інтервал Р - R, Д-хвиля) дозволяє виключити правожелудочковую гіпертрофію. Таким чином, і ця ознака правошлуночкової гіпертрофії R / S в Vi gt; 1,0 повинен прийматися з урахуванням клініки і інших. ЕКГ критеріїв.
Причиною поглиблення зубця SVs_6 і зменшення відносини R / Sz.1,0 в відведеннях V5_6 частіше, ніж гіпертрофія міокарда правого шлуночка, є блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) (рис. 85). Поряд з типовим відхиленням вліво AQRS у фронтальній площині при блокаді лівої передньої гілки спостерігається зсув вліво перехідної зони в прекардіальний відведеннях з появою глибоких зубців Sy5 6. Це явище обумовлене тим, що осі лівих прекардіальний відведень частково спрямовані вниз і зміщена при блокаді лівої передньої гілки вгору AQRS проектується на негативну сторону осей відведень V5_6, даючи глибокий зубець S. В таких випадках, якщо позицію електродів V5_6 змістити на 1-2 міжребер`я вище, то амплітуда зубців SVs різко зменшиться або стане рівною нулю.
Мал. 84. Електрокардіограма Сергія Л., 12 років. Діагноз: ідіопатичний гіпертрофічний стеноз. Пояснення в тексті.
Мал. 85. Блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка, zia = -120 °.
У відведенні V6 відношення амплітуд R / S lt; 1,0.
Мал. 86. Електрокардіограма Едіка К., 9 років. Діагноз: хронічна пневмонія з бронхоектазія- ми зліва. Тиск в легеневій артерії 25/6 мм рт. ст.
Найбільш специфічною ознакою правошлуночкової гіпертрофії слід вважати qR форму комплексу QRSVl (рис. 87). Якщо в лівих прекардіальний відведеннях графіка звичайна для даного віку, а у відведенні V! форма qR, то, як правило, має місце високий ступінь правошлуночкової гіпертрофії. Поява перегородочного вектора (qVi) в правих прекардіальний відведеннях, мабуть, обумовлено незвичайним ходом збудження в міжшлуночкової перегородки через переважання правосеітальних сил. У літературі, однак, є вказівка на те. що комплекс qR в V! - Прояв збільшення правого передсердя, яке «передає» правим прекардіального відведенням внутрішньосерцевий потенціал правого шлуночка. Є й інша думка, що структура qR в Vj пов`язана з крайньою ротацією серця вправо і до позиції електрода Vj прилягає міокард лівого шлуночка. Іноді qR може бути вираженням блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Мал. 87. Електрокардіограма Толі С., 1 року 2 міс. Діагноз: дефект міжшлуночкової перегородки з високою легеневою гіпертензією. Тиск в правому шлуночку 108 / 0-12 мм рт. ст. На ЕКГ: відхилення
AQRS вправо, глибокий SY. Висновок: гіпертрофія міокарда правого шлуночка.
Якщо тривалість QRS увелічівалается до 0,12 с і більше, то діагноз блокади не викликає труднощів. Якщо ж тривалість інтервалу QRS 0,11-0,10 с (неповна блокада), діагноз стає вкрай скрутним. Що ж стосується графіки rsR `в Vb то вона у дітей зустрічається відносно часто (див. Розділ «Нормальна електрокардіограма») і в ряді випадків є виразом неповної блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), якщо тривалість інтервалу QRS lt; 0,12 с. Така графіка кривої в Vi може мати місце при гострій дилатації правого шлуночка, вродженої лійкоподібної деформації грудної клітки. Однак якщо при такій графіку Rv має амплітуду більше 12 мм, діагноз правошлуночкової гіпертрофії стає можливим, але аж ніяк не обов`язковим.
Синдром SfSiiSin. Ми зазначали (див. Вище), що синдром SiSnSin може мати місце у абсолютно здорових дітей. У ряді випадків такий синдром вказує на правожелудочковую гіпертрофію. Тут, однак, важливо пам`ятати, що амплітуда зубця Sj при гіпертрофії більше, ніж у здорових, і Sn gt; SHI. Одночасно документуються і інші ознаки гіпертрофії.
Що стосується ST - Т-змін при гіпертрофії правого шлуночка, або, як кажуть, неспецифічних показників гіпертрофії, то вони у дітей також мають відносне значення. Перш за все це обумовлено тим, що негативний зубець Т в правих прекардіальний відведеннях, особливо у здорових дітей дошкільного віку, - явище звичайне. Якщо ж депресія сегмента ST і негативний Т в правих прекардіальний відведеннях поєднуються з аналогічними змінами в II, III і aVF відведеннях, то ймовірність правошлуночкової
Мал. 88. Електрокардіограма Ігоря К., 10 років. Діагноз: тетрада Фалло. Пояснення в тексті.
гіпертрофії зростає в багато разів. При наявності двофазного TVl_2 важливо відзначити, яка фаза
первісна: позитивна чи негативна. Якщо зубець Т має Ініціальний негативну хвилю, то це скоріше говорить про правошлуночкової гіпертрофії, ніж зворотне поєднання.
На закінчення підкреслимо, що діагноз правошлуночкової гіпертрофії складний, вимагає поєднаної оцінки ознак і даних клініки. Як ілюстрацію наводимо наступний приклад.
Хлопчик Ігор К., 10 років. Діагноз: тетрада Фалло. При зондуванні порожнин серця визначається резчайшая інфундібулярной стеноз легеневої артерії, відкрита артеріальна протока невеликого діаметру. Скидання справа наліво 20% хвилинного об`єму кровообігу малого кола. Тиск в правому передсерді 12/6 мм рт. ст., в правому шлуночку 120/0 - 4 мм рт. ст. В аорті 120/70 мм рт. ст. На електрокардіограмі (рис. 88): ознаки гіпертрофії міокарда правого шлуночка: RS в I відведенні, rSR `у відведенні Vj- високий RV9, сегмент ST в відведеннях Vj_2 типу «strain», невелике
зміщення S-ТЩ вниз-^ aQRS = +80 - час внутрішнього відхилення в Vj = 0,045 с, інтервал QRS = 0,10 с.
-
Поділися в соц мережах:
