Рентгенодіагностика неповних переломів черепа - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Лікування травми основи черепа і голови
Неповні переломи становлять окрему групу пошкоджень і характеризуються порушенням цілості однієї з платівок кісток склепіння черепа. При закритих травмах голови неповні переломи зазвичай виникають внаслідок застосування на обмеженій ділянці сили, недостатньою для повного пошкодження кістки, але викликає надмірне перерозтягнення і розтріскування внутрішньої її пластинки. Нерідко невеликі кісткові осколки впроваджуються в порожнину черепа і розривають тверду мозкову оболонку.
Рентгенологічна діагностика ізольованого перелому кісткових пластинок зазвичай викликає великі труднощі. У процесі ретельного аналізу оглядових рентгенограм черепа можна виявити локальне зміна кісткової структури, а також виявити невеликі кісткові осколки, зміщені в порожнину черепа (рис. 37). Ступінь зміщення уламків внутрішньої кісткової пластинки може бути встановлена тільки за тангенціальним знімкам. У частині випадків неповні переломи на оглядових знімках взагалі не виявляються. Тим часом їх виявлення має велике практичне значення, так як відламки внутрішньої пластинки можуть травмувати тверду мозкову оболонку, судини (частіше вени) і викликати утворення внутрішньочерепних гематом [Лебедєв В. В., Корольков Ю. І., 1973]. При наявності локальної хворобливості в зоні травми доцільно проводити тангенціальні знімки із застосуванням індикатора, кінчик якого слід орієнтувати на точку максимальної болючості. Ця методика особливо показана при синдромі наростаючого здавлення головного мозку.
Мал. 29. Рентгенограма черепа в передній полуаксіальной проекції. Імпресійна перелом лобно-скроневої області.
Мал. 30. Фрагмент рентгенограми черепа в прямій передній проекції. Депресійний перелом лівої тім`яної кістки. Ділянка пошкодження знаходиться і краеобразующей положенні. Визначається справжня глибина зсуву кісткового фрагмента.
Мал. 31. Прицільна рентгенограма черепа, зроблена під контролем рентгенотелевізійного просвічування. Зона пошкодження виведена в краеобразующей положення. Втиснутий депресійний перелом луски лобової кістки. Визначається справжня глибина зсуву кісткового уламка.
При лінійних переломах кісток склепіння черепа може виникати травматичне розбіжність черепних швів. Як правило, воно зустрічається на тій же стороні, що і тріщина, але іноді спостерігається і на протилежному боці. Провідним рентгенологічним симптомом травматичного розходження швів є симптом яскравості (див. Рис. 35, 36). При розбіжності зубчастих швів лінія просвітління зазвичай має звивисті контури. Для розбіжності лускатих швів характерно лінійне просвітлення, що нагадує звичайну тріщину Відмінною особливістю є лише типове для відповідного шва розташування зони пошкодження. Травматичне розбіжність спостерігається переважно вулиць молодого віку (до закінчення процесу синостозирования).
Мал. 32. Прицільні знімки черепа з виведенням зони пошкодження в краеобразующей положення. Втиснутий Імпресійна перелом лобової кістки.
а - спотворене становище кісткових уламків при недостатньому повороті голови-б - справжній стан кісткових уламків при оптимальному повороті голови.
Мал. 33. Оглядова електрорентгенограмма черепа в прямій проекції. Роздроблений перелом тім`яної кістки. Дрібні кісткові осколки розташовуються в зоні ушкодження.
Мал. 34. Рентгенограма черепа в атипової бічній проекції. Осколковий перелом тім`яно-потиличної області.
У зв`язку з цим важливого значення набуває знання термінів синостозирования різних швів. Як показало спеціальне рентгенологічне дослідження, проведене Г. Н. Есіновской і співавт. (1977), вони варіюють в широких межах. Зникнення на знімках венечного шва спостерігалося у хворих у віці від 17 до 34 років. Зображення стреловидного шва на рентгенограмах зникало до 40-45, а лямбдовідного лише до 60 років. Встановлено симетричність в еволюції змін венечного шва. Отже, при діагностиці його розбіжності правомірно зіставлення ширини шва на симетричних ділянках. Однак судити про ширину просвіту розійшовся шва в порівнянні з симетричним неушкодженим його відділом можна тільки при точній (симетричною) укладанні. В іншому випадку можливі помилки, обумовлені проекційними спотвореннями.
Відео: Ургентні стану в стоматології. Біль, утруднення при відкритті / закритті ротової порожнини
Мал. 35. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Черепітчатий перелом тім`яно-скроневої області. Травматичне розбіжність венечного шва.
Мал. 36. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції. Кільцеподібний перелом тім`яно-скроневої області. Травматичне розбіжність верхнього відділу венечного шва.
Мал. 37. Фрагмент рентгенограми зводу черепа. Перелом внутрішньої пластинки парасагіттальная відділу тім`яної кістки.
Крім прямих ознак ушкодження черепа, певне діагностичне значення мають непрямі симптоми. До них слід віднести крововилив в додаткові пазухи носа (гемосінус) і впровадження повітря в порожнину черепа (пневматоцеле).
Гемосінус є найбільш частим непрямим симптомом перелому черепа. Нерідко він виявляється в поєднанні з прямими ознаками перелому, але може зустрічатися і ізольовано. Однак діагностична цінність гемосінуса відносна. Це пояснюється тим, що затемнення навколоносових пазух (ідентичне характерному для гемосінуса) може бути викликано гострим або хронічним запальним процесом, що передували травмі.
Мал. 39. Рентгенограма скроневої кістки (укладання по Майєру). Потилично-соскоподібного шов симулює лінійний перелом.
Пневматоцеле зустрічається значно рідше. Повітря проникає в порожнину черепа при пошкодженні стінок навколоносових пазух, пневматізірованний клітин соскоподібного відростка і мозкових оболонок. Рентгенодіагностика пневматоцеле зазвичай не викликає труднощів. Газовий міхур здебільшого локалізується в лобових частках і має рівні, чіткі контури. У деяких випадках повітря проникає в шлуночки головного мозку. Необхідно мати на увазі, що пневматоцеле може розвинутися не відразу, а через 1 3 тижні після травми [Рохлін Д. Г., 1957]. З метою запобігання діагностичної помилки при виявленні газу в порожнині черепа потрібно виключити можливість штучного введення його під час люмбальної пункції.
Мал. 38. Нормальні анатомічні утворення черепа, здатні симулювати пошкодження черепа (схема рентгенограм). 1 - борозна передньої гілки середньої оболонкової артеріі- 2-борозна задньої гілки середньої оболонкової артеріі- 3 - борозна тім`яно-клиновидного венозного сінуса- 4 - канали диплоические вен- 5 - атиповий диплоические канал луски лобової кістки- 6 - ямка пахіонови грануляцій з плоскими краями - 7 - ямки пахіонови грануляцій з стрімкими краями 8 - звапніння твердої мозкової оболонки в області верхнього відділу серпоподібного отростка- 9 - зображення нерівності поверхні черепа в парасагіттальная відділі- 10 - зображення лускатого шва в ортоградного проекціі- 11 - потилично-соскоподібного шов- 12 - метопіческій шов- 13 - область стику лямбдовідного і стреловидного швов- 14 - незарощення кліновіднозатилочного синхондрозу.
Необхідність в диференціальної діагностики переломів черепа здебільшого не виникає або їх розпізнавання не викликає будь-яких ускладнень. Однак в ряді випадків для правильного трактування результатів рентгенографії потрібні глибокі знання нормальної рентгеноанатоміі черепа, врахування численних варіантів його будови. Це пояснюється тим, що деякі нормальні анатомічні утворення на знімках створюють тіньову картину, дуже схожу з відображенням того чи іншого виду пошкодження черепа (рис. 38). За тріщину можуть бути прийняті борозни передньої і задньої гілок середньої оболонкової артерії. Однак на відміну від тріщин для них характерні менша яскравість зображення, дихотомічний поділ з поступовим витончення до периферії і типова локалізація. За лінійний перелом іноді приймають борозну тім`яно-клиновидного венозного синуса, але остання повторює хід венечного шва і має на всьому протязі більшу ширину просвіту, що не типово для тріщин. На відміну від травматичного розбіжності венечного шва у широкій лінійної тіні борозни тім`яно-клиновидного венозного синуса відсутня зубчатість. У деяких випадках картину тріщини нагадують канали диплоические вен, особливо при атиповому розташуванні (в області луски лобової або потиличної кістки). Однак для лінійних просвітлінь, обумовлених диплоические каналами, на відміну від тріщин характерні плавні вигини, бухтообразние розширення і звуження просвіту, а також нерізкі контури. Крім того, характерно, що при великій ширині просвіту яскравість їх зображення відносно мала.
Нерідко картину тріщини на рентгенограмі симулює зображення деяких черепних швів. Так, на знімках черепа в прямій проекції, особливо при недостатньо симетричною укладанні, тріщину може нагадувати ортогональное зображення лускатого шва. Однак на рентгенограмах, зроблених після невеликого повороту голови хворого або рентгенівської трубки зображення шва зникає. Виявляються в частині випадків прямолінійний (без зубчастості) потилично-соскоподібного шов дуже нагадує тріщину. Диференціальна діагностика полегшується тим, що потилично-соскоподібного шов є продовженням лямбдовідного і розташовується позаду соскоподібного відростка. Особливо добре його видно при неточною укладанні на знімках черепа в бічній проекції, а також на знімках при укладаннях по Шюллеру і по Майєру (рис. 39).
Тріщину може нагадувати і ступенеобразная деформація контуру черепа в місці стику ламбдовідного і стреловидного швів в тих випадках, коли потилична кістка декілька підведена, що є одним з численних рентгеноанатоміческіх варіантів.
Про тріщині основи черепа можна думати при незаращении клиновидно-потиличного синхондрозу. Однак в таких випадках зазвичай видно ущільнення країв лінії просвітлення і, крім того, вона має типову локалізацію (в області ската). Рідше за тріщину може бути прийнятий метопіческій шов. Диференціальна діагностика здійснюється на підставі визначення характерної для шва зубчастості і ущільнення його контурів.
Дірчасті дефекти кісток склепіння черепа слід диференціювати від зображення ямок ворсинок павутинної оболонки мозку (пахіонови грануляцій). Останні зазвичай розташовуються в парасагіттальной відділах черепа. На знімках черепа в прямій проекції вони мають плоскі краю, на відміну від дефекту кістки мають чіткий верхній контур просвітлення, а нижній нерезкий, розпливчастий. На знімках в бічній проекції при попаданні в краеобразующей зону вони відображаються у вигляді півколових вдавлений на внутрішній кістковій пластинці.
Мал. 40. Фрагмент рентгенограми черепа в прямій проекції. Звапніння твердої мозкової оболонки в області верхнього відділу серпоподібного відростка симулює перелом внутрішньої кісткової пластинки склепіння черепа.
Зображення ямок ворсинок павутинної оболонки мозку зі стрімкими краями на відміну від невеликих дірчастих дефектів в кістках склепіння черепа різко змінюється на знімках, зроблених з невеликим поворотом голови хворого або рентгенівської трубки. При атипових локалізаціях часто видно відповідний до ямці диплоические канал.
Перелом внутрішньої кісткової пластинки слід диференціювати від звапніння твердої мозкової оболонки, головним чином в області верхнього відділу серпоподібного відростка. Розпізнавання зазвичай не викликає труднощів, так як серповидний відросток на знімках в прямій проекції розташовується по середній лінії. Звапніння ж за формою нагадує букву V (рис. 40).
Переломи внутрішньої кісткової пластинки можуть нагадувати лінійні тіні кісткової щільності, що йдуть паралельно внутрішньої кісткової пластинки в парасагіттальной відділах лобової і тім`яної кісток, що часто видно на знімках в бічній проекції. На відміну від перелому вони мають велику протяжність і являють собою відображення нерівності поверхні черепа.
