Клінічні функціональні проби серцево-судинної системи - практичні навички педіатра

Клінічні функціональні проби серцево-судинної системи мають важливе діагностичне значення для характеристики функціонального стану серцево-судинної системи у здорових і хворих дітей, виявлення ступеня їх тренованості, оцінки резервних можливостей серця і всього організму, межі функціональної здатності системи кровообігу, що дозволяє правильно вибрати відповідний режим . Крім того, за допомогою функціональних проб можна дати прогностичну оцінку і охарактеризувати результати проведеного консервативного або оперативного лікування. Функціональні проби мають велику діагностичну значимість при оцінці їх в динаміці в поєднанні з клінічними даними. У педіатрії частіше використовуються проби на велоергометрі, тредмілле, «стептест», при яких стандартизована навантаження і під час її можна реєструвати ЕКГ. Інші види навантажувальних проб (проба з дозованим навантаженням по Шалкову, проба Кушелевского, кліноортостатіческой), що не дозволяють точно дозувати фізичне навантаження, можуть використовуватися лише для орієнтовних досліджень.
Показання до проведення проб: кардіалгії, зміни ЕКГ (неспецифічні зміни зубця Т і сегмента ST в спокої), аритмії (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія в анамнезі та ін.), Артеріальна гіпер- і гіпотензія (для виявлення прихованої судинної гіперреактивності), стану після перенесених серцево-судинних захворювань (міокардит, ревматизм і ін.) і кардіохірургічних втручань, порушення ліпідного обміну, обструкція вихідного тракту * лівого шлуночка (під-і надклапанний аортальнийстеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія, коарктація аорти), хронічне перевантаження правого або лівого шлуночка об`ємом (недостатність мітрального, тристулкового або півмісяцевих клапанів).
Іссаедованіе проводять через 1,5-2 години після прийому їжі при температурі в приміщенні 18-22 ° С. В обстеженні повинні брати участь дві людини - лікар і медсестра, що дозволить правильно виконати навантаження і своєчасно помітити симптоми, які свідчать про необхідність припинення проби. До проведення дослідження допускаються лікарі, які володіють методикою електрокардіографії і пройшли спеціальну підготовку з невідкладної кардіології. Для проведення функціональних проб необхідні: ергометр (велоергометр, сходинка для «степ-тесту», тредмілле), електрокардіограф, осцилоскоп, дефібрилятор, портативний респіратор для ШВЛ, ваги, ростомір, стерильний лоток зі шприцами та голками, медикаменти (промедол, нітрогліцерин, мезатон або адреналін, лідокаїн, новокаїнамід, обзидан, изоптин, атропін, панангін, ізотонічний розчин натрію хлориду, 10% розчин аміаку).
При адекватному підборі хворих і дотриманні правил проведення проб ускладнення бувають відносно рідко, проте персонал повинен бути ознайомлений з ними, знати заходи профілактики та лікування. Спокійна і доброзичлива обстановка сприяють усуненню страху і негативних емоцій у обстежуваного, а він повинен бути впевнений у безпеці обстеження.
Протипоказання до проведення проби: недостатність кровообігу НБ - III стадії, активні запальні процеси в серцевому м`язі, реконвалесценция після гострих інфекційних або хронічних захворювань, важкі порушення ритму (мерехтіння і тріпотіння передсердь, шлуночковіекстрасистоли високих градацій) і провідності (повна атріовентікулярная блокада, внутрішньошлуночкових блокада ), напади шлуночкової тахікардії та фібриляції в анамнезі у поєднанні з синкопе або без них, висока артеріальна гіпертензія (систолічний АТ вище 180/100 мм рт. ст.).
При виникненні ознак (клінічних, електрокардіографічних, гемодинамічних), що вказують на межу переносимості навантаження, пробу з дозованим фізичним навантаженням припиняють.
Клінічні ознаки: виникнення болю в області серця (навіть при відсутності зміні ЕКГ), головного болю, запаморочення, посилення блідості або ціанозу шкірних покривів, непритомний стан, поява сильної задишки (до 60 в хвилину), почуття задухи, відмова хворого від подальшого дослідження в зв`язку з дискомфортом (страх, слабкість в м`язах нижніх кінцівок і ін.). Пробу припиняють за клінічними ознаками навіть без негативної динаміки на ЕКГ.
Гемодинамічні ознаки: надмірне підвищення артеріального тиску (систолічного вище 200 мм рт. Ст., Діастоліческого- вище 120 мм рт. Ст.) Або зниження (систолічного на 20 мм рт. Ст. При навантаженні після його підвищення, діастолічного більш ніж на 30 мм рт . ст. ог вихідного), поява феномена нескінченного тону.
Електрокардіографічні ознаки: розвиток блокади серця (виражене порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночковіпровідності), зниження або підвищення сегмента ST на 2 мм і більше в одному або декількох відведеннях, поява загрозливих аритмій (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, шлуночкова екстрасистолія), збільшення вольтажу і розширення зубців Q в порівнянні з початковим рівнем, перехід зубця Q в QS зі зменшенням амплітуди / ?, збільшення вольтажу зубця R в I / 5-6 відведеннях.

велоергометрія

Це найбільш поширений навантажувальний тест, що дозволяє давати точну фізичне навантаження і здійснювати електрокардіографічних контроль під час її проведення. Здатність навантаження проба на велоергометрі частіше проводиться в положенні хворого сидячи, рідше - лежачи. Пробу виконують в безперервному режимі або з перервами. При безперервної багатоступінчастої пробі тривалість ступені не повинна перевищувати 3 хв, при переривчастої - 5 хв, після кожного ступеня необхідний 10-хвилинну перерву. Частота обертання педалей 50-60 оборотів в хвилину. Електроди для реєстрації ЕКГ накладаються в загальноприйнятих позиціях, крім електрода лівої ноги, який поміщається у нижнього краю реберної дуги по сосковой лінії, або використовуються відведенням за Небом.
При проведенні проби ведуть постійний контроль за станом обстежуваного і ЕКГ на осцилографі. ЕКГ реєструється кожну хвилину, вимірюються також АТ і частота дихання. Ці ж вимірювання роблять на 1-, 3-, 5-, 7- і 10-й хвилинах відновного періоду. Потужність фізичного навантаження при велоергометрії становить 0,5, 1, 2, 3 Вт / кг (3, 6, 12, 18 кгм) в хвилину.
Проба вважається позитивною при зміщенні сегмента ST нижче або вище ізолінії на 1 мм і більше, появі аритмії (пульс 170 уд / хв) або виникненні клінічних, гемодинамічних і електрокардіографічних ознак позитивної проби.

«Степ-тест» (підйом на сходинку)

Ця проба проста, доступна, фізіологічна, так як відповідає природним рухам дитини і, крім того, легко відтворена. «Степ-тест» можна використовувати як стандартний варіант навантаження або як навантаження зростаючої потужності (безперервна багатоступенева проба). Для проведення проби зручніше користуватися моделлю сходинки з мінливою висотою, запропонованої Хеттінгер і Родаль або нами (рис. 46). Потрібну висоту сходинки для кожного випробуваного підбирають з урахуванням довжини ноги, щоб створити найбільш фізіологічні умови для рухів дитини при підйомах і спусках. Довжину ноги вимірюють від головки стегнової кістки до підошви. Висоту сходинки визначають по номограмхме Хеттінгер і Родаль (рис. 47). Число підйомів на сходинку в хвилину встановлюють розподілом роботи за 1 хвилин на роботу, затрачену при підйомі і спуску на сходинку і яка визначається за формулою W = 1,3-Р / ш, кгм / хв, де 1,3 - коефіцієнт, що враховує роботу при спуску з ступенькі- р - маса тіла випробуваного, кг- / г - висота сходинки, м- п - число підйомів на сходинку в 1 хв. Порядок підйомів і спусків на сходинку чотиритактний: з першим ударом метронома на сходинку ставиться ліва нога, з другим - права, з третім - ліва нога спускається на підлогу, з четвертим - права. При русі випробуваний тримається правою рукою за поручень. Навантаження триває 3-5 хв. Наступний етап роботи (друга навантаження при необхідності і в залежності від завдання дослідження) випробуваний починає при досягненні вихідних значень пульсу (відпочинок близько 5 хв, якщо треба - більший). Пробу виконують з прикріпленими до кінцівок електродами (в ході виконання навантаження за змінами ЕКГ спостерігають на осциллоскопе).

Мал. 47. Номограма для визначення висоти сходинки при «степ-тесті» в залежності від довжини ноги випробуваного.

Мал. 46. Пристосування для проведення «степ-тесту».
Після закінчення проби реєструють ЕКГ в положенні дитини лежачи, потім повторно через 2, 4, 6, 10 і 15 хв.
Проба з дозованим навантаженням по Н. А. Шалкову.
У стані спокою у випробуваного визначається частота серцевих скорочень і вимірюється АТ. За методом Erlanger і Guker встановлюється хвилинний обсяг (МО) крові (МО = пульсовий тиск Х частота пульсу в хвилину). З урахуванням стану дитини, характеру захворювання і режиму виконується та чи інша навантаження (табл. 35) і знову вимірюються частота пульсу і АТ, розраховується МО відразу після навантаження, через 3, 5, а при необхідності і 10 хв.
За сприятливої реакції на фізичне навантаження задишка, втома відсутні. У порівнянні зі станом спокою пульс частішає не більше ніж на 25%, максимальне АТ помірно підвищується, а мінімальне не змінюється або незначно знижується. Через 3 хвилин після навантаження все показники у випробуваного повертаються до норми. При неадекватній відповіді на фізичне навантаження пульс різко частішає (на 50% і більше, ніж в стані спокою), максимальний тиск знижується, а мінімальне не змінюється або підвищується, відновний період триває 5-10 хвилин і більше. Кожна наступна дозоване навантаження призначається тільки після сприятливої реакції на попередню.
Табл. 35. Застосовувані диференційовані навантаження

проба Кушелевского

Б. П. Кушелевського запропонував показник якості реакції (ПКР), який дозволяє судити про функціональний стан серцево-судинної системи. Цей показник визначають за формулою

де ПД |, ПД2 - пульсовий тиск до і після навантаження- П1, П2 - частота серцевих скорочень в хвилину до і після навантаження.
Функціональний стан серцево-судинної системи оцінюють як добрий, якщо ПКР знаходиться в межах 0,5-1. За несприятливої реакції системи кровообігу ПКР відхиляється від норми в ту або іншу сторону.

кліноортостатіческой проба

Це виявлення реакції організму на перехід з горизонтального положення у вертикальне і підтримання цього положення. Вона використовується для оцінки вегетативного забезпечення та
функціональних можливостей серцево-судинної системи хворого і здорового дитини, контролю ефективності проведеного лікування. Простота, висока інформативність у виявленні прихованої дисфункції вегетативної нервової системи і судинної гіперреактивності роблять її однією з найбільш зручних в педіатричній практиці.
Пробу проводять вранці через 1,5-2 години після їжі. У лежачої дитини після 10-15 хвилин відпочинку визначають частоту серцевих скорочень і артеріального тиску, з метою додаткової оцінки кардіодінамікі можна одночасно записувати ЕКГ в 12 відведеннях. Для цього дитині надягають все датчики. При цьому пульс не підраховують, а в перші 20-30 с кожної хвилини реєструють ЕКГ, по якій визначають частоту серцевих скорочень. Після цього дитина встає і стоїть в зручному положенні 10 хв, не спираючись. Відразу ж і потім кожну хвилину протягом 10 хвилин визначають частоту серцевих скорочень і артеріального тиску. Дитина знову лягає, і у нього протягом 4 хвилин визначають частоту серцевих скорочень (в перші 20 з кожної хвилини) і АТ. За отриманими даними будують графік кліноортостатіческой проби, відкладаючи на осі абсцис хвилини проби, а на осі ординат - частоту серцевих скорочень, систолічний та діастолічний АТ, стрілками вказують моменти вставання і переходу в положення лежачи.
У нормі при кліноортостатіческой пробі частота серцевих скорочень підвищується на 20-40% вихідної, систолічний та діастолічний АТ на 5-20 мм рт. ст. Зниження пульсового тиску в процесі проби не перевищує 50%. Н. А. Білоконь і М. Б. Кубергер (1987) виділяють п`ять патологічних варіантів кліноортостатіческой проби: гіперсімпатікотоніческой (з надлишковим включенням симпатико-адреналової системи), асімпатіко-тонічний, гіпердіастоліческій (з недостатнім включенням симпатико-адреналової системи), змішані варіанти ( симпатико-астенічний, астеносімпатіческій).