Перекручення великого сальника - діагностика "гострого живота"

Симптоми і протягом

Серед гострих захворювань черевної порожнини заворот великого сальника зустрічається досить рідко, хоча можна припускати, що у хворих з підгострим перебігом, що не піддавалися операції, це захворювання просто не розпізнається.
Перша згадка в літературі про перекручуванні сальника відноситься до 1851 р Детально описав клініку і оперативне лікування цього захворювання в 1882 р Оберст. До 1940 року в радянській літературі було описано всього лише 8 випадків цього виду завороту, в тому числі один, що спостерігався в нашій клініці і описаний в 1932 р Б. Є. Розіни м. В даний час число їх, безсумнівно, збільшилася.
Так, в 1948 р в лікарні ім. Леніна з діагнозом защемленої пахової грижі була оперована хвора 52 років з заворотом великого сальника.
Великий сальник, як відомо, має достатню рухливість, що і обумовлює легку можливість його зміщення і перекручування.
Внаслідок будь-яких патологічних змін в нижньому відділі черевної порожнини вільний кінець великого сальника може виявитися фіксованим до окремих її ділянок. У величезній більшості випадків (від 80 до 90% за різними авторам) при цьому є пахова або стегнова грижа з фіксацією в воротах або в грижовому мішку периферичної ділянки сальника (Н. П. Трінклер, Н. Ф. Богоявленський, А. І. Морозова ) - рідше знаходять спайки сальника з областю сліпої кишки внаслідок перенесеного апендициту. В обох випадках фіксація сальника в місці його відходження від поперечної кишки і в місці його спаяніем в нижніх відділах черевної порожнини створює вісь, навколо якої і відбувається його перекручування (воно може бути є порівняно з хусткою, взятим за два кінця пальцями і закручується навколо створеної таким чином осі).
Але перекручування сальника може статися і без фіксування вільного його кінця до нижніх відділах черевної порожнини. У таких випадках механізм завороту пояснюється тим, що вільний край сальника набуває особливої масивність, легко створює можливість його вільного пересування по черевної порожнини. Це потовщення сальника відбувається внаслідок будь-яких індивідуальних анатомічних особливостей в організмі хворого або ж в ньому розвиваються хронічний набряк і венозний застій з подальшим розростанням сполучної тканини (хронічний оментіт) як наслідок неодноразових рецидивуючих утисків в будь-яких патологічних кишенях черевної порожнини. У цих випадках найчастіше причиною обмеження служать грижі, що мають іноді лише маленький грижової мішок, без характерного грижовоговипинання зовні ( «неповні грижі» Риделя). При цих умовах перекручення великого сальника може статися і без фіксації його вільного краю в нижньому відділі черевної порожнини. Зв`язок перекручування сальника з грижею підкреслюється і авторами, які запропонували класифікації цього захворювання. Так, Лёжар пропонує ділити всі випадки перекручування великого сальника на три групи:

1. перекручування сальника при наявності невправімой грижі,
2. перекручування сальника при наявності вільної грижі і
3. перекручування сальника без грижі (рис. 49).

Корнер і Пінчіз класифікують перекручування сальника на:

1. перекручування тільки внутрішньочеревні,
2. перекручування тільки внутрігрижевие (зазвичай розглядаються як ущемлені сальникові грижі) і
3. внутрішньочеревні перекручування, ускладнені грижею.

Мал. 49. Перекручення великого сальника (з препарату).
Серед найближчих причин цього захворювання вказують на раптові і сильні рухи, що викликають різке скорочення черевного преса і підвищення внутрішньочеревного тиску (стрибки, підйоми тягарів), і на посилену перистальтику кишечника (Н. В. Ш в а р ц, К о з т е р ), що викликається, між іншим, і прийомом великої кількості грубої, незвичній для хворого їжі (як в нашому першому випадку).
Заворот сальника навколо осі може мати різне число обертів - до 5 (Петерманн), 10 (Н. В. Шварц) і навіть 12 (наше спостереження), що в свою чергу, як і при заворотах інших внутрішньочеревних органів, визначає і тяжкість викликаних в ньому деструктивних змін - від венозного застою до гангрени та ампутації включно. Цим і визначаються основні клінічні симптоми цього захворювання.
Вельми важливо встановити наявність у хворого невправімой, ущемляє або вільної грижі, не тільки явною, з вираженими грижовими явищами, а навіть і простого розширення пахового кільця. «Для практичних цілей є тільки одна умова, яке може дати привід диагносцировать з певною часткою ймовірності заворот сальніка- це - наявність грижі і одночасне раптова поява в черевній порожнині різких болів і масивної пухлини» (Блок і Дармстетер).
Деякі автори відзначають в анамнезі наявність протягом тривалого періоду нападів болів в надчеревній ділянці, що нагадують виразкові, які можуть пояснюватися интермиттирующую перекрученнями сальника.
Характерним клінічним симптомокомплексом перекручування великого сальника є і відсутність особливо грізних синдромів з боку черевної порожнини.
Біль, як і при всіх заворотах взагалі, з`являється раптово, має різкий характер, іноді приймаючи характер кризів. Будучи спочатку локалізованої в правій половині живота, вона поступово захоплює і інші його відділи і іррадіює в надчревье. Рідше звернувшись великий сальник розташовується в лівій половині черевної порожнини, що і обумовлює лівосторонню локалізацію болючості та інших місцевих клінічних симптомів. Блювоти рефлекторного характеру рідкісні, непостійні або відсутні зовсім. Затримки стільця і газів немає. Температура в початкових стадіях захворювання залишається нормальною або злегка підвищена. Пульс нормальний або злегка прискорений. Загальний стан хворого нетяжкий.
Пальпацией черевної порожнини визначається, з одного боку, помірне м`язове напруження черевної стінки, з іншого - наявність в черевній порожнині характерною пухлини значних розмірів: «завбільшки з два кулаки» - в разі Лёжара- в разі Н. І. Торопова віддалений перекручений сальник мав вагу близько 2 кг. Пухлина ця щільної консистенції, легко рухома в поперечному напрямку-вона не пов`язана з черевної стінкою і в той же час є незалежною від глибоких органів черевної полості- вона не рівна, як звичайний запальний інфільтрат, але і не горбиста, обмежена краще зовні, ніж зсередини, краще зверху, ніж знизу, але контури її ніколи не є згладженими.
Коли в закрученому сальнику починаються явища некрозу, відповідно загострюється і загальна картина захворювання, і все більш рельєфно виступають симптоми прогресуючого подразненняочеревини, а потім і розлитого перитоніту. Загальний стан хворого різко ухудшается- з`являються наростаюча блювота, почастішання пульсу, підвищення температури, зміни в обличчі і інші ознаки перитоніту.
Лабораторні дані нічого характерного для діагностики завороту сальника не дають. Нормальний лейкоцитоз, здавалося, можна було б використовувати як деякий допоміжний симптом при диференціюванні завороту сальника і гострого апендициту, але хіба тільки в самих ранніх стадіях захворювання, так як пізніше, паралельно з розвитком запальних явищ в перекрученому сальнику лейкоцитоз відповідно буде наростати. Цифри лейкоцитозу, наведені в опублікованих випадках гострого перекручування сальника, практично не дають підстави використовувати їх в діагностиці даного захворювання, навіть і в якості другорядного діагностичного симптому (12 400 - по К о з т е р у, 12 500 - по Н. В. Шварца, 22 000 - в нашій клініці).

Оперативна діагностика

Діагностична лапаротомія і тут вирішує всі передопераційні здогади і сумніви. Серозно-геморагічний ексудат, що випливає з порожнини очеревини негайно після відкриття її, вказує на наявність в ній якогось патологічного процесу-після широкого же розтину черевної порожнини виявляється масивний конгломерат перекрученого сальника, прилегла безпосередньо до передньої черевної стінки, то з меншим, то з великим числом оборотів навколо своєї осі. Сальник в залежності від характеру змін в ньому має різне забарвлення: від застійного кольору до сіро-аспідного.
Діагноз відразу стає зрозуміло, і тоді оператору залишається тільки визначити - фіксований чи дистальний ділянку сальника в будь-якій точці в нижньому відділі черевної порожнини або ж заворот носить характер «спонтанного». Відсутність запальних явищ в червоподібному відростку і органах малого тазу у жінок остаточно уточнює діагноз. Резекція зміненої ділянки сальника завершує операцію. Результати її, при своєчасному втручанні, досить гарні: смертність коливається від 7,5 (П р у ц) до 5% (Джефріз).
Як ілюстрацію наводимо наступне спостереження.
Хворий, 37 років, доставлений швидкою допомогою в другу хірургічну клініку Державного інституту удосконалення лікарів 1 / XII 1932 року з скаргами на різкі, «крутить» характеру, постійні болі в животі, здуття його, головний біль, блювоту, пронос, що змінився потім замком , які почалися з 29 / XI. Протягом 16 років хворий правобічної пахомошоночной грижею. Грижа часто ущемлювалася, але хворий завжди вправляв її сам.
29 / XI, після їди, відразу з`явилися різкі болі в надчеревній ділянці і в правій половині живота і в цей же час відбулося чергове обмеження грижі. Хворий вправив грижу, але болю в животі від цього не зменшилися. 3 (VXI він прийняв проносне, після чого болі в животі різко посилилися н з`явилася блювота. 1 / XII в амбулаторії був поставлений діагноз гострого апендициту, після чого хворий був відправлений до лікарні.
Об`єктивно. За зовнішнім виглядом він не справляє враження важкого хворого. Пульс 120, температура 37,6 °. Мова обкладений. З боку легенів і серця ніяких відхилень від норми немає. Живіт майже весь рівномірно роздутий, дещо більше в правій половині. По всьому животу відзначається напруження м`язів черевної стінки, також кілька сильніше виражене справа. Пальпаціяболюча по всьому животу і різко посилюється в правої клубової області. Перкусія дає притуплення також в правої клубової області. Лейкоцитоз - 22 000. Передопераційний діагноз - перитоніт після перфорації червоподібного відростка.
2 / XII - операція. Косим розрізом паралельно пупартовой зв`язці розкрило черевна порожнина в ній знайдено невелику кількість кров`янистого ексудату. Червоподібний відросток - без патологічних змін. При подальшому обстеженні черевної порожнини виявлено різко ціанотичний великий сальник, перекручений у місця відходження від поперечної ободової кишки. Дистальний кінець його вільний і не спаяний з оточуючими органами. Операційний діагноз - гостре перекручування великого сальника. Сальник розкручений, для чого потрібно було 12 обертів навколо його поздовжньої осі в протилежному завороту напрямку. Після розкручування сальник залишився патологічно зміненим і був резецированной в межах здорових тканин. Хворий видужав.