Сторонні тіла при вогнепальних пораненнях кінцівок - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: КТ-діагностика. Бездомний собака Жулька. Дріб в тілі
Відео: Обробка ран. Перша допомога при пораненні в ДТП
До характерних особливостей вогнепальних ушкоджень належать наявність сторонніх тіл в м`яких тканинах і кістках. Їх виявлення та визначення локалізації входять в коло завдань, що стоять перед рентгенологом.
Пошук стороннього тіла зазвичай починають з оглядової рентгенографії або рентгеноскопії. Необхідно мати на увазі, що воно може перебувати на значній відстані від вхідного отвору. Відомі випадки, коли при вогнепальне поранення з вхідним отвором в області стегна чужорідне тіло знаходили в грудній порожнині. Якщо при сліпому пораненні на рентгенограмах області пошкодження чужорідне тіло не виявляється, необхідно розширити зону пошуку і продовжувати його до виявлення ранить снаряда.
З метою попередження помилок необхідно дотримуватися таких правил. Область дослідження повинна бути оголена. При можливості потрібно зняти пов`язку і обов`язково видалити мазь або інші лікарські засоби, що містять солі важких металів (ртуть, вісмут). Слід також оглянути область, що підлягає рентгенографії (електрорентгенографії), для виявлення бородавок, фібром і інших утворень, здатних симулювати малоконтрастними сторонні предмети.
Можливість виявлення сторонніх предметів насамперед визначається їх здатністю поглинати рентгенівське випромінювання, яка в свою чергу обумовлюється головним чином порядковим номером хімічних елементів, що входять до складу того чи іншого стороннього тіла. При рентгенологічному дослідженні зазвичай легко визначаються металеві чужорідні тіла і дуже складний пошук сторонніх тіл, що мають малу питому вагу (дерево, різні види пластмаси, алюміній, скло, шматки одягу і ін.).
Такі сторонні тіла нерідко впроваджуються в організм людини при побутових, виробничих, автомобільних та інших травмах. Особливого значення набуває виявлення малоконтрастних сторонніх тіл (особливо органічного походження), що проникають в тканини при вогнепальні поранення. Зазвичай їх називають вторинними чужорідними тілами. До них, крім перерахованих, відносять шматочки каменю, цегли, бетону, а також кісткові осколки, які втратили зв`язок з окістям. Ці чужорідні тіла істотно впливають на перебіг ранового процесу, так як нерідко зумовлюють виникнення і розвиток інфекційних ускладнень.
Крім того, згідно з даними А. Н. Беркутова (1974), на озброєння деяких армій поступили нові зразки вогнепальної зброї, вражаючим елементом якого, зокрема, є пластмасові кульки. Природно, що рентгенологічна діагностика і встановлення локалізації їх пов`язані з певними труднощами. Разом з тим виявлення пластмасових куль за допомогою рентгенографії набуває істотне значення в зв`язку з необхідністю визначити не стільки їх локалізацію, скільки напрямок ранового каналу і супутні пошкодження.
Для виявлення малоконтрастних (в тому числі вторинних) сторонніх тіл вельми перспективно застосування електрорентгенографії. Дослідження показали, що діагностична ефективність електрорентгенографії при виявленні таких чужорідних тіл, як невеликі шматочки алюмінію, скла, пластмаси і навіть дерева значно вище, ніж плівковою рентгенографії [Кишковський А. Н. та ін., 1975].
Однак необхідно мати на увазі, що діагностична ефективність електрорентгенографії при виявленні сторонніх тіл, як і при інших патологічних станах, залежить від методики дослідження. Зокрема, важливе значення має вибір технічних параметрів електрорентгенографії. Знімання потрібно здійснювати при напрузі на трубці 100-110 кВ. Використання так званого мягкоткание режиму, який знайшов широке застосування в звичайній рентгенографії для дослідження м`яких тканин і діагностики малоконтрастних чужорідних тіл, при електрорентгенографії виявилося неефективним. Більш того, при недостатньому напрузі генерування рентгенівського випромінювання зображення структури м`яких тканин і малоконтрастних чужорідних тіл різко погіршується.
Істотний вплив на зображення як металевих, так і малоконтрастних чужорідних тіл надає початковий потенціал селенового шару. Контрастні сторонні предмети краще контурируются на електрорентгенограммах, зроблених при невеликому потенціалі зарядки. При збільшенні потенціалу пластини контрастність зображення всіх чужорідних тіл зростає, але посилюються і деякі негативні ефекти електрорентгенографії ( «змазування» зображення анатомічних структур, що безпосередньо прилягають до чужорідним тілам). Особливо яскраво цей небажаний факт, обумовлений надмірним крайовим ефектом, проявляється при наявності великих металевих сторонніх тіл.
Оптимальне зображення (висока контрастність, чіткі, різкі контури) металеві чужорідні тіла мають на позитивних електрорентгенограммах. У той же час на негативних знімках, виконаних при високому початковому потенціалі селенового шару, значно поліпшується Виявлення малоконтрастних, неконтрастних і дрібних сторонніх тіл. У цих умовах діагностична ефективність електрорентгенографії при виявленні таких чужорідних тіл, як шматочки алюмінію, скла, пластмаси і дерева, а також в оцінці стану м`яких тканин чітко перевищує можливості плівкової рентгенографії.
Виявивши чужорідні тіла, рентгенолог зобов`язаний визначити їх топографоанатомічному локалізацію. Відомо безліч способів рентгенологічної локалізації сторонніх тіл (за даними С. А. Рейнберга, опублікованими в 1942 р, більше 500). Однак слід визнати, що з величезної кількості їх лише кілька методик знайшли широке практичне застосування. Так, при сліпих вогнепальних пораненнях в період Великої Вітчизняної війни, щоб встановити розташування сторонніх тіл, зазвичай застосовували рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях, рентгеноскопію в поєднанні з обертанням пораненої кінцівки, пальпацію області розташування чужорідного тіла під контролем просвічування, методики «двох і чотирьох точок »і деякі найпростіші геометричні методики.
Найбільш простий і досить ефективною методикою локалізації сторонніх тіл є рентгенографія (електрорентгенографія) в двох взаємно перпендикулярних проекціях. У багатьох випадках вона дозволяє швидко і надійно визначити топографоанатомічному локалізацію сторонніх тіл (рис. 147), а також пошкоджень кісток і суглобів. Однак рентгенографія (електрорентгенографія) має недоліки, обумовлені скіалогіческімі особливостями формування рентгенівського зображення. Зокрема, в тих випадках, коли стороннє тіло знаходиться на деякому віддаленні від центрального пучка рентгенівського випромінювання (зйомка з використанням не стрімкого, а косого пучка рентгенівського випромінювання), то на знімку воно проектується проксимальніше або дистальніше істинного рівня розташування (рис. 148).
Мал. 147. Рентгенограми області лучезапястного суглоба і проксимального відділу кисті в прямій (а) і бічний (б) проекціях. Сліпе вогнепальне поранення. Обидва чужорідних тіла розташовані в м`яких тканинах: по зовнішній (1) і тильного (2) поверхні області зап`ястя.
На підставі цього деякі автори, в тому числі С. А. Рейнберг (1942), скептично ставилися до діагностичним можливостям рентгенографії в двох взаємно перпендикулярних проекціях, вважаючи, що вона в багатьох випадках призводить до діагностичних помилок. Разом з тим Я. Л. Шик (1943) справедливо пов`язує помилки при зйомці в двох проекціях ні з недоліками методики, а з похибками при її застосуванні. Критерієм правильності проведення рентгенографії він вважає поєднання центрального пучка рентгенівського випромінювання з напрямком ранового каналу. Однак виконати цю умову нелегко. Для визначення орієнтації чужорідних тіл по відношенню до ранової каналу доцільно перед зйомкою відзначати вхідний і вихідний отвори за допомогою металевих міток.
Якщо встановити напрямок ранового каналу не вдається, то до рентгенографії в стандартних проекціях здійснюють рентгеноскопію або роблять оглядовий знімок. В останньому випадку доцільніше вдатися до електрорентгенографії, так як необхідні відомості про розташування сторонніх тіл можуть бути отримані при аналізі рентгенологічного зображення безпосередньо на пластині вже через 30 секунд після зйомки. Ці дані дозволяють коригувати положення трубки з тим, щоб в подальшому при рентгенографії сторонні предмети знаходилися в проекції центрального пучка рентгенівського випромінювання.
Мал. 148. Положення стороннього тіла (точка 0) на знімку в залежності від напрямку центрального пучка рентгенівського випромінювання (схема). При переміщенні трубки з точки А в точку А1 зображення стороннього тіла переміщається з точки В в точку В1.
Мал. 149. Положення стороннього тіла на знімках гомілки в прямій (а), бічний (б) і косою (в) проекціях (схема). Вгорі - зображення поперечного перерізу гомілки, внизу - схеми з рентгенограм: 1 - большеберцовая кость- 2 - малогомілкова кость- 3 - чужорідне тіло. Помилкове враження про внутрикостном розташуванні стороннього тіла на знімках в прямій і бічній проекціях. Істинне (внекостного) розташування чужорідного тіла визначається на знімку в косій проекції, виконаному при тангенціальному напрямку центрального пучка рентгенівського випромінювання.
Необхідно мати на увазі, що на підставі двох стандартних знімків, навіть виконаних з дотриманням наведених вище вимог, не завжди вдається встановити, знаходиться чужорідне тіло в кістки чи ні.
Якщо кістка має круглу або тригранну форму, то зображення чужорідного тіла, що знаходиться в м`яких тканинах (поза кістки), на обох знімках може проектуватися на кістку і лише при додатковій рентгенографії в краеобразующей по відношенню до чужорідного тіла положенні вдається встановити його справжню локалізацію (рис. 149).
Про внутрикостной локалізації стороннього тіла свідчить так званий симптом ореолу (світлий обідок навколо стороннього тіла, обумовлений локальним остеолізом). Його виявлення, як правило, дозволяє зробити висновок про внутрикостной локалізації стороннього тіла навіть по рентгенограмі в одній проекції [Рохлін Д. Г., 1945]. Однак іноді розрідження кісткової тканини навколо одного з контурів стороннього тіла може виникнути в результаті його тиску на кістку при внекостного локалізації. Нарешті, на електрорентгенограммах тіньова картина, що нагадує симптом ореолу, може бути наслідком надмірного крайового ефекту, обумовленого значним градієнтом електричного поля навколо металевого стороннього тіла [Тютін Л. А., 1976].
Якщо дозволяє стан пораненого, то цінні відомості про локалізацію сторонніх тіл (в тому числі множинних) можуть бути отримані в процесі просвічування (особливо з використанням рентгенотелевіденія). Найбільш ефективний при цьому метод обертання. Повільно повертаючи пошкоджену кінцівку навколо поздовжньої осі, легко встановити відношення стороннього тіла до кістки (при внутрішньокісткової локалізації ні в одному з положень зображення стороннього тіла не відділяється від зображення кістки), а також глибину залягання чужорідного тіла від поверхні кінцівки і знайти на шкірі точку, від якої чужорідне тіло знаходиться на найближчому відстані.
Під час просвічування доцільно проводити пальпацію. Цей методичний прийом особливо ефективний при локалізації сторонніх тіл в анатомічних областях, будова яких не дозволяє вивести чужорідне тіло в краеобразующей положення. До таких областей, зокрема, відносяться підколінної ямка, тильна поверхня стопи, глибокі шари м`язів внутрішньої поверхні верхнього відділу стегна. Зсув стороннього тіла під впливом натискання на шкіру (на ділянці, розташованій над чужорідним тілом) переконливо свідчить про те, що воно знаходиться в м`яких тканинах. Зазвичай прагнуть виявити переміщення стороннього тіла при скороченні різних груп м`язів, а також при згинанні і розгинанні суглоба. Таким способом може бути встановлена точна топографоанатомічному локалізація сторонніх тіл. В процесі просвічування зазвичай виконують прицільні знімки в оптимальних для діагностики проекціях. З метою зменшення променевого навантаження, а також поліпшення контрастності зображення сторонніх предметів на просвечивающем екрані необхідно ретельно диафрагмированного пучок рентгенівського випромінювання.
Орієнтовно топографоанатомічному локалізацію сторонніх тіл можна визначити, використовуючи методику «чотирьох точок». При просвічуванні за допомогою двох дротових кілець, розташованих на передній і задній поверхнях досліджуваної області, чужорідне тіло «ловлять» в центр того і іншого кільця. На рівні стороннього тіла з обох сторін на місці кілець роблять позначки. Те ж саме повторюють після повороту кінцівки під кутом 90 °. Потім за допомогою свинцевого обідка або дроту вимірюють окружність досліджуваної області і разом з чотирма знаками переносять на папір. Протилежні мітки з`єднують один з одним. Точка перетину ліній є місцем розташування чужорідного тіла. Користуючись атласом анатомічних зрізів, на отриману схему наносять розташування кісток, м`язів, нервово-судинного пучка і т. П. І визначають топографоанатомічному локалізацію стороннього тіла. За допомогою цієї методики можна визначити глибину залягання чужорідного тіла, а також вибрати найбільш простий доступ до нього.
Серед способів локалізації сторонніх тіл за допомогою геометричних розрахунків під час Великої Вітчизняної війни позитивно зарекомендувала себе методика, заснована на зсуві рентгенівської трубки і подвійному експонуванні (на одну і ту ж плівку) при нерухомому положенні кінцівки. Ця методика може бути використана при важких травмах, так як для її здійснення не потрібно переміщення потерпілого. Дослідження роблять у такий спосіб.
Шляхом попередньої рентгеноскопії і рентгенографії орієнтовно встановлюють локалізацію стороннього тіла і роблять позначку на ділянці шкіри, до якого воно найближче розташоване. Д. Г. Рохлін (1945) пропонує приклеювати до цієї ділянки дві свинцеві стрілки. Потім пораненого укладають таким чином, щоб ділянка з відміткою знаходився в центрі касети. Над ним встановлюють рентгенівську трубку. Знімки роблять зі зміщенням трубки в горизонтальній площині на 5 см проксимальніше і на 5 см дистальніше зазначеного положення (при нерухомому положенні пораненого і стандартному фокусній відстані). При цьому на рентгенографічній плівці виходить подвійне зображення стороннього тіла. Очевидно, що чим далі від поверхні шкіри, що прилягає до касеті, розташоване чужорідне тіло, тим значніше відстань між двома зображеннями стороннього тіла на рентгенограмі. Вимірявши яку за допомогою міліметрової лінійки, знаючи величину зміщення трубки і фокусна відстань, неважко визначити глибину залягання чужорідного тіла. Для цього користуються формулою, яка витікає з подібності трикутників, сторони якого утворені зміщенням трубки, зміщенням зображення стороннього тіла на рентгенограмі, глибиною його залягання і фокусною відстанню (в подібних трикутниках боку, що лежать проти рівних кутів, ставляться один до одного, як висоти цих трикутників) .
Якщо прийняти за стандартне фокусна відстань 60 см, а зсув трубки в обидва боки становить 10 см, то глибину залягання чужорідного тіла (х) легко розрахувати з відносини:
де а - відстань між центрами двох зображень стороннього тіла. Звідси:
Проведений розрахунок можна вважати точним за умови, що тіні приклеєних до шкіри стрілок на рентгенограмі виявляться одинарними. Якщо ж зображення їх також буде подвійним, то зазначеним вище способом слід обчислити відстань від шкіри (місце прикріплення стрілок) до рентгенографічній плівки і відняти отриману величину з першої цифри (х). урахуванням принципів параллактического усунення запропоновані різні прилади, таблиці і інструменти (трикутник Авдуліна, лінійка Фрейдіна, таблиця Лініченка і ін.). Практичне застосування їх істотно спрощує дослідження.
Лінійка Фрейдіна являє собою пластину, на лицьовій стороні якої нанесена шкала глибини залягання чужорідних тіл, а на тильній наведені правила користування лінійкою: 1) встановити рентгенівську трубку над чужорідним тілом при фокусній відстані 60 см-2) перемістити трубку по горизонталі на половину довжини лінійки і зробити перший знімок при половинній (в порівнянні зі звичайним дослідженням) експозіціі- 3) перемістити трубку в протилежному напрямку на довжину лінійки і здійснити повторну зйомку на ту ж плівку при аналогічній експозіціі- 4) докласти шкалу лінійки до двох зображень стороннього тіла на рентгенограмі і прочитати на шкалі лінійки глибину залягання чужорідного тіла.
Однак необхідно мати на увазі, що геометричні способи визначення глибини залягання чужорідних тіл зазвичай не дають можливості судити про їх топографоанатомічному локалізації. При наявності клінічних показань можуть бути застосовані і деякі спеціальні методики рентгенологічної діагностики. Наприклад, з метою з`ясування топографо-анатомічних взаємовідносин чужорідних тіл і магістральних судин може виникнути необхідність в ангіографії.
При наявності норицевого ходу цінної методикою виявлення і визначення локалізації сторонніх тіл, які сприяють незагоєною свищів, є фістулографія, особливо широко застосовувалася в період Великої Вітчизняної війни. Накопичений досвід показав її високу діагностичну ефективність, в тому числі у визначенні малоконтрастних сторонніх тіл.
Фістулографія здійснюють наступним чином. Дослідження починають з оглядової рентгенографії зони ураження в умовах природної контрастності. Потім хворого укладають таким чином, щоб зовнішній отвір норицевого ходу розташовувалося нагорі і в свищевой хід вводять якомога глибше тонкий поліетиленовий катетер або канюлю шприца з гумовим наконечником, після чого під контролем просвічування - контрастну речовину. Необхідно прагнути до герметизації свищуватого хода- в іншому випадку контрастну речовину в момент введення витікає назовні. Відповідно до напрямком свищуватого каналу пораненому надають різні положення і роблять прицільні знімки.
В результаті методично правильно виконаного контрастного дослідження зазвичай вдається встановити зв`язок чужорідних тіл з норицевими ходами. При цьому нерідко виявляються і вторинні, невидимі на оглядових рентгенограмах, малоконтрастними сторонні предмети. Так, що впровадили в рановий канал при вогнепальної травмі вовняна або будь-яка інша тканина, що зумовили надалі розвиток хронічного запального процесу і формування свища, на перших фістулограммах визначається у вигляді дефекту наповнення з нечіткими контурами. Однак поступово тканина, що володіє гігроскопічністю, просочується рідким контрастною речовиною. При динамічному рентгенологічному контролі можна встановити, що наповнення, виявлені на перших фістулограммах, поступово зменшуються або зникають. Після звільнення норицевого ходу від введеного в нього контрастної речовини на знімках чітко визначаються невидимі раніше вторинні чужорідні тіла, що ввібрали йодовмісні препарати.
Важливі відомості можуть бути отримані також при пошаровому дослідженні (томографія, зонографія), особливо в тих випадках, коли сторонні предмети розташовуються в анатомічних областях, що мають складну будову (таз, сідничний область, великі суглоби). За томограмах (зонограмми) можна точно визначити глибину залягання сторонніх тіл (в сантиметрах) по відношенню до столу томографа або орієнтує анатомічним структурам, а також детально вивчити стан оточуючих їх м`яких тканин. Пошарове дослідження зазвичай виконують після того, як при оглядовій рентгенографії в двох проекціях орієнтовно встановлена локалізація сторонніх тіл.
Велике практичне значення має рентгенологічний контроль під час оперативних втручань, що вживаються з метою видалення сторонніх тіл. Він дозволяє внести необхідні корективи вже в ході операції. Його проводять за допомогою звичайної рентгеноскопії, рентгенографії або електрорентгенографії. Однак при інтраопераційних дослідженнях найбільш ефективно рентгенотелевізійного просвічування. В процесі просвічування необхідно дотримуватися техніки безпеки (короткочасне включення високої напруги, ретельне діафрагмування пучка рентгенівського випромінювання, використання засобів індивідуального захисту).
