Рентгенодіагностика ушкоджень кісток кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Пошкодження кісток виникають при впливі зовнішньої механічної травмуючої сили, що перевищує межі їх міцності, або в результаті патологічного руйнування кісткової тканини. В останньому випадку зовнішній вплив може бути мінімальним. Крім того, переломи можуть виникати при раптовому рефлекторному скороченні окремих груп м`язів.
Прийнято розрізняти повні переломи кісток кінцівок, що супроводжуються порушенням цілості кістки на протязі всього поперечника, і неповні, при яких зона пошкодження захоплює лише частину діаметра кістки. До неповним переломів відносять тріщини, злами, крайові і дірчасті переломи. Залежно від стану оточуючих кістку м`яких тканин все переломи ділять на закриті і відкриті (вогнепальні і Неогнестрельние).
При повних переломах обидві частини роз`єднати кістки називають отломками, а додаткові кісткові фрагменти (дрібні і великі), які нерідко утворюються в зоні ушкодження, - осколками.
Нерідко переломи кісток поєднуються з вивихами і підвивихи (наприклад, переломи щиколоток і вивих стопи). Такі пошкодження відносять до групи переломо-вивихів.
Рентгенодіагностики ушкоджень кісток і суглобів присвячена велика література [Зедгенідзе Г. А., 1944 Фогель М., Надь 3., 1964- Рейнберг С. А., 1964- Косинська Н. С, 1970 Хаджідеков Г. та ін., 1974 - КішковскійА. Н., Тютін Л.А., 1979- Watson-Jones P., 1972- Friedburg et al., 1983 Heuck F. et al., 1985 Schkodt T. et al., 1985]. Однак у зв`язку зі значним поширенням цих травм, особливо в найбільш активному віці, а також вдосконаленням методів їх лікування виникає необхідність в уточненій діагностиці. Таким чином, проблема подальшого підвищення ефективності рентгенологічного дослідження при травмах кінцівок не втрачає актуальності.
Рентгенологічна діагностика переломів кісток грунтується головним чином на виявленні лінії перелому (відображення площині перелому) і зміщення відламків (при незначному зміщенні уламків іноді виявляється лише ледь помітна деформація контуру кістки).
Лінія перелому в залежності від характеру зміщення відламків може бути представлена або смугою просвітлення, або, навпаки, ділянкою ущільнення кісткової тканини. Значно частіше перелом відображається у вигляді нерівній світлої смуги, що проходить через кортикальний шар і губчаста речовина кістки. Ця смуга особливо добре видно при деякому зсуві уламків і визначається з великими труднощами (шляхом ретельного аналізу структури і контурів кістки) в тих випадках, коли зміщення відламків відсутній. Якщо кісткові уламки впроваджуються один в одного (вколоченние переломи) або проекційно накладаються один на одного, то внаслідок суперпозиції тіней лінія перелому відображається у вигляді смуги ущільнення. Такі переломи найчастіше спостерігаються в плоских кістках (лопатка, кістки тазу) або поблизу суглобових кінців довгих трубчастих кісток. Місця, типові для вклинения уламків, шийка стегнової кістки, проксимальний кінець плечової кістки, дистальний епіфіз променевої кістки та ін. (Рис. 112). Залежно від локалізації лінії перелому розрізняють діафізарні, метафізарний і епіфізарні переломи. Нерідко лінія перелому проходить через кілька відділів кістки. Якщо при цьому вона проникає в порожнину суглоба, то перелом є внутрішньосуглобовим. Виявлення таких ушкоджень має велике практичне значення, так як зазвичай вони вимагають додаткових лікувальних заходів. Діагностика здійснюється з урахуванням конкретних анатомічних даних про прикріплення суглобової капсули до передньої, задньої і бічних поверхнях кістки.
Мал. 112. Рентгенограма кистей і дистальних відділів передпліч в прямій проекції. Поперечний перелом обох променевих кісток в дистальних відділах. Поздовжній перелом лівої променевої кістки, здатний проникати в променезап`ястковий суглоб. Перелом головок ліктьових кісток. Відрив шиловидного відростка лівої ліктьової кістки. Поперечні переломи променевих кісток виражені у вигляді зони ущільнення кісткової тканини (впровадження уламків один в одного). Поздовжній перелом лівої променевої кістки у вигляді смуги просвітлення.
Лінія перелому по відношенню до довжині кістки може мати поперечний, косий, поздовжнє або спіральний (Гвинтоподібне) напрямок. Відповідно до цього розрізняють поперечні, косі, поздовжні і спіралеподібні переломи. Крім того, при наявності декількох ліній перелому, що мають різне спрямування, утворюються так звані Т-образні, У-образні та інші переломи (рис. 113).
Іноді під час відсутності зміщення відламків виникає необхідність диференціювати перелом від інших змін або навіть нормальних анатомічних структур, зображення яких на знімках в тій чи іншій мірі нагадує лінію перелому. Так, у дітей за лінію перелому помилково може бути прийнята епіфізарних зона росту. У сумнівних випадках для визначення характеру процесу роблять контрольні знімки аналогічної області здоровій кінцівці. Іноді за лінію перелому (тріщина) приймають внутрішньокісткові судинні канали, особливо живильної артерії. Нерідко джерелом помилок можуть бути смуги, обумовлені фабричним дефектом рентгенографічній плівки, складками одягу або шкіри (сідничний, пальцеві складки та ін.). Диференціальна діагностика зазначених тіней при уважному аналізі рентгенограм зазвичай не викликає труднощів, так як вони виходять за межі зображення кістки і перетинають м`які тканини. Лінію перелому може нагадувати суммация тіней, що виникають внаслідок тангенціального ефекту в місцях перетину деяких кісток (наприклад, малогомілкової і великогомілкової в проксимальному або дистальному відділі гомілки, підстав п`ясткових і плеснових кісток і ін.). Диференціальна діагностика в таких випадках базується на ретельному рентгеноанатоміческом аналізі зображення і даних рентгенографії в другій стандартної проекції.
Мал. 113. Основні види переломів кісток кінцівок і зсувів уламків (схема).
а - види переломів: 1 - поперечний, 2 - спіралевидні, 3 - поздовжній, 4 - У-подібний, 5 - подвійний, 6 - крупнооскольчатий, 7 - мелкооскольчатий- б - види зсувів уламків: 1 - кутова, 2 - поздовжнє з розбіжністю уламків, 3 - поздовжнє з заходженням уламків, 4 - по периферії (з поворотом периферичного уламка навколо осі), 5 - бічний.
Мал. 114. Рентгенограма правої ключиці. Поперечний перелом з заходженням уламків (поздовжнє зміщення).
Другим вірогідним, що не вимагає диференціальної діагностики ознакою перелому кісток є зміщення уламків [Малий Ю. В., 1988]. Воно може бути результатом як безпосередньої дії травмуючої сили або спроб потерпілого до активних рухів, так і скорочення м`язів. При цьому на двухкостних сегментах кінцівок (передпліччя, гомілка) вирішальне значення для усунення уламків має напрямок дії травмуючої сили, а на однокостних (плече, стегно) - тяга м`язів.
Розрізняють проксимальний і дистальний уламки кістки. Зсув їх визначаю по відношенню периферичного уламка до центрального і висловлюють в сантиметрах або градусах. Прийнято розрізняти наступні основні види зміщення уламків кісток: бічний зсув (по ширині) - поздовжнє зміщення (по довжині) з розбіжністю, заходженням або вклиненням уламків, кутовий зсув (по відношенню до осі кінцівки) і зсув по периферії (з поворотом уламка навколо поздовжньої осі ). Однак найчастіше спостерігається поєднання різних типів зміщенняуламків (рис. 114-116).
Мал. 115. Прицільна рентгенограма надколінка. Осколковий перелом з розбіжністю відламків (поздовжнє зміщення).
Мал. 116. Рентгенограма стегнової кістки в прямій проекції. Осколковий перелом з ротацією (зміщення по периферії) дистального уламка.
Іноді при зміщенні відламків відбувається утиск внедрившихся між ними тканин: м`язів, судин, нервів (интерпозиция тканин), що може зумовити серйозні нарушенія- кровообігу кінцівки, розвиток паралічів, порушення консолідації уламків і т. П. Потрібно прагнути своєчасно виявити і усунути дислокацію уламків.
Якщо площини переломів знаходяться на значній відстані один від одного, то говорять про множині (подвійного, потрійного і т. Д.) Переломі. При подвійному переломі утворюються три кісткових уламка: проксимальний, дистальний і центральний (проміжний), при потрійному - чотири і т. П.
Мал. 117. Рентгенограма гомілки і області гомілковостопного суглоба в прямій проекції. Множинні переломи гомілкових кісток з переважним зміщенням проміжних уламків.
1 - поперечний перелом великогомілкової кістки зі зміщенням периферичного уламка кнаружі- 2 - осколковий перелом великогомілкової кістки- 3 - поперечний перелом внутрішньої щиколотки- 4 - поперечний перелом малогомілкової кістки зі зміщенням уламків під кутом, відкритим кнаружі- 5 - косий перелом малогомілкової кістки з наявністю осколка і заходженням отломков- 6 - перелом зовнішньої кісточки. Підвивих стопи досередини.
Зміщення кісткових уламків при множинних переломах нерідко відрізняються значною складністю.
Для подвійних переломів найбільш характерні три типи зміщення уламків: переважно на проксимальному рівні, головним чином на дистальному рівні і з вираженим зміщенням
проміжного фрагмента. Останній варіант зустрічається найчастіше. Можливі й інші поєднання зсувів уламків (рис. 117). Детальний аналіз їх, як правило, здійснюється при оцінці знімків, виконаних в двох взаємно перпендикулярних проекціях.
Нерідко в зоні пошкодження, крім уламків, утворюється трупа кісткових фрагментов- такі переломи називаються осколкових, а додаткові кісткові фрагменти - осколками. Залежно від величини уламків розрізняють крупнооскольчатие, мелкооскольчатие і роздроблені переломи.
Завданням рентгенологічного дослідження при таких травмах є не тільки виявлення характеру пошкодження кістки і зміщення уламків, але і визначення локалізації осколків, що має істотне практичне значення, так як дозволяє виробити найбільш раціональний метод лікування. Значно зміщені кісткові осколки, які втратили зв`язок з окістям, підлягають видаленню при первинної хірургічної обробки кістково-м`язової рани.
Деякі особливості має рентгенологічна картина неповних переломів кісток кінцівок, до яких, як уже зазначалося, відносять тріщини, злами, відриви невеликих кісткових фрагментів (частіше апофизов), крайові і дірчасті переломи. При цьому, як правило, пошкоджується лише частина поперечника кістки.
Тріщини частіше спостерігаються в плоских кістках (лопатка, таз), або в метаепіфізарних зонах довгих трубчастих кісток. Нерідко вони ускладнюють повні поперечні, косі або осколкові переломи. У таких випадках тріщини зазвичай мають переважно поздовжній напрямок. Почавшись в зоні перелому, вони можуть поширюватися на значну відстань і проникати в суміжні суглоби. Однак частіше тріщини поступово звужуються і зникають в незміненій частині кістки.
Надлами характерні для травм в дитячому віці, коли кістка має велику еластичність. Зазвичай вони локалізуються в області діафіза, на стороні вигину кістки. Відривні переломи типові для апофизов і виникають при надмірній напрузі прикріплюються до них сухожиль м`язів і зв`язок. При цьому відокремився кістковий фрагмент може переміщатися на значну відстань.
Дірчасті і крайові переломи виникають внаслідок безпосереднього впливу травмуючої сили (частіше вогнепальна травма або удар гострим предметом) і характеризуються наявністю обмеженого крайового або центрального дефекту кісткової тканини.
