Гостра дихальна недостатність при пневмонії - невідкладна рентгенодіагностика

Пневмонії відносяться до числа найбільш частих ускладнень закритих травм і поранень різних органів і систем. Згідно з даними, опублікованими в «Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 рр.», В середньому при пораненнях черепа пневмонії спостерігалися в 17,5%. при пораненнях грудей - в 18%, живота - в 35,8%, верхніх кінцівок - в 12,8%, нижніх кінцівок - в 17,7% випадків. При цьому частота легеневих ускладнень багато в чому залежала від тяжкості травми. Досить сказати, що непроникаючі поранення черепа без вираженої контузії ускладнювалися пневмонією лише в 3,3% випадків, а проникаючі поранення - в 60-70% [Молчанов Н. С, 1972].
В умовах мирного часу В. Б. Антонович та Е. К. Колесникова (1977) при клиникорентгенологических обстеженні 120 хворих з гострою дихальною недостатністю, що розвилася переважно на тлі важкої травми, виявили пневмонію в 68 випадках.
Про значну частоті розвитку пневмонії при важких закритих травмах, а також гострих отруєннях, повідомляють і інші автори [Щербатенко М. К, Маміляев Р. М., 1971- Іванов Н. В., 1977- Новіков С. А., 1980 Савченко Б. К, 1981, і ін.].
Накопичений досвід показав, що фокуси пневмонічні інфільтрації, як правило, виявляються на знімках починаючи з другої доби після травми і в більш пізні терміни [Паламарчук В. П., 1971- Антонович В. Б. та ін., 1977- Щербатенко М. К . і ін., 1977- Іванов Н. В., 1980 Кишковський А. Н., Тютін Л. А. та ін., 1982].
Наші багаторічні спостереження, а також дані інших авторів [Науменко В. F., 1967- Погодіна Н. А., 1969- Верхоглядов Т. П. та ін., 1977- Шляпніков В. Н., 1978- Дмитрієва А.М. і ін., 1977- Simmon SN et al., 1968] свідчать про те, що при важкій механічній, операційної та термічної травми, а також при гострих отруєннях в більшості випадків в легенях першочергово виявляються ознаки судинного повнокров`я, симптоми інтерстиціального або альвеолярного набряку або ознаки ателектазу (гіповентиляції) і лише через кілька діб на знімках вдається визначити фокуси пневмонічні інфільтрації. На думку І. В. Давидовського (1969), так звані гипостатические пневмонії є не що інше, як результат набряку легенів.
У клінічній практиці нерідко виникає необхідність диференціальної діагностики набряку легенів і пневмонії, а також своєчасного виявлення пневмоній, розвинулися на тлі набряку. Для вирішення цього завдання велике значення має зіставлення даних клінічного, рентгенологічного та лабораторного досліджень з урахуванням строків виникнення патологічних зміні в легких, їх локалізації, характеру і особливо динаміки. На відміну від набряку легенів для пневмоній характерні значне підвищення температури тіла і стійкий лейкоцитоз.
Симптоми набряку легенів при важких травмах, оперативних втручаннях і гострих отруєннях в більшості випадків виявляються вже при первинному рентгенологічному дослідженні, іноді через кілька годин або добу після ушкодження, значно рідше - на 2-3-й добі. Отечное просочування частіше локалізується в центральних і задніх відділах легень і навіть при масивних дифузних набряках рідко захоплює верхівки, ніжнебоковие і передні (в положенні на спині) відділи легеневих полів. Однією з характерних особливостей набряку легенів є швидка, не властива іншим патологічним процесам (пневмонія, інфаркт легені, туберкульоз і ін.) Динаміка рентгенологічної картини. При цьому у зв`язку з швидким накопиченням і розсмоктуванням рідини інтенсивність і розміри фокусів затемнення помітно змінюються протягом доби або навіть кількох годин.
Гострі пневмонії у таких постраждалих (хворих) при первинному рентгенологічному дослідженні, як правило, не визначаються, зазвичай вони виявляються лише на знімках, зроблених на 2-5- е добу після травми, гострого отруєння або операції. У більш ранні терміни пневмонії розвиваються переважно у хворих, що знаходяться в стані шоку в зв`язку з аспірацією шлункового вмісту. На відміну від набряку гостра пневмонія рідко характеризується просторістю пораженія- фокуси пневмонічні інфільтрації частіше локалізуються на периферії легеневих полів і відрізняються відносно високою щільністю. Патологічні тіні в передніх бронхолегеневих сегментах при положенні обстежуваного на спині з великою ймовірністю свідчать про наявність у хворого (постраждалого) пневмоніі- при набряку під впливом гравітації рідина накопичується в задніх відділах легень. Якщо при набряку, як правило, патологічні тіні не обмежуються міждолевий щілиною, то при запальних процесах характерна реакція плеври, прилеглої до зони інфільтрації легеневої тканини.
У хворих на пневмонію розширення, втрата структурності і чіткості зображення кореня частіше спостерігається з одного боку. Нерідко при вогнищевої пневмонії коріння легенів помітно не змінюються. Для альвеолярного набряку у всіх випадках характерно отечное просочування обох коренів. Отже, визначення на знімках нормальної або малоизмененной структури коренів при наявності інфільтративних змін в легенях свідчить на користь запальної природи виявлених змін.
Рентгенологічна картина при пневмонії значна стабільніше, ніж при набряку. Розсмоктування ділянок інфільтрації у випадках сприятливого перебігу захворювання частіше триває 10-15 тижнів. При цьому на знімках в зоні колишньої інфільтрації зазвичай вдається спостерігати фазу вираженого судинного повнокров`я.
Особливі труднощі зустрічає діагностика пневмонії, що розвинулася на тлі набряку легкого. Для їх подолання необхідно вдаватися до повторної рентгенографії легких променями підвищеної жорсткості. При цьому на тлі прояви набряку можуть бути виявлені додаткові тіні високої інтенсивності, нерідко обмежені міждолевий плеврою, що досягають периферії легеневих полів і практично не змінюються при повторних дослідженнях, виконаних через короткі проміжки часу (2-3 дні). Надалі, у міру зменшення набрякового просочування легеневої тканини, зображення ділянок пневмонической інфільтрації стає більш виразним.