Блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
У літературі існувало (його і зараз підтримують) думка про те, що блокада лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) у дітей - явище рідкісне (Б. Я. Резник и др S. Walsh і ін.). Однак досвід дитячих кардіологічних клінік і особистий досвід автора не дозволяє з цим погодитися. Скоріше не завжди діагностується блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) у дітей, особливо при поєднанні з іншою патологією (наприклад, з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка та ін.). Блокада лівих гілок цього пучка у дітей має місце при різних ураженнях серця: ревматизмі, підгострих бактеріальних ендокардітах, дифтерії, міокардитах, кардіоміопатії, електролітних порушеннях, гіпоглікемії, гіпоксії, хінідинових інтоксикації, післяопераційних ускладненнях і ускладненнях, пов`язаних з проведенням рентгено-кардіохірургічних втручань, вроджених пороках серця (атрезія тристулкового клапана, аномалії розвитку коронарних артерій, єдиний шлуночок, атріовентрикулярна комунікація - майже у 100% хворих, транспозиція з інверсією шлуночків, подвійне відходження судин від правого шлуночка, дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз і недостатність аортальних клапанів, гіпертензія в великому колі кровообігу), фіброеластозі. Вроджені блокади лівого предсердно-желудочкового пучка (Гіса) рідкісні.
КРИТЕРІЇ БЛОКАДИ ОБОХ ЛІВИХ ГІЛОК передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
Зазначимо, що критерії блокади лівої ніжки (поки будемо говорити сумарно) передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) у дітей, особливо грудного віку, практично не розроблені, що, в свою чергу, створює труднощі в поданні про частоту даної патології. Основою розробки критеріїв діагностики є розуміння механізму розвитку електрокардіографічних феноменів блокади обох лівих гілок. Зміни на електрокардіограмі обумовлені наступними факторами. Перерва в проведенні імпульсу через обидві ліві гілки призводить до початку активації шлуночків в місці підстави передньої папілярної м`яза правого шлуночка через праву гілку. Цей шлях порушення сприяє виникненню послідовної ініціальною активації в регіоні правого боку міжшлуночкової перегородки, верхівки та вільної стінки правого шлуночка. Але так як сили останньої і правої половини міжшлуночкової перегородки мають практично одне значення, а напрямок їх полярно, то сумарний вектор їх дорівнює 0. Тому спочатку маніфестують себе сили верхівкового регіону, що мають напрямок від ендокарда до епікарда або, іншими словами, вліво - вперед - вниз. Таким чином, ініціальні сили орієнтовані вліво і проектуються на позитивну сторону в відведеннях I, V5_6, а перегородковий вектор Q відсутній. Разом з тим активація перегородки триває справа наліво і поступово збудженням охоплюється ліва сторона міжшлуночкової перегородки. Вектор цей спрямований вліво, назад і вниз. Потім активується вільна стінка лівого шлуночка, в результаті чого в відведеннях I, V5_6 реєструється високої амплітуди широкий зубець R. Але так як шлях активації незвичайний, то неминучі деформації в структурі зубця R (щербини, виїмки). Довший шлях, вимагає і більшої витрати часу, тому інтервал QRS - ширяється до 0,10 с і більше (а у дітей після 14 років більше 0,12 с). Незвичайний шлях активації, природно, позначається на зміні процесу реполяризації. Остання орієнтована справа наліво, т. Е. Так само, як і активація, що призводить до діскордінтності QRS і ST -Т сил.
Мал. 106. Електрокардіограма при повній блокаді обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка.
Тому в цих же відведеннях (I. V5-6) вектори ST і Т проектуються на негативну сторону осі, т. Е. Сегмент ST зміщується вниз, а зубець Т інвертується. Такий загальний механізм змін, що лежать в основі електрокардіографічних феноменів блокади обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). У зв`язку з цим основними діагностичними критеріями блокади обох лівих гілок будуть наступні:
розширення інтервалу QRS більше ніж 0,10 с, а у дітей старше 14 років більше 0,12 с-
R або RR `- форма комплексу QRS у відведеннях 1, aVL і V5_6-
відсутність зубця Q у відведеннях 1, aVL і V5_6-
QS або rS форма в правих прекардіальний отведеніях-
зміщення сегмента ST і зубця Т в напрямку, протилежному основному відхиленню комплексу QRS (рис. 106).
Багато авторів [Гомірато Сандруччі і Боно, 1966- Walsh S., j 1968 Garson А. et al., 1980] будують діагностику саме на цих умовах з різницею в їх поєднанні. Однак зазначеними критеріями не вичерпується розпізнавання блокади лівих гілок. Можна відзначити ряд факультативних ознак, які при зіставленні з іншими і даними клініки дозволяють обґрунтовувати діагноз блокади лівих гілок. Серед них згадаємо наступні:
Наявність невеликої амплітуди зубця RVj і уширеннями S в цих же відведеннях. Піднесений STVl V що може бути помилково прийнято за ознаку ішемії передньої стінки правого шлуночка або міжшлуночкової перегородки.
Еквіфазний комплекс QRS (RS) у відведенні V5_6, Такий варіант можливий при вираженій кардиомегалии. У цих випадках доцільний електрокардіографічних контроль в відведеннях V7_8, де комплекс QRS типовий для блокади лівих гілок, т. Е. Типу R або RR `(М).
Різке відхилення електричної осі вліво. Таке явище завжди обумовлено порушенням в проведенні імпульсу по лівій передній гілки предсердно- шлуночкового пучка (Гіса), яка уражена при блокаді обох лівих гілок.
Початкове уповільнення внутрішнього відхилення у відведеннях V5_6.
У коригувати ортогональних відведеннях початковий вектор QRS спрямований в перший октант просторової системи координат, а середній і кінцевий - у другій, що збігається з напрямком останніх при блокаді лівої передньої гілки.
У відведенні X має місце уширення і деформований зубець R, а у відведенні У - зубець S. У відведенні Z (сагітальній площині) комплекс QRS форми rS або (рідше) QS.
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОВНОГО БЛОКАДИ ОБОХ ЛІВИХ ГІЛОК передсердно-шлуночкової ПУЧКА (Гіса)
Як правило, повна блокада обох лівих гілок у дітей обумовлена органічними захворюваннями серця. Однак в літературі описані випадки гак званої доброякісної блокади лівої ніжки (Т. Chou і ін.). У такої категорії хворих за допомогою катетеризації порожнин серця і ангіокардіографії вінцевих судин виключили захворювання серця. Однак, як правильно зауважує Т. Chou, тривала (навіть мінімальна але ступеня) гемодинамическая трав-мотузці в області відходження лівої стовбура буде нести відповідальність за дефект провідності у цих людей.
Блокада обох лівих гілок найчастіше обумовлена стійкими і тривалими системними гіпертензія, міокардиту, гіпоглікемією, передозуванням хінідину. Дуже рідко у дітей блокада може бути викликана інфарктом міокарда передньої локалізації. З вроджених вад серця блокадою лівих гілок супроводжується стеноз аорти. Кореляція між анатомічними і електрокардіографічними даними не завжди має місце. Однак вона значно вище, ніж при блокаді правої гілки. Згідно з літературними даними [Chou Т., 1979], зв`язок встановлена в 44 з 48 випадків. Як правило [Lev М. et al., 1975], в процес втягується загальний стовбур лівих гілок у місця відходження їх від передсердно-шлуночкового пучка (Гіса). Цікаво відзначити, що автори не знаходили патогистологических відмінностей у хворих з нормальним і відхиленим вліво становищем електричної осі серця. Вони вважають, що склероз лівого боку серцевого остова, включаючи верхній відділ міжшлуночкової перегородки, може бути відповідальним за розвиток блокади лівої ніжки. Нам доводилося аналогічне бачити у випадках хронічного кардиту з підтвердженим на аутопсії склерозом зазначених областей серця (рис. 107). Раніше думали [Haft J. et al., 1971], що вразливість лівої ніжки обумовлена наявністю укороченого стовбура лівої вінцевої артерії, проте в подальшому [De Mots Н. et al., 1973] артеріографіческіе дослідження не підтвердили висловлену гіпотезу.
Мал. 107. Електрокардіограма Марини X., 41/2 років. Діагноз: хронічний кардит. Повна блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка.
Прогноз одужання і життя у дітей з повною блокадою лівої ніжки - неоднозначний. Все залежить, від причин, що зумовили її появу, стійкості та інших факторів. У популяції дорослих людей з повною блокадою лівої ніжки, за повідомленнями окремих авторів [Smith A. et al., 1965], середня тривалість життя становить 3 роки. Однак такі дані не розкривають суть індивідуального прогнозу, і хворі з подібними електрокардіографічними знахідками можуть жити довго, зберігаючи професійну працездатність.
У дітей такі статистичні дослідження не проводилися. Однак досвід показує, що у хворих дітей, у яких блокада обох лівих гілок поєднується з кардиомегалией, і особливо з кардіосклеротіческой кардиомегалией. прогноз вельми серйозний.
