Вогнепальні поранення кісток кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Вогнепальні поранення кінцівок відносяться до найбільш частих травм воєнного часу. Під час Великої Вітчизняної війни вони становили 60-80% вогнепальних поранень [Еланский Н. Н., 1952- Гірголав С. З, 1956].
Інтенсивне вдосконалення всіх видів вогнепальної зброї призвело до створення нових зразків гвинтівок, що стріляють кулями з початковою швидкістю польоту від 990 до 1200 м / с. З`явилися так звані кулькові бомби, боєприпаси, споряджені голками та іншими стандартними осколковими елементами. Всі ці кошти внаслідок високої початкової швидкості і великий кінетичної енергії вражаючих елементів викликають значне пошкодження м`яких тканин і кісток по ходу раневого каналу, а також за його межами (бічний удар тимчасової пульсуючої порожнини). Більшість пошкоджень носить множинний характер, а хірургічна обробка кістково-м`язової рани часто істотно ускладнена в зв`язку зі складною конфігурацією раневого каналу і великою кількістю сторонніх тіл, нерідко розташованих на значній відстані від осі кістки [Дискін Е. А., 1972- Ткаченко С. З , 1974- Gestewitz Н. R., 1968 Albreht F., 1970, і ін.].
У зв`язку з цим роль рентгенологічного дослідження в організації хірургічної допомоги при сучасній вогнепальної травмі кінцівок істотно зростає.
поранення кісток
Рентгенологічна діагностика вогнепальних ушкоджень кісток грунтується на виявленні в основному тих же симптомів, що і при закритих травмах. Бувають випадки, коли при аналізі рентгенограм важко вловити якусь різницю між вогнепальною переломом і пошкодженням, що виникли внаслідок тупої травми. Однак в більшості випадків вогнепальні переломи кісток кінцівок мають суттєві особливості, які необхідно враховувати при рентгенологічному дослідженні. До таких особливостей слід віднести перш за все локалізацію переломів, характер зміщення кісткових уламків і осколків, а також своєрідність картини пошкоджень кісток і суглобів та їх ускладнень.
Якщо при закритих травмах, особливо викликаних падінням, пошкодження виникають переважно в типових місцях (переломи хірургічної шийки плечової кістки, променевої кістки в типовому місці, шийки стегнової кістки, щиколоток кісток гомілки та ін.), То локалізація вогнепальних переломів обумовлюється лише місцем прикладання травмуючої сили . Вони можуть виникнути у всіх без винятку анатомічних областях.
Зсув кісткових уламків при закритих травмах залежить головним чином від тяги, створюваної м`язами, прикріпленими до дистальному і проксимальному уламків пошкодженої кістки, тому в більшості випадків також буває типовим. Вогнепальні поранення поряд з ушкодженнями кісток супроводжуються пораненням м`язів, які в перший період після травми зазвичай знаходяться в паретична стані і не впливають на стан кісткових уламків. Зсув їх залежить лише від напрямку польоту ранить снаряда і характеру виниклого пошкодження кістки. Однак в подальшому функціональна активність м`язових труп може відновитися і викликати типове зміщення відламків, характерне для закритих переломів.
Невеликі кісткові осколки, як правило, зміщуються по ходу раневого каналу. Нерідко, особливо при великій швидкості польоту ранить снаряда, осколки пошкодженої кістки знаходяться на значній відстані від неї. При цьому можуть утворитися великі дефекти кісткової тканини, що зумовлюють: надалі формування помилкового суглоба.
До характерних особливостей вогнепальної травми слід віднести наявність в м`яких тканинах, а нерідко і в кістках (при сліпих пораненнях) сторонніх предметів, які зазвичай підлягають видаленню при первинної хірургічної обробки кістково-м`язової рани або в процесі подальшого лікування.
Вогнепальні переломи, як і всі відкриті ушкодження, є первинно інфікованими. Патогенна мікрофлора (в тому числі збудники анаеробної інфекції) проникають в м`які тканини і кістки кінцівки разом з ранить снарядом і «вторинними» чужорідними тілами (шматочки одягу, дерева, каменю та ін.). Крім того, нерідко ранова поверхня забруднюється при падінні потерпілого на землю. Все це створює передумови для розвитку інфекційних ускладнень (вогнепальний остеомієліт, артрит, анаеробна інфекція). Своєчасна діагностика цих ускладнень є одним із важливих завдань рентгенологічного дослідження.
Вогнепальні переломи кісток кінцівок мають ряд характерних особливостей, що залежать від локалізації травми, виду, швидкості і маси ранить снаряда (рис. 145).
Прийнято розрізняти повні і неповні вогнепальні переломи. Останні в свою чергу поділяються на крайові (желобоватие) і дірчасті.
Крайові переломи виникають внаслідок дотичного поранення кістки і можуть локалізуватися в будь-якому її відділі. Якщо при цьому відбувається лише поверхневе пошкодження коркового речовини, поранення є непроникаючих по відношенню до кістковомозковою порожнини. Такі переломи зазвичай виникають в області діафізів довгих трубчастих кісток, що мають кортикальний шар значної товщини. У метаепіфізарних зонах, як правило, спостерігається дефект не тільки коркового, а й губчастої речовини. Дані переломи є проникаючими по відношенню до кістковомозковою порожнини, тому при них частіше розвиваються гнійно-некротичні ускладнення.
При крайових переломах на рентгенограмах в двох проекціях виявляється невеликий дефект кісткової тканини, що локалізується в межах кортикального шару або захоплюючих одночасно прилегла ділянка губчастого речовини кістки. У м`яких тканинах кінцівки на деякому віддаленні або безпосередньо біля місця пошкодження визначається група невеликих кісткових уламків кортикального шару. Там же може знаходитися і рикошетировать від кістки ранить снаряд.
У частині випадків на рентгенограмах, виконаних у двох стандартних проекціях, невеликі крайові переломи не виявляються. З метою діагностики пошкоджену ділянку кістки виводять в краеобразующей положення, а також через кілька днів після травми здійснюють повторне дослідження. Крім того, для визначення незначних пошкоджень кістки доцільно робити знімки, уклавши пошкоджений відділ кінцівки по черзі на вхідний, а потім на вихідний (або навпаки) отвір. У цих умовах напрямок центрального пучка рентгенівського випромінювання збігається з ходом раневого каналу, що полегшує виявлення мінімальних патологічних змін. Зокрема, нерідко вдається виявити невеликі кісткові осколки, розташовані в костномозговой порожнини. На знімках, виконаних при ході пучка рентгенівського випромінювання перпендикулярно до напрямку ранового каналу, особливо чітко визначаються невеликі осколки кістки в м`яких тканинах [Рохлін Д. Г., 1945].
Дірчасті переломи на відміну від крайових локалізуються переважно в центральних відділах епіфізарно зони довгих трубчастих кісток кінцівок. Вони виникають при сліпих і наскрізних пораненнях кісток. У першому випадку на знімках виявляються один дірчастий дефект в ураженої кістки і чужорідне тіло в костномозговой порожнини, яке може розташовуватися проксимальніше або дистальніше вхідного отвору.
Мал. 145. Основні види вогнепальних переломів кісток кінцівок (схема).
а - неповні переломи: 1 - крайовий, що не здатний проникати в костномозговое простір-2 - крайовий здатний проникати в костномозговое простір-3 - дірчастий (наскрізний) - 4 - дірчастий (сліпий) - б - повні переломи: 5 - осколковий великогомілкової кістки і роздроблений малої гомілкової кістки- 6 - метеликоподібне.
Це пояснюється тим, що невеликий ранить снаряд (особливо округлої форми), пробивши кортикальний шар кістки, нерідко втрачає кінетичну енергію і рикошетирующих від внутрішніх стінок кістковомозковою порожнини. Однак значно частіше спостерігаються наскрізні поранення кістки, при яких на знімках визначаються два дірчастих дефекту. При цьому нерідко дірчасті переломи, особливо при великій швидкості польоту ранить снаряда, супроводжуються растрескиванием кістки з утворенням окремих кісткових фрагментів і поздовжніх, що проникають в суглоб тріщин.
Мал. 146. Рентгенограма проксимального відділу стопи і дистальної третини гомілки в бічній проекції. Осколковий перелом п`яткової кістки, поперечний перелом великої гомілкової кістки.
Як дірчасті, так і крайові переломи кісток кінцівок відносяться до числа типових вогнепальних ушкоджень, для яких загальним є збереження безперервності основного масиву кістки.
Неповними переломами є також тріщини, проте в ізольованому вигляді вони зустрічаються рідко, супроводжуючи зазвичай іншим ушкодженням кістки. При цьому дуже важливо визначити їх ставлення до суміжних суглобів, так як нерідко інфекція, поширюючись по тріщинах, проникає в суглобову порожнину і викликає розвиток артриту.
До типових повним вогнепальною переломів кісток кінцівок відносяться осколкові (крупно-і мелкооскольчатие) і роздроблені. Разом з тим при вогнепальної травмі, як і при закритих пошкодженнях, можуть виникати косі, поперечні, вбиті і інші переломи.
Як при осколкових, так і при роздроблених переломах, крім центрального і периферичного уламків, утворюється група великих або дрібних кісткових фрагментів, які в залежності від кінетичної енергії ранить снаряда можуть перебувати в зоні пошкодження або зміщуватися на значну відстань. Однак при осколкових переломах окремі кісткові фрагменти часто стикаються один з одним. При роздроблених переломах утворюється дефект кісткової тканини, в результаті чого осколки знаходяться на деякому (іноді значне) відстані один від одного і від зони ушкодження кістки [Еланский Н. Н., 1952].
Різновидом крупнооскольчатого перелому є так званий метеликоподібне перелом, що утворюється при пораненнях діафіза довгих трубчастих кісток і характеризується наявністю двох великих кортикальних осколків трикутної форми, звернених вершинами один до одного.
Протяжність зони пошкодження кісток може бути значною. При рентгенографічних досліджень дуже важливо встановити її справжні кордони, а також визначити місце розташування кісткових уламків. При подвійних і множинних переломів необхідно детально охарактеризувати стан центрального і периферичного, а також проміжного (або проміжних) уламків.
Особливе місце серед вогнепальних поранень займають мінно-вибухові ушкодження, число яких помітно зросла (порівняно з періодом Другої світової війни) у військових конфліктах останнього десятиліття [Rich А., 1968 Motheson D. F., 1968]. Ця група поранень є небезпечні пошкодження головним чином нижніх кінцівок (стоп, гомілок). Можливі також травми верхніх кінцівок (розмінування, диверсії).
Мінно-вибухові поранення, як правило, супроводжуються важкими множинними роздробленими переломами кісток стоп, гомілок, кистей, передпліч з масивними відшарування м`язових груп і оголенням кісток на великій відстані (рис. 146). Одночасно внаслідок загального впливу вибухової хвилі нерідко виникають поєднані ушкодження інших анатомічних областей на значній відстані від місця прикладання травмуючої сили [Шапошников Ю. Г. та ін., 1984]. При цьому травматична ампутація кінцівки, що виникає під час вибуху протипіхотної міни, може супроводжуватися пораненням прилеглих і віддалених м`яких тканин вторинними ранящими снарядами (цвяхи від зруйнованої взуття, підкови та ін.). При аналізі знімків слід ретельно вивчати стан м`яких тканин не тільки в зоні пошкодження кісток, але і на віддалі (з урахуванням клінічних проявів травми і механізму поранення).
Виключно велике практичне значення при вогнепальних пошкодженнях кісток мають контрольні рентгенологічні дослідження, які повинні виконуватися після первинної хірургічної обробки кістково-м`язової рани, репозиції відламків, в процесі металлоостеосинтеза, накладення компресійного-дистракційних апаратів і т. Д. Зазвичай безпосередньо в перев`язочній або операційній відразу ж після закінчення операції за допомогою переносного рентгенівського апарату виконують рентгенограми (краще електрорентгенограмми) в двох проекціях. Їх аналіз дозволяє судити про ефективність оперативного втручання: радикальності хірургічної обробки кістково-м`язової рани, правильності репозиції уламків, відновлення осі кістки, введення цвяха в костномозговое простір, накладення компресійного-дистракційного апарату і т. П.
