Проба з фізичним навантаженням - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку

ПРОБА З ФІЗИЧНОЇ НАВАНТАЖЕННЯМ
Обстеження в клініці больних.і здорових контингентів дітей в стані спокою дозволяє виявити лише явні зміни в міокарді. Фізичне навантаження, викликаючи напругу серцевого м`яза, допомагає виявити приховані і ранні форми патології, що визначає інтерес до проведення проби. Однак методологічна сторона цієї процедури в педіатрії не відпрацьована. Серед запропонованих проб з дозованим фізичним навантаженням можна виділити: а) ступінчасті проби (two step-test проба Майстра і ін.), Б) велоергометрію, в) дослідження на тредмілле, г) сходову пробу.
Кожна із зазначених проб має переваги і недоліки. Однак загальновизнаним вважається, що проби на велоергометрі та тредмілле повинні оцінюватися вище інших. . Перш за все тому, що при цих пробах стандартизована (дозована) навантаження і, по-друге, в процесі наростання навантаження можливо реєструвати електрокардіограму. Інші види навантажувальних проб (сісти - встати, присідання, махи з витягнутими руками і Др.), Що не дозволяють точно дозувати фізичне навантаження, втратили значення і можуть використовуватися тільки для орієнтовних досліджень.

Проба Майстри дуже поширена і широко (через зручностей) застосовувалася в терапевтичних клініках у дорослих. Суть проби полягає в тому, що хворий протягом I 1/2 хв піднімається на двоступеневу сходи (висота каж-дой сходинки 22,5 см) певну кількість разів в залежності від віку, маси і статі. Можна запропонувати хворому провести подвійну пробу (3 хв) в залежності від його самопочуття. Є спеціально розроблені для цієї проби навантажувальні межі (табл. 9).
Таблиця 9
Визначення фізичного навантаження (числа сходжень па драбинку) для проведення проби
Майстри в залежності від иола, віку і маси дітей

Примітка. У дужках наведені дані для дівчаток.
Пробу виконують з прикріпленими до кінцівок електродами. Після закінчення її реєструють електрокардіограму в положенні лежачи. Краще запис електрокардіограми починати з прекардіальний відведень, бо в них частіше відзначаються ті чи інші відхилення. Потім повторно електрокардіограму записують ще через 2, 4, 6, 10 pi 15 хв. Проба вважається позитивною: якщо сегмент ST зміщується вгору або вниз від ізоелектричної лінії на 1 мм і більше або з`являється аритмія. Тахікардія розглядається як фізіологічна реакція організму на навантаження. Такі зміни електрокардіограми, як скорочення інтервалу Q-Т пропорційно зростанню числа серцевих скорочень, деяке збільшення амплітуди зубців Рц-іь динаміка зубця Т в результаті зміни тонусу вегетативної іннервації або гіпервентиляції до уваги не беруться.
Проба на велоергометрі. Зазначимо ще раз, що проба на велоергометрі має ряд переваг: можна встановити адекватний рівень фізичної навантаження- електрокардіографічних контроль під час проведення її, що дозволяє своєчасно припинити пробу або збільшити навантаження.
Існує думка [Лупанов В. П. і Биков І. І., 1979], що коефіцієнт ефективності в положенні лежачи при проведенні велоергометріческой навантаження зростає (23,7 - 29%) у порівнянні з положенням хворого сидячи (15,9-19, 9%).
Нами розроблений рівень фізичного навантаження на велоергометрі для дітей у віці від 5 до 15 років. Після проведеного клініко-електрокардіографічного аналізу матеріалу (аналіз електрокардіограми, вимірювання артеріального тиску з фіксацією «максимального підскоку», облік «часу усталеного стану», тривалість відновного періоду і ін.) Були виведені середні вікові навантаження (табл. 10). Доцільно вводити безперервно зростаючі (в процесі проведення проби) навантаження, бо перебудова серцево-судинної системи на новий рівень функціонування також проходить період адаптації. Швидкість обертання педалей повинна знаходитися в інтервалі 50 - 65 об / хв, що, згідно з технічними умовами, дозволяє точно отримати задану потужність. Електроди для запису електрокардіограми накладаються на загальноприйняті позиції, крім електрода лівої ноги. Останній переміщується до нижнього краю реберної дуги по сосковой лінії. При цьому графіка електрокардіографічної кривої суттєво не змінюється (відзначається невелике збільшення зубців Рц-ш-аур) -
У графі «навантаження в Вт» у дітей 8 - 10 років в чисельнику позначено 12,5 Вт-15 - 20 с, що означає в перші 15 - 20 с навантаження виробляти в 12,5 Вт,
Таблиця 10

Навантаження при проведенні велоергометріческнх проб у дітей а потім (знаменник) у час, що залишився пробу виконувати з навантаженням в 25 Вт. Аналогічне позначення відзначається і в групі дітей 11 - 12 років. В останній групі навантаження зростає тричі (10 с по 12,5 Вт, 10 з по 25 Вт і нарешті 50 Вт).
В процесі проведення проби електрокардіограма реєструється кожну хвилину. Проба вважається позитивною при зміщенні сегмента ST нижче або вище ізолінії на 1 мм і більше і (або) появі аритмії. Час відновного періоду дорівнює 5 хв.
Проба з блокадою холінергічних рецепторів (атропиновая проба). Вона знайшла широке застосування в нашій клініці. З метою проведення проби використовують 0,1% розчин атропіну сульфату. Вводять його внутрішньовенно повільно в 5 мл ізотонічного розчину з розрахунку 0,1 мл атропіну на рік життя дитини, але не більше 1,0 мл. Запис електрокардіограми виробляють безпосередньо після введення препарату і в залежності від завдання дослідження в різні терміни після неї. Однак краще реєструвати електрокардіограму через кожні 3 - 5 хв протягом перших 30 хв. У деяких випадках доцільно записувати електрокардіограму на довгій стрічці протягом 5 - 6 хв в одному або двох відведеннях (II стандартне і Vi_2).
Інші методи введення атропіну (підшкірно, внутрішньом`язово) не такі вдалі, бо не завжди можна вловити час настання реакції. Проба з атропіном у дітей може бути використана в якості .Додаткові тесту при диференціації функціонального і органічного порушення атріовентрикулярного проведення і оцінки різних порушень ритмічної діяльності серця. Особливо велику цінність набуває атропиновая проба у виявленні синдрому слабкості синусового вузла (див. Нижче). Слід, однак, пам`ятати, що в 3 - 5% випадків має місце не зовсім адекватна реакція на атропін. Тому при відсутності ефекту слід використовувати електростимуляцію і інші методи.
Протипоказанням до проведення проби є: синусова і ектопічна тахікардія, політопние екстрасистоли.
Нижче наводимо приклад позитивної проби з атропіном.
Андрій Л., 14 років, поступив в клініку в зв`язку з мали місце порушеннями сердечною ритму і переходом під спостереження в підлітковий кабінет.
На електрокардіограмі (рис. 44, а) атріовентрикулярний ритм з одночасним порушенням передсердь і шлуночків на тлі синусової аритмії з неповною атріовентрикулярною дисоціацією. Після внутрішньовенного введення 0,1% розчину атропіну сульфату (1 мл) на 30-й хвилині ритм вирівнявся (рис. 44, б). Позитивна атропиновая проба.
Позитивною вважається проба, якщо мали місце зміни на ЕКГ зникають, що доводить зв`язок порушень ритму серця з ваготоііей.
Проба з блокадою бета-адренергічних рецепторів. З цієї цілі використовуються обзидан, индерал або анаприлін в залежності від віку (дітям 5 - 7 років дають-10 мг, 8 - 12 років - 20 мг, 13 - 15 років - 20 -40 мг) і з урахуванням маси тіла.

Мал. 44. Електрокардіограма Андрія Л., 14 років в II стандартному відведенні. пояснення
у тексті.

Мал. 46. Електрокардіограма того ж юнаки, що і на рис. 45. Проба з калієм:

Мал. 45. Електрокардіограма Сергія Н .. 14 років в II стандартному відведенні. Проба з обзиданом:
а - до проби, б - через 60 хв після прийому обзидана. Пояснення в тексті.
а - ЕКГ до прийому калію, б - ЕКГ через 60 хв після прийому.
Препарат приймають в подрібненому вигляді, запиваючи теплою водою. Електрокардіограма реєструється до (вихідна) і через 30 - 60 - 90 хв після прийому препарату.
Проба застосовується в якості диференційно-діагностичного геста між функціональними і органічними ураженнями міокарда. Вона вважається позитивною при зникненні електрокардіографічних ознак змін в міокарді (зростання амплітуди зубця Т, зміщення сегмента ST і ін.) І оцінюється за влучним висловом зазначених показників.
Протипоказанням до проведення проби з обзиданом у дітей слід вважати порушення атріовентрикулярної і синоатріальної провідності. різку брадикардію, респіраторні алергози з схильністю до бронхоспазму, цукровий діабет. Нижче наводимо приклад позитивної проби з обзиданом.
Сергій Н., 14 років. Діагноз: нейроціркулягорная дистонія по симпатико-тонічного типу. На електрокардіограмі (рис. 45, а) зубці Т на рівні ізолінії. З метою диференціації органічного і функціонального генезу цих поразок міокарда проведена проба з обзиданом. На рис. 45, б (після дачі 40 мг обзидана) зубець Т високої амплітуди. Проба позитивна, вказує на функціональний генез змін зубця Т.
Проба зі стимуляцією бета-адренергічних рецепторів. Для проведення даної проби використовуються изопротеренол, изадрин і інші препарати. Л. А. Бутченко з співавт. (1978) детально описують дану пробу у спортсменів і рекомендують її для диференціації функціональних і органічних змін в міокарді. Вони ж приводять у відповідність з літературними даними дві послідовні фази змін кінцевої частини шлуночкового комплексу: I фаза (1-2 хв) - тахікардія, зниження амплітуди зубця Т, зміщення сегмента ST донизу и др II фаза (2 - 3 хв) - вирівнюється і збільшується амплітуда зубця Т, наближається до ізолінії сегмент ST, коротшає інтервал Q-Т і ін. Такі зміни на ЕКГ спостерігаються при внутрішньовенному введенні препарату. При цьому автори рекомендують вводити внутрішньовенно дорослим 1 мкг за 30 с, якщо пульс не частішає, то продолжают`дробное введення препарату по 2 - 3 мкг.
Ми в своїй практиці використовували бета-адренергічну стимуляційних пробу у виняткових випадках за такою методикою. Перш за все використовували изадрин для перорального застосування. Пробу проводили у випадках вроджених А В блокад в будь-якому віці, навіть у дітей періоду новонародженості. Розрахунок препарату виробляли в залежності від віку: до 1 року-1 мг, 1-3 роки-1,5 -2 мг, 4 - 7 років - 2 - 2,5 мг, 8 - 12 років -2,5 -3, 5 мг, 13-15 років - 5 мг. Діти старшого віку приймали препарат сублінгвально. Початок дії препарату контролювали по почастішання пульсу кожні 10 хв. Реєструвалася вихідна електрокардіограма, а після прийому изадрина ЕКГ `знімалася через кожні 10 хв протягом 1-2 хв. Тест з ізадріном у дітей необхідно застосовувати найчастіше тільки в випадках поперечних блокад серця з метою диференціації функціональної і органічної депресії атріовентрикулярноїпровідності. Крім того, нерідко вдавалося не тільки зробити частішим ритм шлуночкових скорочень, але змінити соотносительную різницю в активації передсердь і шлуночків.
Калієва проба. Мета використання калієвої проби зводиться до диференціації функціональних і органічних змін в міокарді. При функціональних відхиленнях або при дистрофічних змінах в міокарді після прийому солей калію відновлюється позитивний зубець Т, що свідчить про нормалізацію процесу реполяризації. Мінливі зубці Т під впливом прийнятого калію М. С. Кушаковский і К. М. Медведєва (1972) назвали «калійчувстві- гельнимі» або «калійзавісімимі».
Порядок проведення проби у дітей такий. Через 11/2 - 2 години (не натще) після прийому їжі дитині дають перорально калію хлорид, змішаний з 2 - 3 столовими ложками води з розрахунку 0,1 г на 1 кг маси тіла. Спочатку записується початкова електрокардіограма, а потім вона записується знову через кожні 30 хв протягом 2 год.
Проба вважається позитивною, якщо в, протягом зазначеного періоду відновлюєте я напрямок вектора Т (зубець Т стає позитивним, нормальної висоти), збільшується його модуль (рис. 46, а, 6).
Пробу не слід проводити при нирковій недостатності, серцевої декомпенсації, шлунково-кишкових порушеннях, гіперкаліємії і документованих органічних ураженнях міокарда.
Запропоновано багато інших проб з використанням електрокардіографії як індикатор (нітрогліцериновими, ерготамінового, резерпіновая, гипоксическая і ін.). Однак в педіатричних лікувально-профілактичних установах вони не знайшли застосування, тому ми на них не зупиняємося.