Лікування туберкульозу кісток і суглобів - хірургія дитячого віку

Відео: Артрит Суглоба Великого Пальця Ноги

У зв`язку з різноманіттям проявів кістково-суглобової туберкульозу, загальним станом хворого, поширеністю процесу і стадією його розвитку лікування хворого повинно бути комплексним і складатися з низки заходів загального і місцевого характеру. Провідним методом лікування, яке впливає на весь організм, на його вищу нервову діяльність, є санаторно-ортопедичний метод. З огляду на те що кістково-суглобової процес - це один із проявів туберкульозної поразки всього організму, особливої важливості набуває загальне лікування. Разом з тим для успіху лікування кістково-суглобового вогнища має велике значення і правильне проведення місцевого лікування,
яке складається з ряду консервативних ортопедичних заходів, а іноді і оперативного втручання. В даний час не слід протиставляти один одному консервативне і оперативне лікування. Обидва ці методу повинні застосовуватися одночасно, переслідуючи спільну мету найбільш успішного і можливо швидкого лікування туберкульозу.
Завдання санаторно-ортопедичного лікування - підвищити опірність організму хворого в боротьбі з туберкульозною інфекцією та створити такі умови, при яких місцевий процес протікав би найбільш сприятливо. Для цього використовують різноманітні засоби і насамперед правильне харчування, лікування повітрям і сонцем, надають спокій ураженої частини тіла і проводять заходи, що забезпечують хворому здоровое- бадьорий настрій. Зрозуміло, що всі ці принципи повинні застосовуватися індивідуально і залежать від ряду факторів, насамперед від характеру ураження і тих умов, в яких буде проводитися лікування.
Значення чистого повітря визнається всіма, але користуються ним часто недостатньо. Слід прагнути до можливо більш тривалого перебування хворого на повітрі. До цього діти повинні привчатися поступово. У санаторних умовах хворий цілодобово повинен бути на повітрі. Це легко досягається в умовах теплого клімату, а в середній смузі - в теплі місяці року. У холодну, зимову пору діти, вкриті хутряними ковдрами, проводять кілька годин на терасі. Навіть при температурі - 20 ° вони повинні спокійно лежати на відкритій терасі 2 години, причому більшість з них в цей час міцно засинає. Головною перешкодою для широкого використання повітря в середній смузі є не низька температура, а велика кількість опадів і невизначеність їх випадання (Т. П. Краснобаев).
Лікування туберкульозу сонцем (геліотерапія) також користується загальним визнанням. А. А. Бобров ще в 1902 р на II з`їзді російських хірургів у своїй доповіді про лікування хірургічного туберкульозу вперше виставив положення про цілющу значенні сонячного світла. Якщо спочатку вважали, що корисна дія сонця залежить тільки від його ультрафіолетових променів, то тепер воно приписується впливу всієї сукупності сонячного світла. Крім того, діють не тільки прямі сонячні промені, але і розсіяні. В даний час з`ясовано, що напрямок туберкульозних хворих на південь і в високогірні місцевості - необґрунтоване захід, так як не всі хворі переносять тривале перебування на сонці, а короткочасна відправка хворих на 3-4 місяці завдає їм шкоди, порушуючи інші не менш важливі принципи лікування . Доведено, що і в середній смузі абсолютно достатньо сонячних променів для лікування хворого на туберкульоз і немає необхідності направляти його на південь або в гори. Т. П. Краснобаев висунув принцип лікування хворих на кістково-суглобовий туберкульоз за місцем їх проживання. Це, здавалося б, просте положення відразу різко змінило постановку лікування хворих.
Лікування сонячними променями має на увазі головним чином вплив на туберкульозний процес взагалі, але і місцеве його вплив на хворобливий вогнище також безперечно. Тому геліотерапія повинна проводитися так, щоб уражена частина тіла обов`язково піддавалася безпосередньому висвітлення сонячними променями. Сонцелікування в середній смузі можна проводити за такою схемою. У перший день опромінюють сонцем обидві гомілки протягом 10 хвилин 2-3 рази на день з відповідними рівномірними проміжками. На наступний день опромінюють ноги до живота так, щоб стегна залишалися відкритими 10 хвилин, а стопи і гомілки - 20 хвилин. На 3-й день висвітлюють також живіт і груди протягом 10 хвилин, стегна - 20 хвилин, а гомілки і стопи - 30 хвилин. У наступні 3 дні в такому ж порядку опромінюють задню поверхню тіла. Коли з`явиться загар, можна збільшувати час перебування голої хворого під відкритим сонцем. Граничний термін перебування на сонці не повинен перевищувати 4 годин. Найкраще проводити лікування сонцем в ранкові години, коли радіація його наростає поступово і хворий легше переносить перебування на сонці, ніж в жарку пору дня.
Якщо у хворого є свищі, то пов`язку знімають і свищі безпосередньо опромінюють сонцем.
Само собою зрозуміло, що тривалість перебування на сонці залежить не тільки від клімату, але і від погоди - хмарної або ясною, вітряної або задушливій і т. Д.
Сонцелікування не повинно викликати у хворого втоми, втрати або погіршення сну, апетиту, падіння ваги, нервового збудження. При подібних явищах треба зменшити час перебування на сонці, а в деяких випадках перервати сонячні ванни на деякий час.
Поступове збільшення тривалості сонячних ванн дозволяє уникнути роздратування шкірних покривів (опіку).
При сонцелікуванням голова хворого повинна бути захищена білої м`якої Панамою або парасолькою. При яскравому світлі слід захищати очі темними окулярами.
Сонцелікування дуже скоро впливає на весь організм хворого, покращує його самопочуття і настрій, а разом з тим сприятливо діє і на перебіг місцевого процесу.
Вчення І. П. Павлова дозволяє пояснити вплив солнцелечения на організм хворого. Сонячне світло, що сприймається шкірними і зоровими аналізаторами, через центральну нервову систему виробляє активний вплив на організм в цілому. В одних випадках це буде корисне подразнюючу стимулюючу дію, в інших же при передозуванні сонячне світло може мати шкідливий гальмівну дію, викликаючи надмірне гальмування регенеративних процесів. Дуже важливо пам`ятати, що витривалість до сонця у різних хворих коливається, чому призначення сонячних ванн повинно бути завжди индивидуализировано. Протипоказанням до сонцелікуванням служать важкий загальний стан хворого, виснаження, проноси, інфекційні захворювання, наявність легеневого процесу.
Лікування повітрям і сонцем, звичайно, потрібно проводити в повній узгодженості з загальногігієнічних заходами.
Харчування хворого повинне бути перш за все ситним і задовольняє вимогам диететики. Їжа повинна містити всі необхідні складові елементи без спеціального переважання одного з них. Перегодовування і переважання в їжі жирів або м`яса не приносить користі. Зайва надбавка у вазі і відкладення жиру, яким перш надавали великого значення у важких туберкульозних хворих, які не є показниками гарного перебігу місцевого туберкульозного процесу. У деяких випадках-це ознака поганого обміну речовин. Тому правильний раціон харчування повинен бути складений з урахуванням вікових норм з розрахунку на 1 кг ваги дитини. Так, потреба у дітей 1-3 років дорівнює 4 г білків, 4 г жирів і 12 г вуглеводів на 1 кг ваги. Дітям 3-7 років потрібно по 3,5 г білків і жирів, 12-15 г вуглеводів, дітям 7-10 років - по 3 г білків і жирів, 12-15 г вуглеводів. Для маленьких дітей білки тваринного походження повинні складати 70%, для дітей старшого віку - 50-65% всієї суми білків. У раціон обов`язково входять мінеральні солі - кальцій, фосфор і залізо, а також вітаміни. Кальцію повинно бути до 2-3 г, фосфору - 1,5 г для маленьких дітей, для дітей Старше 7 років - кальцій і фосфор по 1 г, заліза - 0,015 г.
У лежачих хворих на туберкульоз треба уважно стежити за функцією кишечника, так як у них часто спостерігаються запори.
Нарешті, дуже важливим моментом загального лікування є заходи, спрямовані на підтримку бадьорого настрою хворого. Стан нервової системи відіграє велику роль при всякому захворюванні.
При проведенні санаторно-ортопедичного лікування необхідно пам`ятати, що успіх його перш за все залежить від впливу на весь організм в цілому, і не забувати про провідну роль центральної нервової системи. Зважаючи на це треба, грунтуючись на вченні І. П. Павлова про взаємодію зовнішнього середовища та організму і про цілісність організму, використовувати всі доступні засоби, що сприяють швидшому одужанню хворого-у той же час необхідно усунути всі шкідливі подразники.
Режим дня повинен бути складений так, щоб день був строго регламентований. З дітьми старшого віку, крім ігор і розваг, обов`язково проводяться навчальні заняття. Правильний режим сприятливо діє на психіку і нервову систему хворих дітей. До затихання процесу діти іноді проводять в санаторії ряд років. У таких випадках правильно поставлена педагогічна і виховна робота дозволяє хворому за час перебування в санаторії продовжувати навчання і не відчувати себе відірваним від життя.
Таким чином, правильно поставлена педагогічна і виховна робота є одним з важливих факторів, які організовують навколишню дитини середу і сприятливо впливають на його центральну нервову систему, що сприяє більш швидкому одужанню.
В останні роки все ширше застосовується лікування туберкульозних хворих антибіотиками і хімічними препаратами - стрептоміцином, ПАСК (парааминосалициловая кислота) і фтивазидом. Клінічні спостереження встановили ефективність цих препаратів при деяких формах туберкульозу. Однак застосування тільки стрептоміцину і ПАСК не може замінити інших існуючих і перевірених багаторічним досвідом методів лікування туберкульозу. Лікування повинно проводитися одночасно всіма засобами. Дотримуючись всіх принципи санаторно-ортопедичного методу, зазначені вище, треба використовувати стрептоміцин і ПАСК згідно з такими методичними вказівками, затвердженими МОЗ України. Абсолютні показання до застосування цих препаратів: 1) свіжий прогресуючий туберкульоз кісток і суглобів при наявності специфічних змін в легенях, лімфатичних вузлах, нирках та інших органах- 2) гостро протікає туберкульоз кісток і суглобів зі свіжим натечніком- 3) всі форми зі свищами і натечником з наявністю амілоїдозу і без нього (при наявності вторинної інфекції слід застосовувати стрептоміцин одночасно з пеніциліном) - 4) гострі і підгострі синовіальні форми туберкульозу суставов-
5) загострення старого процесу в кістках або суглобах. Крім того, вони застосовуються перед та після таких операцій, як резекція, артродез, остеотомія, видалення натечником тощо.
Відносні показання: 1) пізно діагностовані і нелікованих форми кістково-суглобового туберкульозу при наявності загальної інтоксікаціі- 2) далеко зайшли процеси з великими руйнуваннями і деформаціями при хронічному перебігу і інтоксикації.
Комбіноване лікування стрептоміцином, ПАСК і фтивазидом показано в цілях підвищення терапевтичного ефекту. Разові дози обчислюються на 1 кг ваги. Стрептоміцин вводять внутрішньом`язово з розрахунку 0,02-0,03 г на 1 кг ваги один раз на добу. ПАСК в дозі 0,2 г на 1 кг ваги хворий отримує щодня в 4 прийоми per os, фтивазид - в дозі 0,02-0,03 г на 1 кг ваги в 3 прийому per os.
Найкращою комбінацією при кістково-суглобовому туберкульозі є поєднання стрептоміцину з ПАСК. З застосування цих двох препаратів слід починати лікування хворого і продовжувати до тих пір, поки відзначається клінічне та рентгенологічне поліпшення процесу. Як тільки поліпшення призупиняється, слід змінити комбінацію препаратів і перейти на поєднання ПАСК з фтивазидом. При невеликому обмеженому процесі можна закінчити лікування фтивазидом до моменту втрати активності процесу. Фтивазид призначають з розрахунку 0,02 г на 1 кг ваги. Слід уникати призначення повторних курсів антибактеріальної лікування, а також занадто коротких курсів і малих доз, які не сприяють ліквідації процесу, а лише переводять його в хронічну форму.
Лікування антибіотиками хворих на кістково-суглобовий туберкульоз повинно починатися безпосередньо після встановлення діагнозу, так як раннє лікування дає найкращий ефект.
Основним методом місцевого консервативного лікування є спокій вогнища пораженія- він забезпечується різноманітними способами і повинен задовольняти основній вимозі - знищити біль. У початкових формах хвороби це досягається правильно здійсненої иммобилизацией, яка повинна усунути будь-яку навантаження ураженого відділу скелета і забезпечити правильне положення, якщо вражена кінцівку. Спокій і розвантаження можна створити самими різними засобами, починаючи з постільного режиму і закінчуючи нерухомою пов`язкою. Залежно від показань застосовується витягування, гіпсові шини, гіпсові ліжечка і глухі гіпсові пов`язки, які дають найбільш повну іммобілізацію. Однак при тривалому носінні гіпсова пов`язка веде до значної
атрофії м`язів кінцівки і заважає проведенню солнцелечения, а тому застосування її має бути обмежена суворими показаннями. При амбулаторних умовах лікування гіпсова пов`язка іноді є єдиним методом, що забезпечує спокій. Якщо травма не має вирішального значення в походженні кістково-суглобового туберкульозу. то всякі повторювані в побуті удари хворий кінцівки погіршують перебіг процесу. Таким чином, основний принцип місцевого консервативного лікування - це спокій.
Інший важливий момент місцевого лікування кістково-суглобового туберкульозу - лікування нариву, який буває частим і серйозним ускладненням цього захворювання. У ряді випадків при правильному лікуванні кістково-суглобового туберкульозу нарив після закінчення деякого часу може розсмоктатися. В інших випадках, навпаки, нарив має схильність до збільшення і прориву назовні з утворенням свища. Тут потрібно лікарське втручання. Не можна допускати, щоб нарив розкрився мимовільно, чому передує витончення і почервоніння шкіри. Для попередження прориву нарив до стоншування над ним шкіри необхідно звільнити пункцией. Пункцію нариву потрібно проводити з дотриманням всіх правил асептики щоб уникнути утворення свища і приєднання вторинної інфекції, яка дуже небезпечна для хворого. Прокол треба робити шприцом з досить довгою і товстої голкою, через яку може проходити густий гній. Щоб уникнути утворення свища голку вколюють через попередньо обезболенние здорові тканини поруч з наривом, а не в місці стоншування шкіри над ним. Після вкола голки в здорові тканини її напрямок змінюють і проникають в порожнину нариву, як це зображено на рис. 37. відсмоктати гній, голку видаляють і місце проколу заклеюють коллодием. У міру накопичення вмісту в порожнині натечника прокол доводиться повторювати, але робити це слід не дуже часто (через 10-15 днів). Для розрідження густого гною після видалення певної кількості його в порожнину нариву вводять 10% йодоформну емульсію на гуміарабік або гліцерині, а також розчин стрептоміцину і пеніциліну. При повторному проколі гній стає рідшим і віддаляється легше, у великих кількостях.
Як було сказано вище, основний метод лікування кістково-суглобової туберкульозу - консервативний - санаторно-ортопедичний, але в деяких випадках до нього має приєднатися і оперативне лікування.

Мал. 37. Пункція туберкульозного абсцесу: при правильному проведенні голки виходить довгий канал, що оберігає від утворення свища на місці проколу (по Краснобаева).

Показання до оперативного лікування у дітей більш обмежені, ніж у дорослих. Це в значній мірі пояснюється їх віковими анатомо-фізіологічними особливостями. Щоб оперативне лікування принесло користь, його потрібно застосовувати тоді, коли вдасться вже більш точно визначити межі поразки в період втрати процесом активності (по Краснобаева). Операцію не слід робити при важкому загальному стані хворого після безуспішного тривалого консервативного лікування. Хірургічне втручання в подібному випадку марно.
З великого числа хірургічних прийомів, які були випробувані для лікування кістково-суглобового туберкульозу, ми зупинимося на трьох: видаленні ізольованого кісткового вогнища, резекції ураженого суглоба і ампутації.
Оперативному видаленню підлягають ізольовані кісткові вогнища, розташовані поблизу суглоба і загрозливі проривом в нього. Ізольовані осередки з секвестром в їх порожнини, а іноді і з свищом теж підлягають оперативному лікуванню. Оперативне втручання показано також при туберкульозному ураженні ребра і надколінка. Резекція ураженого туберкульозом ребра в межах здорових тканин швидко позбавляє хворого від свищів, а видалення вогнища з надколінка рятує колінний суглоб. Спокійно протікають ізольовані осередки в диафизах кісток, які не загрожують суглобу, успішно піддаються санаторно-ортопедичного лікування.
Таким чином, ізольований осередок повинен бути вилучений оперативно, якщо він може викликати ускладнення.
Резекція суглоба, головним чином колінного, проводиться у дітей рідко і зазвичай в більш старшому віці (див. Жене).
Ампутація при правильному лікуванні кістково-суглобового туберкульозу не повинна мати місця. Але іноді уражений суглоб зі свищами і приєдналася вторинної інфекцією загрожує життю хворого, і в цих рідкісних випадках доводиться жертвувати частиною кінцівки. Прикладом може служити запущений випадок погано леченного протягом декількох років туберкульозу стопи зі свищами і вторинною інфекцією. Ампутація, видаляючи вогнище інфекції, відразу виводить хворого з важкого стану.
У зв`язку із застосуванням антибіотиків необхідність ампутації у дітей майже відпала.
Застосування «вкорочують фістулотоміі» по кореневій також призводить до лікування хворих з важкими норицевими формами.
При будь-якому вигляді оперативного втручання після опeраціі має тривати санаторно-ортопедичне лікування. Повітря, сонце, спокій, правильне харчування і турбота про нервово-психічний стан хворого повністю зберігають своє значення. При цих умовах можна домогтися скорочення термінів лікування кістково-суглобового захворювання.
Всі викладені вище принципи відносяться до лікування туберкульозного процесу в активному періоді і мають на меті сприяти затихання процесу.
Треба пам`ятати, що після затихання процесу хворому необхідно продовжувати консервативне лікування, перенісши основні принципи його в свою повсякденне життя. Тільки через кілька років після відновлення нормальної кісткової структури (що контролюється рентгенограммой) хворий може вести звичайний спосіб життя.
Результати лікування кістково-суглобового туберкульозу дуже різні. Ідеалом є збереження анатомічних відносин і відновлення функції кінцівки.
В даний час при своєчасній діагностиці і правильному сучасному лікуванні відновлення функції у дітей є правилом.
При руйнуванні суглобових поверхонь кістки слід домагатися анкилоза в зручному для функції кінцівки положенні. Цей результат, особливо для нижніх кінцівок, в ряді випадків треба вважати найкращим. Якщо при руйнуванні суглобових поверхонь залишається рухливість в суглобі нижньої кінцівки, то в подальшому, як правило, розвиваються деформують зміни і болю, що заважають ходьбі. Ще гірше, якщо в результаті руйнувань утворюється патологічний вивих в суглобі з різким порушенням функції кінцівки. Нарешті, в результаті великого руйнування кістки і дистрофічного процесу всіх кісток і кінцівки може наступити значне її вкорочення, що також порушує функцію. У нелікованих або погано дотримували лікування хворих спостерігаються також контрактури кінцівки в неправильному положенні.
Таким чином, кістково-суглобової туберкульоз залишає після себе ряд анатомічних порушень і деформацій, попередження яких можливо тільки при ранньому виявленні та при правильному, систематичному лікуванні. Деформації, що виникли на грунті перенесеного туберкульозного процесу, після остаточного його затихання можуть бути в подальшому у ряду хворих виправлені за допомогою коригуючих операцій: остеотомія, артродез та ін.
Летальність при кістково-суглобовому туберкульозі залежить від тяжкості загального туберкульозного ураження або від ускладнень кістково-суглобового процесу. До бецежірованія дітей і, головне, до лікування антибіотиками смерть наставала внаслідок значного порушення функції важливих для життя органів (туберкульоз легенів, нирок, менінгіт, міліарний туберкульоз), від розвилася вторинної інфекції при свищах, при тривалому перебігу процесу - від амілоїдозу (в даний час при правильно поставленому лікуванні Свищева форм кістково-суглобового туберкульозу вторинна інфекція спостерігається рідше).
В останні роки летальність при кістково-суглобовому туберкульозі у дітей стала рідкістю: в дитячій клініці імені Т. П. Краснобаева Інституту туберкульозу Академії медичних наук СРСР за останні 10 років вона дорівнює нулю.
Ще в царській Росії найбільш освічені представники медицини, приділяли увагу питанням лікування кістково-суглобового туберкульозу, прагнули до організації спеціальних санаторіїв. Так, А. А. Бобров заснував санаторій в Алупці (Крим), а Н. А. Вельямінов - в Віндаве (на Балтійському морі). Однак це були лише поодинокі установи, доступні небагатьом хворим.
Тільки в Радянському Союзі здійснилася правильна організація лікування кістково-суглобового туберкульозу шляхом створення системи установ, доступних кожному хворому. Для лікування хворих на туберкульоз в СРСР створена широка мережа протитуберкульозних закладів, які надають допомогу і лікування безкоштовно, чого немає в жодній країні в світі. Первинною організацією цієї мережі є туберкульозний диспансер, який, маючи в своєму розпорядженні лікарем-фахівцем з кістково-суглобового туберкульозу, патронажними сестрами і денним санаторієм, може вести амбулаторне і патронажне лікування хворих на дому. Кожен хворий на туберкульоз потрапляє на облік диспансеру. Для більш важко хворих (спондиліт, коксит) існує мережа санаторіїв. Направлення хворих в санаторії йде через диспансери. Всі діти з активними формами кістково-суглобового туберкульозу та потребують проведення антибактеріального лікування поміщаються в санаторії, де вони залишаються до затихання процесу.
Велика мережа санаторіїв, заснована на принципі лікування хворого за місцем проживання (Т. П. Краснобаев), розгорнута в самих різних місцях нашої великої батьківщини, дозволяє рано, як тільки поставлений діагноз, починати лікування і призводить до найбільш сприятливих результатів. Безкоштовне лікування за місцем проживання хворого, що дає можливість тримати його в санаторії до затихання процесу, не тільки приводить до найкращих результатів, а й дозволяє більш глибоко науково вивчити перебіг туберкульозного процесу. Диспансер з активним патронажем дає можливість вести тривале спостереження за хворим після його виписки з санаторію.
Санаторно-ортопедичний метод лікування у всьому своєму обсязі найбільш повно проводиться в спеціальних санаторіях для хворих на кістково-суглобовий туберкульоз, але з успіхом може проводитися і на дому шляхом патронажу під наглядом персоналу диспансеру, так як далеко не всі хворі кістково-суглобовий туберкульоз підлягають госпіталізації і приміщенню в санаторій. Необхідно тільки пам`ятати, в яких би умовах ні проводилося лікування, хворому повинен бути створений спеціальний режим туберкульозного хворого.
Правильна організація боротьби з кістково-суглобовий туберкульоз в Радянському Союзі, забезпечуючи можливість раннього лікування, усуває ті деформації і калечества, які спостерігалися при лікуванні кістково-суглобового туберкульозу в колишні роки, і зберігає працездатність хворих.