Блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Сторінка 29 з 84
Блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса)Серед останніх вроджені вади серця (загальне передсердя, первинний дефект міжпередсердної перегородки, дефект міжшлуночкової перегородки, атрезія тристулкового клапана, єдиний шлуночок, транспозиція магістральних судин та ін.), Порушення електролітного обміну, легенева емфізема, цукровий діабет, ураження коронарних судин і ін. Частота тієї, що зустрічається блокади лівої передньої гілки при тій чи іншій патології у дітей практично не вивчалася. Однак відомо, що при єдиному шлуночку майже в 20 - 35% випадків має місце блокада лівої передньої гілки. У той же час у хворих дітей з дефектом міжшлуночкової перегородки вона зустрічається лише в 4 - 5% спостережень. У здорових дітей блокада лівої передньої гілки - явище надзвичайно рідкісне.
Блокада лівої передньої гілки може виникнути в результаті впливу різних механізмів. Як зазначено, активація міокарда вільних стінок (передній, задній, бічний) лівого шлуночка відбувається одночасно і обумовлена синхронним проходженням імпульсу по обидва лівим гілкам передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Якщо задня гілка проводить імпульс швидше чи пізніше, ніж передня, настає асинхронизм активації стінок лівого шлуночка. Блокада лівої передньої гілки, як це показали електрофізіологічні дослідження, може бути вторинною по відношенню до ранньої активації задньої стінки (більш швидке проходження імпульсу по задньої гілки). В цьому випадку анатомічного дефекту немає, і такі форми блокад отримали назву анатомічного псевдоблока.
Основною ознакою блокади лівої передньої гілки загальновизнано вважати різке відхилення електричної осі серця вліво. На це вперше звернув увагу R. Grant (1953). Він довів, що відхилення AQRS вліво більш, ніж на -30е не може бути наслідком гіпертрофії лівого шлуночка. Як відомо, в нормі активація міокарда лівого шлуночка обумовлена імпульсами, одночасно надходять через передню і задню ліві гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). При уповільненні або перерву в проведенні імпульсу через одну з гілок має місце асинхронизм активації міокарда лівого шлуночка. При блокаді лівої передньої гілки імпульс через задню гілку вільно поширюється вниз і назад, а активація передньо стінки лівого шлуночка запізнюється на час, необхідний для проходження імпульсом шляху по анастомозу між лівими гілками. Тому термінальний вектор QRS зміщується вліво і вгору (в сторону передньо стінки). Цей вектор, який не має протилежно спрямованих - врівноважують сил (процес активації в інших ділянках міокарда до цього часу закінчено), стає переважаючим моментним вектором. Так як напрямок останнього орієнтоване вліво і вгору, то і AQRS відхиляється так само, приводячи до різкого відхилення її. Разом з тим ініціальний вектор має орієнтацію вправо і вниз, що зумовлює появу зубця q в I стандартному відведенні і зубця г в III відведенні. Електрокардіографічне вираз блокади лівої передньої гілки в зв`язку з цим зводиться до реєстрації комплексів qRj і rSHI. Тому розроблені діагностичні критерії блокади передньої лівої гілки ґрунтуються на зазначених ознаках і зводяться до наступних:
Відхилення електричної осі серця у фронтальній площині вліво,
= -30 І більше, а у дітей до 10-річного віку z_a може бути -15 ° і менше.
Наявність комплексу qRuvx-
Наявність комплексу rS ^ nuvF-
Нормальний або кілька уширеннями інтервал QRS (рис. 103).
Останній критерій пояснюється тим (див. Вище), що запізнювання в активації переднебокових відділів міокарда лівого шлуночка при лівої передньої блокаді не перевищує 0,02 с. Отже, значного розширення інтервалу QRS не відбувається. Перший критерій є основним, що дало право деяким авторам ідентифікувати поняття «блокада лівої передньої гілки» і «виражене відхилення AQRS вліво».
Мал. 103. Електрокардіограма Саші Ф., 9 років. Блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка: QRS = 0,09 с,
Однак в літературі обговорюється питання, який ступінь відхилення вліво вважати блокадою. R. Grant вказує на -30 і більше. Такої ж думки дотримуються В. Л. Дощицин (1979), М. С. Кушаковский і Н. Б. Журавльова (1981) та ін. Разом з тим М. Rosenbaum (1945), який багато зробив в галузі вивчення внутрішньошлуночкових блокад, нижній кордоном відхилення, що вказує на блокаду, вважає -45 °. Він передбачає, що z.a = -30" вказує на неповну блокаду лівої передньої гілки. З досвіду колег, що займаються електрокардіографією, і власного, ми робимо висновок, що z_a = - 30 ° слід вважати нижньою межею відхилення вліво при постановці діагнозу блокади лівої передньої гілки. Не можна також не погодитися з А. 3. Черновим, М. І. Кечкером (1974), Ф. Е. Остапюк, В. Н. Паршукова (1975) і В. Л. Дощіцін (1982) в тому, що при динамічному спостереженні за хворими гостро виникло відхилення вліво навіть менше -30 ° повинно розглядатися як ознака блокади.
Слід, однак, відзначити, що не завжди у випадках блокади лівої передньої гілки наявності всі критерії і графіка кривої стереотипна. У відведеннях від кінцівок може мати місце значна амплітуда RaVL, помилково вказує на левожелудочковую гіпертрофію. Нерідко при блокаді лівої передньої гілки і при відсутності гіпертрофії лівого шлуночка сума амплітуд зубців Rj + Shi дорівнює 25 мм і більше.
Слід також відзначити наявність невеликого qUvL і без гіпертрофії. Це доведено R. Johnson і співавт. (1951), які при проведенні контрастної коро- нарографіі встановили, що розвинулася блокада лівої передньої гілки не супроводжується зміною инициального вектора QRS. При так званому синдромі Sii-iii М0ГУТ мати місце два варіанти. Перший, коли амплітуда зубця Sm gt; SIb тоді напрямок результуючого моментного вектора QRS буде орієнтоване вліво, вгору і назад, т. Е. В зону другого квадранта або точніше в 2 -6-й октанти (більше в останній) просторової системи координат. В цьому випадку відхилення осі не перевищить -90е. Однак в ситуації, коли амплітуда зубця Sn gt; Sm напрямок результуючого моментного вектора S зміститься в зону 3 -7-го октантів просторової системи координат, і тоді буде зафіксовано праве відхилення (вправо, вгору, назад).
Тривалість інтервалу QRS при блокаді лівої передньої гілки може бути кілька збільшеною і, як тепер встановлено, ступінь подовження його пропорційна ступеню відхилення осі [Chou Т., 1979]. У прекардіальний відведеннях можуть мати місце варіанти змін комплексу QRS. Перш за все, це стосується амплітуди зубця R. У зв`язку з переміщенням перехідної зони вліво може зменшитися амплітуда зубця R і зростає амплітуда зубця S в лівих прекардіальний відведеннях. Це пояснюється наступним чином. Якщо термінальні сили QRS направлені значно вгору, то вони проектуються на негативну сторону осей V5lt; 6 і тоді документується зазначена графіка (rS `або RSv5t6).
Іноді в правих прекардіальний відведеннях реєструється зубець q, а весь комплекс має форму qrS. Остання обумовлена зміною напрямку початкових сил QRS. Якщо вони спрямовані вниз, то проекція инициального вектора падає на негативну сторону осей цих відведень. При переміщенні позиції активного електрода вниз на одне міжребер`ї зубець q не реєструється.
Неповна блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) діагностується у випадках неяскраво виражених ознак, які характеризують повну. У цих спостереженнях також має місце відхилення електричної осі серця вліво, однак в меншому ступені. Кут а = - 5 ° ч-29 °.
-
Поділися в соц мережах:
