Рентгенодіагностика поранень живота - невідкладна рентгенодіагностика
Поранення (відкриті пошкодження живота) частіше зустрічаються у воєнний час. Однак і в мирний час постраждалі - поранені переважно холодною зброєю становлять близько 40% хворих, що надходять в хірургічні стаціонари з абдомінальної травмою [Лісіцин К. М., 1978].
Залежно від характеру ранить снаряда розрізняють нульові і осколкові поранення. Вони можуть бути сліпими, наскрізними, дотичними, одиночними і множинними. У всіх випадках важливе клінічне значення має визначення ставлення рани до парієтальноїочеревині. При глибоких ранах живота, що супроводжуються пошкодженням очеревини, поранення є проникаючими і найчастіше характеризуються пошкодженням органів черевної порожнини або заочеревинного простору. Якщо ж цілість очеревини не порушується, то поранення відносять до непроникаючих. У першому випадку завжди показана екстрена лапаротомія, у другому - лише первинна хірургічна обробка рани. Диференціальна діагностика проникаючих і непроникаючих поранень є однією з основних задач клінічного обстеження поранених в живіт, тим більше, що результат лікування багато в чому залежить від своєчасності діагностики і оперативного втручання.
Клінічна діагностика проникаючих поранень живота при абсолютних (випадання з рани внутрішніх органів, витікання вмісту шлунка, кишечника, жовчного міхура), а також непрямих (ознаки внутрішньої кровотечі, перитоніту) симптомах не складна. Однак у поранених, які перебувають в стані шоку, а також при поєднаних пошкодженнях правильна оцінка місцевих і загальних клінічних проявів поранення нерідко буває утруднена. Цінні дані в таких випадках можуть бути отримані при рентгенологічному дослідженні.
Приступаючи до дослідження, рентгенолог, як і хірург, прагне, перш за все, встановити, чи проникає дане поранення в черевну порожнину чи ні. Зазвичай рішення цього питання грунтується на виявленні і точної локалізації сторонніх тіл, визначенні рентгенологічних ознак ушкодження внутрішніх органів і результатів контрастного дослідження рани (вульнерографія). Крім того, можуть бути застосовані ангіографія, комп`ютерна томографія, проведені радіонуклідне та ультразвукове дослідження.
сторонні тіла
Встановлення місцезнаходження чужорідних тіл нерідко має вирішальне значення для визначення характеру вогнепальної травми. Виявлення стороннього тіла всередині черевної порожнини безумовно свідчить про те, що поранення є проникаючим. Однак локалізація стороннього тіла в м`яких тканинах живота не завжди свідчить про непроникаюче характер поранення. Це пояснюється тим, що нерідко чужорідне тіло, проникнувши в черевну порожнину, перетинає її і знову впроваджується в м`які тканини живота. Щоб уникнути діагностичної помилки необхідно прагнути реконструювати напрямок ранового каналу, зіставляючи розташування вхідного отвору і стороннього тіла. У важких для діагностики випадках вдаються до штучного контрастування раневого каналу.
Діагностику чужорідних тіл здійснюють за допомогою просвічування і рентгенографії (електрорентгенографії), оскільки ці методики доповнюють один одного. При задовільному стані пораненого виконують Багатоплощинний рентгеноскопію, прагнучи вивести чужорідне тіло в краеобразующей положення. Однак найбільш ефективною (особливо при важких травмах) є функціональна рентгенодіагностика, заснована на реєстрації дихальних зсувів стороннього тіла під час просвічування [Кишковський А. Н. та ін., 1975- Черемісін В. М., 1977]. З цією метою може бути застосована і рентгенографія (електрорентгенографія), один знімок роблять у фазі глибокого вдиху, другий - видиху, попередньо приклеївши до передньої поверхні живота невелику свинцеву мітку. Зіставляючи напрямок зміщення мітки і чужорідного тіла, вирішують питання про його локалізації. У випадках, коли стороннє тіло переміщається однонаправлено зі свинцевою міткою, воно зазвичай знаходиться в черевній стінці, а якщо в протилежному напрямку, то локалізується в черевній порожнині. Якщо під час дихальних рухів чужорідне тіло практично не змінює свого положення, то воно швидше за все знаходиться в заочеревинної клітковині. Про локалізації стороннього тіла можна судити, зіставляючи його переміщення по відношенню до діафрагми. Односпрямовані зміщення (при вдиху - вниз, при видиху - вгору) говорять про внутрішньочеревно локалізації, протилежні - про локалізацію в черевній стінці.
Рентгенологічна діагностика пошкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору при вогнепальні поранення живота грунтується на виявленні тих же рентгенологічних ознак, що і при закритій їх травмі: пневмоперитонеума або пневморетроперитонеум, гемоперитонеума, заочеревинної гематоми та ін. Крім того, поранення внутрішнього органу може бути встановлено при виявленні в ньому стороннього тіла, виявленого і локалізованого під час рентгенологічного дослідження. Іноді при пораненнях печінки на рентгенограмах можуть бути видно скупчення пухирців газу по ходу раневого каналу.
Контрастне дослідження рани (вул`нерографія)
Велике значення при диференціальної діагностики проникаючих і непроникаючих поранень живота має контрастне дослідження рани - вульнерографія [Пермінова Г. І .. Азем Ф. Ю., 1988- Шиндин П. А., 1972- Лєснікова М. А., Абакумов М. М. . 1973- Черемісін В. М., 1974 Кишковський А. Н. та ін., 1987 Cornell WP et al., 1966- Carter JW et al., 1969].
Зазвичай до цього дослідження вдаються в тих випадках, коли клінічні дані не дозволяють виключити проникаючий характер поранення, а при звичайному рентгенологічному дослідженні вільний газ, рідина і чужорідні тіла в черевній порожнині не виявлено.
Вульнерографію здійснюють наступним чином. В рану вводять гумовий катетер, фіксують його кісетним швом, домагаючись герметизації раневого каналу. Потім через катетер вводять 60-100 мл водорозчинного контрастної речовини (60% розчин уротраст або 50% розчин кардіотраст, які попередньо розводять навпіл 0,5% розчином новокаїну), прагнучи заповнити весь рановий канал. Знімки роблять відразу ж після закінчення введення контрастного речовини - в прямій, бічній і по можливості в краеобразующей по відношенню до напрямку ранового каналу проекції. При проникаючих пораненнях введене під невеликим тиском контрастну речовину зазвичай потрапляє в черевну порожнину, розтікається по очеревині і накопичується (в залежності від локалізації рани і положення пораненого) переважно між петлями кишок, в бічних каналах живота і в малому тазі.
Якщо поранення не проникає в черевну порожнину, то контрастну речовину залишається в межах стінки живота, утворюючи в ній депо з чіткими контурами. Особливо характерно для непроникаючих поранень наявність на знімку великої чіткості внутрішнього контуру депо контрастної речовини (рис. 189).
Введені при вульнерографіі водорозчинні контрастні речовини (як проникаючі в черевну порожнину, так і скупчилися в ранової каналі), як правило, швидко всмоктуються і виділяються з організму нирками. На знімках живота, виконаних через 20-30 хв після введення контрастної речовини в рану, зазвичай вдається отримати контрастне зображення нирок і сечовивідних шляхів. Цей простий методичний прийом розширює можливості вульнерографіі, так як дозволяє не тільки визначити характер поранення живота, а й з`ясувати стан нирок пораненого, що набуває особливого значення при поєднаних пораненнях.
Діагностична ефективність вульнерографіі багато в чому залежить від того, наскільки туго заповнений контрастною речовиною рановий канал. Якщо не забезпечена достатня герметизація ранового каналу (що при користуванні катетером трапляється нерідко), то вводиться через катетер контрастну речовину випливає з рани і туге заповнення ранового каналу не досягається, в результаті чого створюються передумови для серйозних діагностичних помилок.
З метою подолання цього недоліку на кафедрі рентгенології і радіології ВМедА ім. С. М. Кірова В. М. Черемісін (1977) створений і випробуваний набір спеціальних герметичних рану пристроїв, які дозволяють істотно спростити і стандартизувати методику вульнерографіі, а також застосовувати для заповнення ранового каналу різні контрастні речовини. Ці герметизирующие рановий канал пристрої являють собою набір невеликих камер різного діаметру (рис. 190), зроблених з органічного скла, мало поглинає рентгенівське випромінювання і дозволяє здійснювати стерилізацію кип`ятінням. Камеру, що відповідає розмірам рани, поміщають на неї так, щоб рана була повністю закрита, а краю камери стосувалися здорової шкіри (рис. 191). Герметичне з`єднання камери зі шприцом і раневого каналом досягається шляхом створення в ній негативного тиску, для чого камеру з`єднують з електровідсмоктуванням і відкачують з неї повітря до розрідження 0,8-1 кг / см2. Висока герметичність з`єднання камери з поверхнею тіла, а отже, і рани зі шприцом дозволяє застосовувати для контрастування раневого каналу не тільки водорозчинні контрастні віщо ства, а й газ (закис азоту), який в кількості 300- 500 мл може бути введений в рану за допомогою шприца Жане. Однак краще проводити дослідження, користуючись системою, схема якої представлена на рис. 192. При цьому газ, що надходить з кисневої подушки, пропускають через розчин фурациліну і вводять в рановий канал під тиском 0,6-0,8 кг / см2, що контролюють за допомогою включеного в схему манометра. Потім проводять рентгенографію. При проникаюче поранення на знімках черевної порожнини визначається пневмоперитонеум (рис. 193), при непроникаюче поранення - введений газ залишається в ранової каналі. Накопичений досвід показав, що контрастування рани газом істотно підвищує ефективність вульнерографіі, так як газ краще, ніж рідина, проникає через вузькі, довгі ранові канали, що мають складну топографію.
Мал. 189. Вульнерограмма. Непроникаюче поранення живота. Контрастну речовину накопичилося в рані.
Мал. 190. Камера для герметизації раневого каналу при вульнерографіі (схема).
1 - вакуумна камера- 2 - шланг для з`єднання камери з електроотсосом- 3 - шланг для введення в рану контрастної речовини.
Мал. 191. Введення контрастної речовини в рану з використанням пристрою, герметизирующего рановий канал.
Мал. 192. Система для контрастного дослідження рани газоподібним речовиною (схема):
1 - подушка з газом- 2 - розчин фураціліна- 3 - шприц Жане- 4 - манометр- 5 - камера, герметизирующая рановий канал.
Мал. 193. Вульнерограмма, виконана після введення в рановий канал газу (закис азоту). Проникаюче поранення живота. Рана герметизирована за допомогою пластмасової камери. Проник в черевну порожнину газ накопичився між печінкою і бічною стінкою живота (латерограмма виконана на лівому боці).
Діагностичні можливості вульнерографіі значно збільшуються при подвійного контрастування раневого каналу (послідовним введенням в нього двох контрастних речовин - газу і йодовмісного), так як при проникаючих пораненнях попередньо введений в рану газ значно полегшує проникнення в черевну порожнину вводиться потім водорозчинного контрастної речовини. Крім того, на тлі виниклого пневмоперитонеума більш чітко видно імпрегновану контрастною речовиною органи черевної порожнини (перітонеографія), що може бути враховано при дооперационной діагностиці їх пошкоджень (рис. 194).
Мал. 194. Вульнерограмма, виконана в умовах подвійного контрастування. Проникаюче поранення живота. Газ і водорозчинне контрастну речовину знаходяться в черевній порожнині.
т »
Мал. 195. Комп`ютерна томограма, виконана на рівні тіла Тх. Проникаюче вогнепальне поранення живота. Дефект паренхіми печінки (діаметром близько 6 см). Металеві сторонні тіла (рушнична дріб) в передньому і задньому відділах печінки. 
Мал. 196. Комп`ютерна томограма живота. Проникаюче (ножове) поранення. Великий дефект в паренхімі правої частки печінки. Широке скупчення крові в ранової каналі і черевної порожнини (щільність 42,7 Н).
Цінна інформація про характер пошкоджень внутрішніх органів при пораненнях, а також про розташування сторонніх тіл може бути отримана за допомогою комп`ютерної томографії (рис. 195, 196).
