Рентгенодіагностика ускладнень торакальної травми - невідкладна рентгенодіагностика
Основними ускладненнями торакальної травми є дихальна та серцево-судинна недостатність. Механізм ускладнень сложний- велике значення мають такі фактори: зменшення обсягу грудної порожнини внаслідок порушення цілості її скелета і різке зниження обсягу вдихуваного повітря, особливо при подвійних і множинних переломах ребер, що супроводжуються утворенням реберного клапана, флотірованіем і парадоксальним диханіем- колапс легені, обумовлений позитивним тиском в плевральній порожнині при пневмо- і гемоторакс, забій легкого, порушення трахеобронхиальной прохідності, циркуляторні порушення, пов`язані з крововтраті !!, пошкодженням серця і великих судин, або їх зміщенням і утрудненням кровообігу при напруженому пневмоторакс або масивному гемотораксе [Перельман М. І., 1980].
На тлі перерахованих змін розвиваються типові легеневі ускладнення важкої торакальної травми (ателектази, пневмонії, набряк легеневої тканини і ін.), Які ведуть до зменшення активно функціонуючої паренхіми легкого, прогресуванню дихальної недостатності і нерідко є основною причиною загибелі постраждалих [Дмитрієва А. М., 1981- Савченко Б. К, 1981- Хасілева А. Ф. та ін., 1981- Щербатенко М. К. та ін., 1981- Тютін Л. А., 1984- Ostenolorf P. et al., 1975- Thelen М . et al., 1976, і ін.].
І. С. Амосов, В. А. Дегтярьов (1977) виконали спеціальне рентгенопневмополіграфіческое обстеження 110 хворих з торакальної травмою, виявивши у всіх постраждалих вже в перші години після травми функціональні порушення легеневої вентиляції, які розвивалися в певній послідовності. Спочатку з`являлися симптоми відставання пневматизации, потім локальної обтураційній емфіземи та, нарешті, симптоми дисковидних, сегментарних і пайових ателектазов. Діагностична цінність цих симптомів полягала в тому, що вони передували появі на рентгенограмах ознак пневмонії та інших легеневих ускладнень травми.
Зрозуміло, що своєчасне виявлення пошкоджень грудей і органів грудної порожнини, а також початкових ознак легеневих ускладнень і їх диференційна діагностика є важливими факторами поліпшення результатів лікування важкої торакальної травми.
Рентгенодіагностика ускладнень травм грудей грунтується головним чином на результатах динамічного дослідження. При цьому можуть виникати суттєві труднощі, пов`язані з важким загальним станом хворих, що ускладнює клінічне обстеження, наявністю у більшості постраждалих емфіземи м`яких тканин і гемотораксу, а також схожістю рентгеносемиотика при крововиливах, набряку і запальної інфільтрації легеневої тканини, а також і ателектазі легені. Диференціальна діагностика перерахованих патологічних станів здійснюється з урахуванням клінічних даних, а також характеру і термінів виникнення патологічних змін, особливостей їх локалізації, стабільності і динаміки під впливом проведеної терапії.
Крововиливи в легеневу тканину виявляються вже в перші години після травми і мають будь-яку локалізацію, межі патологічних змін не збігаються з проекцією часткою або сегментів легені. Пневмоническая інфільтрація в переважній більшості випадків виявляється через кілька днів після поранення, нерідко захоплює сегмент або цілу долю легені. В останньому випадку визначається також і реакція міждолевий плеври.
При наявності в легкому патологічних тіней, поява яких обумовлена крововиливом, про розвиток травматичної пневмонії (так званий пульмоніт) говорить збільшення меж виявленого раніше затемнення, а також поява нових вогнищ інфільтрації. Одночасно погіршується загальний стан хворого, підвищується температура тіла, з`являється кашель з мокротою і інші відомі симптоми запального процесу, в легких.
Нерідко запальні зміни виникають навколо сторонніх тіл, причому частіше при великих металевих осколках. Запальні зміни під впливом адекватної терапії або піддаються зворотному розвитку аж до повного зникнення, або ускладнюються гнійних процесах з утворенням абсцесу. Порожнини розпаду краще виявляються при томографії або рентгенографії жорстким випромінюванням.
На відміну від забитих місць легкого з наявністю порожнини, абсцеси характеризуються неправильною формою, перифокальною інфільтрацією, великою кількістю рідкого вмісту, а також клінічними ознаками інтоксикації і інтенсивним виділенням гнійної мокроти [Іщенко Б. І. та ін., 1983].
Серед легеневих ускладнень важливе місце займають ателектази, які нерідко розвиваються при закритих травмах, але частіше при пораненнях грудей. Вони можуть бути викликані обтурацией бронхів згустками крові, слизом, блювотними масами, чужорідним тілом (обтураційний ателектаз), здавленням легкого внаслідок підвищення внутрішньоплеврально тиску при напруженому пневмоторакс або масивному гемотораксе (компресійний ателектаз), а також бути наслідком рефлекторного скорочення м`язових елементів легкого (рефлекторний ателектаз ). Найбільше практичне значення має своєчасна діагностика обтурационного ателектазу, так як гостра закупорка бронха, особливо великого, вимагає проведення термінових терапевтичних заходів, спрямованих на відновлення прохідності бронха. Шляхом стимуляції кашльового рефлексу або прямого вилучення з бронха закупорила його крові, слизу, чужорідного тіла за допомогою бронхоскопії нерідко вдається швидко відновити бронхіальну прохідність, що веде до расправлению спавшегося легкого.
Рентгенодіагностика ателектазу грунтується на виявленні рівномірного затемнення і зменшення в обсязі спавшейся частини легкого, підвищення прозорості та розширення суміжних ділянок легеневих полів, зміщення органів середостіння і кореня легкого в сторону ателектазу, високого розташування діафрагми і відповідно до цього переміщення органів черевної порожнини. Найбільш чітко ці симптоми визначаються при тотальному і пайових ателектазах, гірше - при сегментарних.
На відміну від удару і пневмонії для ателектазов характерно дуже швидке вирішення при відновленні бронхіальної прохідності.
Мал. 176. Фістулограмма. Наскрізне вогнепальне поранення грудей, ускладнене абсцедирующей пневмонією. При фістулографії виявлено бронхоплевральний свищ.
Рефлекторні ателектази при пораненнях грудей (травматичний колапс легені, за висловом Г. А. Зедгенідзе, Л. Д. Линденбратен) можуть розвинутися безпосередньо після травми як в ураженому, так і в здоровій легені. Нерідко вони захоплюють частку або всі легке при повному збереженні прохідності бронхіального дерева. Це встановлюється за допомогою жорстких рентгенограм (електрорентгенограмм) і томограмм- бронхографія в гострому періоді травми не відображено. В іншому рентгенологічна семіотика рефлекторного ателектазу нічим не відрізняється від обтурационного.
Особливо часто зустрічаються так звані дископодібні або пластинчасті ателектази, що виникають навіть при відносно легких пораненнях, або внаслідок рефлекторних впливів, і при механічної закупорки дрібних бронхів. Нерідко вони бувають множинними.
Рентгенологічно ателектази мають вигляд тяжеобразнимі лінійних тіней, горизонтально або косо спрямованих і майже завжди розташовуються в заднебазальних відділах легені.
Завданням рентгенологічного дослідження є не тільки діагностика ателектазу, а й динамічний контроль за ефективністю його лікування, так як тривале порушення бронхіальної прохідності нерідко ускладнюється запальним процесом.
Значні труднощі нерідко виникають при діагностиці ускладнень поранення плеври, зокрема нагноїтельних процесів. Підозра про розвиток емпієми плеври може бути висловлено в тих випадках, коли за відсутності ознак внутрішньої кровотечі збільшується кількість рідини в плевральній порожнині. Пізні осумкованія також свідчать про розвиток запального процесу. Остаточний діагноз встановлюють з урахуванням клінічної картини захворювання і результатів плевральної пункції.
У випадках, коли нагноительной процес набуває хронічного перебігу, для визначення форми, величини і топографії обмежених гнійних порожнин проводять контрастне дослідження плеври шляхом фістулографії (при наявності норицевого отвору в грудній стінці) або за допомогою плеврографіі. В останньому випадку здійснюють пункцію плевральної порожнини, аспирируют її вміст і вводять (після промивання) водорозчинне контрастну речовину в кількості, необхідній для тугого заповнення досліджуваної осумкованной порожнини. Далі роблять серію рентгенограм в різних положеннях хворого. При цьому зазвичай вдається отримати зображення стінок і кишень осумкованной порожнини, а іноді і виявити плевробронхіальний свищ (рис. 176).
