Блокада лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Діагностика цього виду порушення провідності продовжує залишатися проблемою. Особливо великі труднощі в постановці такого діагнозу відчуваються у дітей раннього віку, коли основний діагностична ознака - відхилення і навіть різке відхилення AQRS вправо - може бути фізіологічним проявом. Блокада лівої задньої гілки в дитячому віці зустрічається рідко. Відносна невразливість цього відділу провідної системи обумовлена особливостями анатомічної будови лівої задньої гілки: коротка, широка, має подвійне кровопостачання (від передньої і задньої міжшлуночкової коронарних артерій). Крім того, в цьому відділі шляхів відтоку лівого шлуночка відсутні або майже відсутні турбулентні потоки. Ліва задня гілка є першою порцією волокон, що відділяються від передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) [Rosenbaum М., 1970]. Відсутність відмінкових критеріїв діагностики призвело до того, що блокада лівої задньої гілки в літературі описується рідко, а в педіатричній - практично про неї не повідомляється. В даний час можна вважати загальновизнаним фактом, що діагноз блокади лівої задньої гілки є клініко-електрокардіографічних [Паршукова В. Н., 1975- Дошіцін В. JT., 1975, 1979- Кушаковский М. С., Журавльова Н. Б., 1981 - Rosenbaum М., 1970 Castellanos А., 1971, і багато інших. ін.]. Більшість дослідників наполягають на тому, що категоричності у встановленні ступеня мінімального відхилення вправо AQRS не повинно бути. Можна говорити лише про орієнтовну величиною кута відхилення AQRS у фронтальній площині. У кожному конкретному випадку потрібно проводити клініко електрокардіографичну паралель. Бо., Як це буде показано, відхилення електричної осі серця і інші ознаки блокади лівої задньої гілки можуть мати місце при вертикальній електричної позиції серця у здорових дітей періоду новонародженості, при різних патологічних екстракардіальних станах (наприклад, емфізема легенів і ін.) І при гіпертрофії правого шлуночка. Тому постановці діагнозу «блокада лівої задньої гілки», особливо у дітей раннього віку, має передувати ретельне клінічне обстеження. Разом з тим випадкове або не випадковий виявлення на електрокардіограмі ненормального відхилення AQRS вправо має бути сприйнято як сигнал про можливе наявної блокаді лівої задньої гілки. Особливу впевненість в постановці діагнозу надає динамічне спостереження над хворим і виявлення відхилення AQRS вправо в тих випадках, коли такого раніше не було. Але тут знову-таки необхідно виключити інші причини, які можуть привести до відхилення AQRS вправо. Тому одним з головних критеріїв діагностики блокади лівої задньої гілки ми вважаємо оцінку клінічного стану та анамнезу.
Відсутність кардіальних (не пов`язаних з ураженням лівого шлуночка) і екстракардіальних причин, що можуть викликати зсув AQRS вправо.
Відхилення AQRS у фронтальній площині вправо, що перевищує верхню межу вікової норми, при відсутності ознак гіпертрофії правого шлуночка по прекардіального відведенням і клініко-рентгенологічними даними.
Форма Sb Qm (RSb qRm) комплексу QRS ЕКГ.
Нормальна або кілька збільшена тривалість інтервалу QRS.
У дитячому віці є багато захворювань, що можуть симулювати блокаду лівої задньої гілки. Перш за все це вроджені вади серця, що супроводжуються правошлуночкової гіпертрофією, синдром Вільсона - Микити, первинна легенева гіпертонія, гостра лобарная емфізема і мн. ін. За різке відхилення AQRS вправо може бути відповідально виражене вертикальне положення серця. Разом з тим при деяких патологічних станах може мати місце справжня блокада лівої задньої гілки: ураження коронарних артерій серця, кардіоміопатія, системна гіпертензія, хронічні кардити, пороки аортальних клапанів, ураження міокарда при проведенні селективної коронарографії з введенням контрастної речовини в праву коронарну артерію, надклапанний стеноз і коарктапія аорти.
Про другій ознаці блокади лівої задньої гілки частково написано вище. Однак хотілося підкреслити, що в педіатричній літературі не описано (а ми спостерігали лише чотири випадки такого виду блокади) без подальшого вивчення аутопсійного матеріалу, наскільки ступінь відхилення AQRS корелює з результатами гістологічних знахідок. У дорослих така спроба була зроблена [Rosenbaum М., 1970]. Автор при явному фіброзі лівої задньої гілки предсердно- шлуночкового пучка (Гіса) на електрокардіограмі документував відхилення AQRS менш +90 ::. Факультативною ознакою блокади лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) є розширення комплексу QRS в межах 0,10 - 0,12 с в звичайних відведеннях і наявність Sx і вираженого Rv в коригувати ортогональних. Виняток правошлуночкової гіпертрофії іноді представляє складності. У цьому плані наочним є наступний випадок.
Дівчинка Наташа П., 1 рік, 1 міс. Діагноз: внутрішньоутробний кардит з еластофіброз. На електрокардіограмі (рис. 104): RSb qRujib Sj - Qn-іь aVF, відсутні ознаки блокади правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). rS-форма у відведенні Vj і дуже високої амплітуди зубець Ry4, що поєднується з негативним зубцем
TV4, v5- z.a = + 80 °. Така графіка кривої вказує на наявність комбінованої гіпертрофії і перевантаження шлуночків. Про це говорить факт збереження деякого відхилення вправо середньої електричної осі серця при явній гіпертрофії і перевантаження міокарда лівого шлуночка. Тому відмічені ознаки блокади лівої задньої гілки недостатні для затвердження останньої, тим більше, що напрямок вектора QRS вправо не перевищує вікове. На секції також підтверджена гіпертрофія міокарда правого шлуночка.
Однак наявність одночасно - відхилення електричної осі серця вправо і P-pulmonale практично завжди стверджує діагноз правошлуночкової гіпертрофії.
Мал. 105. Електрокардіограма Сергія Ч., 41/2 міс. Діагноз: вроджений кардит.
На ЕКГ: блокада лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка.
Мал. 104. Електрокардіограма Наташі П., 1 року 1 міс. Пояснення в тексті.
При блокаді лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) форма RS] і QRn обумовлена тим, що початкові вектори QRS відхилені вліво і вгору завдяки ранньому порушення передньо стінки лівого шлуночка. У зв`язку з цим в відведеннях I, aVL (орієнтованих вліво «+» полюсом) реєструється зубець R, а у відведеннях II, III і aVF зубець Q. Кінцеві вектори QRS спрямовані завжди вправо і вниз, тому записується SI aVL і Rh.huvf.
Кілька уширеннями інтервал QRS може бути обумовлений невеликим асінхронізма активації відділів лівого шлуночка, однак ступінь його не перевищує 0,02 с.
Що стосується змін з боку прекардіальний відведень, то вони настільки неспецифічні, що навряд чи можуть обговорюватися. Однак якщо при динамічному спостереженні має місце зникнення q5_6 на тлі збільшеного відхилення AQRS вправо, то це, мабуть, найважливіший додатковий ознака блокади лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Неповна блокада лівої задньої гілки у дітей дуже важко діагностується, бо менш виражені відхилення AQRS вправо (основна ознака!) Зустрічаються досить часто. Тут знову набуває діагностичне значення динамічна документація блокади.
Прогностичне значення блокади лівої задньої гілки простежується в плані констатації поразки задньої стінки лівого шлуночка, що вказує на важке ураження серця (спочатку частіше уражається передня або переднебоковая стінки лівого шлуночка) по-перше, і, по-друге, як правило, цей вид порушення провідності передує трехпучковой (атріовентрикулярної) блокаді.
Наводимо приклад типової графіки блокади лівої задньої гілки предсердно- шлуночкового пучка (Гіса) (рис. 105).
двухпучковой БЛОКАДИ
З огляду на, що внутрижелудочковая провідна система розглядається як трехпучковой (правда, останнім часом описується ще септальний або переднесептальний пучок - М. С. Кушаковский і Н. Б. Журавлева- J. С. Demoulin, Н. Е. Kulbertus (1972), поєднання одночасного ураження двох і більше гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) може бути представлене в такий спосіб: двухпучковой (1-й, 2-й, 3-й пункти) і трехпучковой (4) блокади.
Блокада двох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (блокада лівої ніжки).
Блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка і лівої передньої гілки.
Блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка і лівої задньої гілки.
Блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка і двох лівих гілок (трехпучковой блокада).
Повна блокада однієї гілки і неповна блокада двох гілок, що викликають неповну атріовентрикулярну блокаду, необхідно віднести до трьохпучковим блокадам. Форма комплексу QRS в таких випадках обумовлена ступенем ураження цих двох гілок. Слід домовитися про деякі термінологічні питання. До розшифровки анатомічної будови провідної системи існували терміни «атипова блокада правої ніжки типу Wilson», «атипова блокада правої ніжки типу Bayley», «типова, або класична, блокада правої ніжки». Доведено, що блокада типу Wilson - це звичайна (однопучковая) блокада правої ніжки (гілки). Тип Bayley - це не що інше, як двухпучковой блокада: блокада правої гілки і лівої передньої гілки, а «класична» - є блокада правої гілки в поєднанні з блокадою лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Всі ці поєднані види блокад можуть бути повними або неповними, минущими і перемежованими.
