Пошкодження грудей і органів грудної порожнини - невідкладна рентгенодіагностика

Пошкодження грудей і органів грудної порожнини відносяться до: найбільш важких травм, яке трапляється як в мирний, так і у воєнний час. В умовах військових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого і за частотою поступається лише пошкоджень кінцівок [Колесов А. П., 1977].
У мирних умовах важка травма грудей поряд з ушкодженнями черепа посідає основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах [Колесов А. П., 1977]. Приблизно у половини з 50 000-60 000 чоловік, що гинуть щорічно в результаті автомобільних катастроф в США, смерть настає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини [Grawford W. О., 1972].
Пошкодження грудей поділяють на закриті травми і поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, але зустрічаються і в мирних умовах. Вони діляться на проникаючі і непроникаючі, наскрізні та сліпі. Проникаючі поранення грудей характеризуються пошкодженням парієтальної плеври проникненням повітря в плевральну порожнину через рановий канал і освітою пневмотораксу. Одночасно визначається скупчення крові в плевральній порожнині - гемоторакс.
Закрита травма грудей в мирний час зустрічається майже в 10 разів частіше, протікає значно важче, нерідко супроводжується ушкодженням скелета, а також органів грудної порожнини і обумовлює більш високу летальність, ніж характерні для воєнного часу проникаючі поранення [Вагнер Е. А., 1969- Хуталіев Ф. X., 1984, і ін.].
Нижче представлена сучасна класифікація травм грудей [Купріянов П. А, 1950 Шрайбер М. Г., 1973- Шеляховскій М. В., 1977].
Класифікація закритих ушкоджень і поранень грудей:
Закриті ушкодження.

1. Без ушкодження внутрішніх органів.
2. Без ушкодження кісток.
3. З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітини).
4. З пошкодженням внутрішніх органів.
5. Без ушкодження кісток.
6. З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітини).

Поранення.
I. Непроникаючі поранення (сліпі і наскрізні).

1. Без ушкодження внутрішніх органів:

а) без пошкодження костей-
б) з пошкодженням кісток.

1. З пошкодженням внутрішніх органів:

Відео: рентген грудної клітки

а) без гемотораксу, з Мальме і середнім гемотораксом-
б) з великим гемотораксом.
II. Проникаючі поранення (наскрізні, сліпі).

1. З пораненням плеври і легкого (без гемотораксу, з малим, середнім і великим гемотораксом):

а) без відкритого пневмоторакса-
б) з відкритим пневмотораксом-
в) з клапанним пневмотораксом.

1. З пораненням переднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів-
б) з пошкодженням серця-
в) з пошкодженням великих судин.

1. З пораненням заднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів-
б) з пошкодженням трахеі-
в) з пошкодженням піщевода-
г) з пошкодженням аорти-
д) з ушкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.
Користування наведеної класифікації в повсякденній практиці полегшує оцінку стану постраждалих і діагностику.
В останні десятиліття в зв`язку з ростом транспортного і промислового травматизму, а також вдосконаленням вогнепальної зброї в структурі закритих ушкоджень і поранень грудей відзначається збільшення питомої ваги тяжких, в тому числі поєднаних, травм. Раніше лікування постраждалих даної категорії в більшості випадків успіху не мало. Однак в даний час завдяки серйозним досягненням реаніматології, а також загальної та особливо торакальної хірургії можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися і результати лікування важких травм грудей суттєво поліпшилися. У зв`язку з цим важливого значення набуває своєчасна діагностика пошкоджень органів грудної порожнини та їх ускладнень. Однак визначення стану скелета і внутрішніх органів, особливо при тяжких поєднаних травмах декількох анатомічних областей, нерідко утруднено і супроводжується великою кількістю діагностичних помилок. За даними Н. К. Пермякова і Е. К. Фінешіной (1965), заснованим на результатах патологоанатомічних досліджень, проведених в Науково-дослідному інституті швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, у 50% осіб, які загинули від поєднаних травм, при клінічному обстеженні пошкодження органів грудної порожнині не діагностували, хоча, якщо судити за результатами розтинів, саме вони зумовлювали тяжкість стану постраждалих. Подібні дані наводять Д. Я. Горенштейн (1965), Е. А. Вагнер (1969), І. С. Єфімов (1972) та ін.
Настільки високий відсоток діагностичних помилок безсумнівно пов`язаний з об`єктивними причинами, серед яких головними є труднощі, що неминуче виникають при обстеженні потерпілих, які отримали важкі травми, а також недостатня вираженість клінічних проявів ушкоджень органів грудної порожнини, обумовлена шоком, дихальною недостатністю і множинним характером пошкоджень.
Рентгенологічний метод відноситься до числа найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень грудей і органів грудної порожнини. У роботах вітчизняних [Щербатенко М. К. та ін., 1979- Рабкин І. X. та ін., 1979- Кишковський А. Н., Тютін Л.А., 1979- Савченко Б. К., 1981, і ін .] і зарубіжних [Naclerio Е. А., 1971- Gullotta В. et al., 1974 Чолаков А., Крайчий С, 1983- Klels Е. et al., 1983, і ін.] авторів переконливо показано, що методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко підвищити ефективність діагностики і скоротити число діагностичних помилок. Крім того, при динамічному рентгенологічному дослідженні зазвичай вдається об`єктивно оцінити протягом патологічного процесу, своєчасно розпізнати ускладнення і визначити ефективність терапії. Практично всі хворі, які отримали травму грудей, потребують первинному і повторних рентгенологічних дослідженнях, проведених зазвичай багаторазово.

ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічне дослідження

З практичної точки зору хворих з травмою грудей доцільно розділити на три групи: 1) хворі з важкими ушкодженнями, яким показані невідкладні оперативні вмешательства- 2) хворі з важкими ушкодженнями, які потребують реанімаційних заходах без оперативних вмешательств- 3) хворі з ушкодженнями середньої тяжкості і легкими травмами, що не потребують невідкладних операціях та реанімації.
Постраждалих першої групи обстежують безпосередньо в операційній на рентген столі. Рентгенологічне обстеження хворих другої групи здійснюють в реанімаційному відділенні на каталці, носилках або в ліжку. У гострий період травми обстеження хворих обох груп зазвичай обмежується оглядової рентгенографією або електрорентгенографія грудей і живота. В окремих випадках може бути застосоване також рентгенотелевізійного просвічування. Знімки грудей у всіх випадках необхідно прагнути виконувати в двох взаємно перпендикулярних проекціях, використовуючи приставки і пристосування, що дозволяють здійснювати поліпозиційне дослідження без зміни положення хворого (див. Рис. 6-13). Знімки в прямій проекції по можливості роблять в горизонтальному положенні потерпілого з піднятою верхньою частиною тіла, а також в латеропозіції на здоровому боці. Рентгенографію в бічній проекції (при важких травмах) необхідно виконувати, застосовуючи горизонтальний пучок рентгенівського випромінювання, в положенні хворого на спині (рис. 151).
Мал. 151. Положення хворої з важкою травмою грудей і голови при рентгенографії грудної клітини в бічній

Для отримання чіткого зображення задніх відділів легень необхідно трохи підняти хворого над декою каталки. З цією метою на неї кладуть поролоновий матрац товщиною близько 10 см [Паламарчук В. П., 1971].
Постраждалих третьої групи обстежують у відділенні рентгенодіагностики в повному обсязі. При задовільному загальному стані хворого обстеження починають з просвічування у вертикальному положенні, яке повинно поєднуватися з оглядовою і прицільної рентгенографією, причому оглядові знімки необхідно робити в стандартних (прямий і бічний) проекціях, а прицільні - в положеннях, оптимальних для виявлення тих чи інших патологічних змін .
При обстеженні поранених в груди доцільно широко використовувати електрорентгенографія,
що дозволяє прискорити отримання готових знімків. На електрорентгенограммах вдається виявити всі основні рентгенологічні симптоми пошкодження грудей і органів грудної порожнини. Переломи ребер (особливо передніх відділів), наявність газу в плевральній порожнині (в тому числі при малому пневмоторакс), підшкірна і міжм`язової емфізема, а також малоконтрастними сторонні предмети на електрорентгенограммах відображаються більш чітко, ніж на звичайних знімках [Тютін Л. А., 1976 ].
Для зниження променевого навантаження електрорентгенографія доцільно проводити при напрузі на трубці 100 кВ, без відсівати решітки, змінюючи експозицію в межах від 20 до 75 мА * с в залежності від проекції і товщини, що знімається. Істотний вплив на ефективність методики надає правильний вибір величини початкового потенціалу селенового шару. При дослідженні худорлявих людей і осіб середнього харчування електрорентгенограмми хорошої якості отримують при мінімальному потенціал пластини. Однак у огрядних людей електрорентгенограмми в цих умовах зазвичай недостатньо контрастні, тому при обстеженні таких постраждалих збільшують величину потенціалу селенового шару [Кишковський А. Н., Тютін Л. А., 1982].
Крім оглядової рентгенографії, електрорентгенографії і рентгеноскопії, в процесі обстеження постраждалих застосовують спеціальні методики рентгенологічного дослідження.
При підозрі на ушкодження великих бронхів і таких ускладненнях, як бронхіальні свищі, приховані порожнини та ін., Нерідко вдаються до томо-, бронхо-і фістулографія. Для виявлення пошкоджень аорти, а також з метою оцінки легеневого кровообігу можуть бути застосовані ангіопульмонографія, аортография і радіонуклідне дослідження (гаммасцінтіграфія). Цінна інформація про стан органів грудної порожнини може бути отримана за допомогою комп`ютерної томографії.
Надзвичайно велике значення для визначення характеру ушкоджень грудей і органів грудної порожнини, а також легеневих ускладнень при торакальної травми має динамічне рентгенологічне спостереження.
У табл. 2 представлені результати проведеного нами спільно з Г. А. Зедгенідзе і Б. К. Савченко (1976) вивчення діагностичної ефективності первинного і повторних рентгенологічних досліджень 720 хворих з важкою травмою грудей. Оглядову рентгенографію протягом перших 3 діб після травми всім хворим проводили щодня (іноді 2 рази на добу), в подальшому - за клінічними показаннями.
Як видно з таблиці, в результаті динамічного рентгенологічного дослідження вдалося виявити додатково близько 30% провідних симптомів розриву і забиття легкого, 24% пошкоджень ребер і майже всі ранні легеневі ускладнення. Очевидно, що виконання повторної рентгенографії грудної клітини через короткі проміжки в гострий період травми у всіх хворих, які перебувають у важкому стані, дозволяє уточнити характер пошкоджень, визначити ефективність лікувальних заходів і динаміку патологічного процесу, а також виявити різні ускладнення.
Таблиця 2. Частота виявлення патологічних змін у постраждалих з тяжкою травмою грудей, при динамічному спостереженні в перші 3 доби.

Підставою для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження може бути поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болю в грудях і т. П. Нерідко вдається виявити збільшення кількості повітря і крові в плевральній порожнині, ателектаз частки або всієї легені, раптово виник в результаті механічного порушення прохідності пайової або головного бронха, різке зміщення органів середостіння внаслідок скупчення повітря і крові в плевральній порожнині, ознаки інтерстиціального або альвеолярного набряку, фокуси пневмонічні інфільтрації та ін. Своєчасне виявлення їх і призначення адекватної терапії дозволяють істотно поліпшити результат лікування травми.