Спондиліт - хірургія дитячого віку

За частотою випадків туберкульозне ураження хребта займає одне з перших місць, досягаючи 23-36% всіх уражень кісток скелета. Необхідно, однак, взяти до уваги, що хребет складається з 24 хребців, кожен з яких може бути місцем ураження. Цим значною мірою пояснюється частота його поразки.
У більшості випадків захворювання виникає у віці 2-5 років. У більшості випадків процес починається з тіла позвонка- дужки і відростки первинно уражаються рідко. Ця обставина пояснюється тим, що тіло хребця багатшими забезпечується кров`ю.
Різні хребці уражаються неоднаково часто. Найчастіше процес локалізується одночасно в нижньогрудних хребцях і в верхнепояснічних або в одному з цих отделов- потім йдуть середні і верхні грудні і рідше шийні хребці. За А. І. Струкова, частота ураження окремих хребців залежить від енергії їх зростання. Відомо, що зростання хребців йде тим сильніше і тим швидше, чим нижче вони розташовані. Процес може обмежуватися одним хребцем або поширюватися на кілька хребців.
Клінічні симптоми проявляються, як тільки туберкульозний вогнище підходить ближче до кортикальному шару кістки і з`являється перифокальная реакція.
Симптоми спондилита - болі в спині і поясниці, обмеження рухів хребта і потім виступаніє остистих відростків хребців, т. Е. Горб.
Дитина не завжди може визначити локалізацію болів, і нерідко першою ознакою, який зазначає мати, буває зміна ходи. Слід згадати, що в ряді випадків діти скаржаться на болі в животі, а не в спині, причому вони бувають настільки сильними, що заважають спати. Ці болі залежать від здавлення корінців спинного мозку перифокальним набряком і носять оперізувальний характер. Діти визначають їх як болі в животі. Болі в животі спостерігаються на початку хвороби, до появи інших ознак спондилита, головним чином при ураженні грудного відділу хребта, і часто бувають приводом для діагностичних помилок. При спондиліті хода робиться обережною, дитина ходить з випрямленою спіной- крім того, при ураженні поперекового відділу дитина при ходьбі випинає вперед живіт. Особливо добре видно, як хворий оберігає свій хребет, якщо змусити його нагнутися і підняти з підлоги будь-якої предмет, дитина сідає навпочіпки, намагаючись не згинати спини, і спирається руками в стегна. Часто в сидячому положенні хворий теж спирається на руки, щоб розвантажити хребет. При ураженні шийного відділу дитина тримає голову в вимушеному положенні, намагаючись не повертати її, а іноді підтримує голову рукою.
При огляді хребта відзначається виступаніє остистих відростків (одного або декількох) в ураженому відділі. Виступаніє частіше буває у вигляді кута, так як особливо різко назад випинається остистийвідросток зруйнованого хребця. Наявність горба завжди свідчить про руйнування кісткової тканини тіла хребта і вказує на те, що процес має значну давність, що обчислюється не менше ніж декількома місяцями. У більш ранніх випадках, коли горб ще неясно виражений, випинання остистого відростка можна визначити у вигляді сходинки, якщо у лежачого на животі хворого провести пальцями по хребту від низу до верху.
Перебіг спондилита буває по-різному в залежності від локалізації. Для спондилита грудного відділу характерне ураження великої кількості хребців (від 2 до 8), обов`язкове розвиток нариву, утворення великої горба і дуже тривалий перебіг. Крім того, при ураженні грудного відділу хребта частіше спостерігаються паралічі.
При локалізації процесу в поперековому відділі уражається 1-2 хребця, спостерігається типова хода животом вперед і збільшення поперекового лордозу (для розвантаження поперекового відділу хребта хворий змінює статику: він збільшує лордоз в поперековому відділі, що і викликає випинання живота вперед) - значно рідше бувають паралічі . Нариви розташовуються по ходу т. Ileo-psoas, прощупуються в клубової області, а іноді спускаються на стегно. В окремих випадках нарив прокладає собі дорогу назад поруч з хребтом, зазвичай через трикутник Петіта.
Спондиліт шийного відділу зустрічається рідше. Він характеризується збільшенням існуючого в нормі лордозу внаслідок закидання голови назад, вимушеним її положенням і хворобливістю при русі шиї. Паралічі спостерігаються рідко, так як спинномозковий канал в шийному відділі щодо широкий. В окремих випадках розвиваються паралічі рук і ніг в залежності від здавлення корінців або спинного мозку наривом. Нарив може протікати як заглотковий абсцес, даючи картину здавлення гортані, іноді доходить до гострого стенозу.

Мал. 38. Дослідження рухливості хребта в лежачому положенні хворого (по Краснобаева).
Зміни нервової системи при спондиліті різні в залежності від локалізації процесу в хребті, ступеня руйнування хребців і здавлення нервових корінців. Початкові зміни з боку нервової системи виражаються в підвищенні сухожильних колінних рефлексів. Потім відзначаються патологічні рефлекси (симптом Бабинського, клонус стопи і надколінка) і спастичні паралічі, які можуть змінюватися млявими.
Одним з частих порушень функції кишечника при спондиліті буває запор, боротьба з яким є постійною турботою лікаря і доглядає за хворим персоналу. З боку сечової системи спостерігається розлад типу ischuria paradoxa.
Розпізнавання туберкульозного спондиліту при наявності горба і всіх інших симптомів не становить труднощів. Труднощі виникають при діагностиці ранніх форм спондилита. При підозрі на туберкульозний спондиліт дуже важливо досліджувати еластичність хребта. Для цього хворого кладуть животом вниз на стіл або на жорстку ліжко і, обережно і повільно піднімаючи вгору ноги дитини однією рукою, інший досліджують рухливість хребта (рис. 38). У цьому положенні зникає напруга м`язів, що утримують хворого у вертикальному положенні, і зберігається лише ригідність групи м`язів в області поразки. Завдяки цьому прийому вдається визначити стан тонусу м`язів спини, їх ригідність і рухливість остистих відростків хребців в зухвалій підозра відділі хребта. Таким способом досліджують поперековий і нижнегрудной відділ позвоночніка- при дослідженні верхнього відділу хребта піднімають НЕ ноги, а голову і тулуб хворого.
У положенні на животі вдається іноді спостерігати симптом віжок, описаний Кореневим і полягає в тому, що в разі поразки середнього відділу хребта (не вище V грудного хребця) при розгинанні спини або постукуванні молоточком з`являються м`язові тяжі, що йдуть уздовж хребта по обидва боки його від місця ураження, до внутрішнього краю лопаток. Ці м`язові тяжі бувають наслідком м`язової гіпертонії, що з`являється у вигляді захисного рефлексу. При дослідженні рухливості хребта хворий іноді скаржиться на біль в місці ураження. Болючість при натисканні на остисті відростки, на яку вказують у дорослих, у дітей зазвичай відсутня, і їй не можна надавати велике значення.
Чим більше проходить часу від початку захворювань, тим легше ставиться діагноз. Горб, навіть невеликий, що супроводжується ригідністю, робить діагноз безсумнівним.
У маленьких дітей, які страждають на рахіт, розвивається рахітіческій кіфоз, який іноді приймають за спондиліт. Розпізнавання неважко: досить покласти дитину на живіт і підняти нижню половину його тіла, як рахітіческій кіфоз в попереково-грудному відділі, який має зазвичай дугоподібну форму, а не кутову, розправляється, чого не буває при туберкульозному спондиліті.
Наявність нариву в клубової області, на шиї, спині або стегні допомагає поставити правильний діагноз. Вирішує і уточнює діагностику рентгенологічне дослідження. Рентгенограми в фас і профіль дають картину ураження хребців. На початку захворювання на знімку визначається звуження суглобової щілини між хребцями, в подальшому бувають видно кісткові руйнування і тінь нариву. Дуже важливе значення має рентгенограма хребта в профіль, так як вона іноді відкриває зміни, невидимі на фасного знімку (рис. 39, а, б).
Передбачення при спондиліті завжди серйозно і залежить від поширеності ураження. Результат процесу при даній локалізації особливо залежить від раннього виявлення і своєчасно розпочатого лікування.

лікування

Хвороба має тривалий перебіг і вимагає систематичного, тривалого лікування в санаторії. Тільки в окремих випадках при сприятливих умовах лікування спондиліту можна проводити вдома за умови патронажу. Особлива увага повинна бути звернена на лікування горба, якщо він вже є. До затихання процесу хворий повинен перебувати в гіпсовій ліжечку. Під горб підкладають ватяну подушечку, розмір якої визначається величиною горба. Постійне і повільне тиск подушки на виступаючі хребці виправляє горб (реклінація). Щоб подушка не порушувався, її роблять у вигляді хреста і фіксують до гіпсової ліжечку. При правильному проведенні цього способу горб усувається. Для попередження утворення пролежня в місці найбільшого випинання горба вельми важливо стежити за станом шкіри, протираючи її і дотримуючись чистоту.
У випадках різких болів при ураженні шийного відділу накладають ватний тугий нашийник з шанців і дитини укладають в гіпсову ліжечко.
Нариви лікують звичайним способом - повторними пункціями з відсмоктуванням вмісту. При розладах сечовипускання треба уникати катетеризації, а прагнути спорожняти міхур, обережно натискаючи рукою на його область.
Паралічі, що розвиваються в початкових формах, при правильному лікуванні спондилита у дітей через 4-6 місяців зникають. Якщо паралічі розвиваються при наявності нариву, вони тримаються довше.
Лікування паралічів проводиться в гіпсовій ліжечку, в якій кінцівкам надається правильне положення. Згинальних контрактура, нерідко утворюється при спастичних паралічах, не повинна чинити розправу над насильно. Спочатку, до заспокоєння спастичних явищ, кінцівки укладаються в положенні контрактур, для чого під колінні суглоби підкладаються валики. Стопи необхідно оберігати від тиску ковдри. У міру стихання спастичних явищ контрактура поступово розправляється і нижніх кінцівок надається фізіологічне положення.
Призначення раннього масажу м`язів мине спастичних явищ сприяє усуненню атрофії м`язів, що розвивається при паралічі.
Необхідно також стежити за станом шкіри спини і кісткових виступів, регулярно протираючи їх камфорним спиртом і припудрюючи тальком. Догляд за шкірою хворого, який страждає паралічами, потрібен для попередження появ пролежнів. Місця найбільшого тиску слід захищати прокладанням ватних кілець.

Мал. 39а.
Спондиліт з великим руйнуванням чотирьох хребців, видно тінь обизвествленного нариву.

Мал. 39б
На профільної рентгенограмі видно, що один з хребців прийняв клиноподібну форму.

Тільки після стійкого затихання процесу, досягнутого лікуванням протягом декількох років і визначається клінічно і рентгенологічно, хворому дозволяється встати і ходити в корсеті, який необхідно носити ще ряд років. Стан хребта як в період лікування, так і в період затихання систематично контролюють рентгенівськими знімками.
Летальність при спондиліті, за даними Т. П. Краснобаева, дорівнювала 8%. Смерть наступала від супутніх туберкульозних уражень або від ускладнень, що виникають при неправильному лікуванні. Перше місце тут займала вторинна інфекція при утворенні свищів і амілоїдоз. В даний час при комплексному, правильно проведеному лікуванні і своєчасно виявленому процесі смертність, як і при інших локалізаціях кістково-суглобового процесу, дорівнює нулю.