Рентгенодіагностика закритих ушкоджень грудної клітини - невідкладна рентгенодіагностика
Закриті ушкодження грудей найчастіше виникають внаслідок прямого впливу травмуючої сили, при здавлення і ударах важкими тупими предметами (транспортна, виробнича або побутова травма). Пошкодження грудей і органів грудної порожнини можуть бути наслідком впливу на організм вибухової хвилі, яка характеризується наявністю двох фаз: різким короткочасним підвищенням атмосферного тиску і подальшим його зниженням до негативних показників в зоні розрідження. У патогенезі закритих ушкоджень грудей важливе місце займає як безпосередній удар стиснутим повітрям (ударна хвиля в умовах воєнних дій), так і різкий перепад атмосферного тиску (баротравма).
Закриті ушкодження грудей діляться на травми з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів. У свою чергу кожна з цих великих груп поділяється на дві підгрупи - з ушкодженням і без ушкодження кісток.
ПОШКОДЖЕННЯ грудної клітки
При закритій травмі грудей найчастіше пошкоджуються кістки грудної клітки, особливо ребра.
Мал. 152. Залежність характеру пошкоджень ребер від механізму травми грудей (схема), а, б - переломи при ударе- в, г, д - переломи при різних сдавлениях грудної клітини.
переломи ребер
За нашими даними, при важкої закритої травми грудей пошкодження ребер спостерігаються у 92% постраждалих. Характер пошкоджень багато в чому залежить від механізму травми: при компресії грудної клітини в переднезаднем, прямому і косих напрямках частіше виникають поперечні і косі, а при ударі - осколкові переломи. У дітей та осіб молодого віку нерідко спостерігаються поднадкостнічние переломи (рис. 152).
Пошкодження нижніх ребер зазвичай виникають при поєднаних травмах грудей і верхнього відділу живота. При цьому нерідко пошкоджуються печінка і селезінка. При одиночних косих або поперечних переломах ушкодження легенів і плеври можуть бути відсутніми, в той час як множинні, особливо осколкові, переломи ребер, як правило, супроводжуються ушкодженнями легенів і плеври.
Рентгенодіагностика переломів ребер грунтується головним чином на визначенні лінії перелому і зміщення уламків. Непрямим симптомом пошкодження ребер є наявність параплевральной гематоми має напівовальну форму і розташовується уздовж внутрішньої поверхні ребер, на рівні їх пошкодження або трохи нижче.
Рентгенологічна діагностика переломів ребер нерідко утруднена, що пояснюється особливостями анатомічної будови грудної клітки, що не дозволяють отримувати на знімках, зроблених в двох стандартних проекціях, виразне зображення різних відділів ребер. При рентгенографії в прямій проекції передні і задні відділи ребер розташовуються в площині, майже паралельної касеті, а бічні - під різними кутами по відношенню до неї. Крім того, в разі відсутності зміщення або при незначному зміщенні кісткових уламків виявлення лінії перелому ускладнено внаслідок проекційного накладення і сумації зображення ребер і легеневого малюнка. Це обумовлює значне число діагностичних помилок.
Б. К. Савченко (1981), провівши порівняльний аналіз результатів судово-медичного та рентгенологічного досліджень 84 хворих, які загинули внаслідок тяжких травм грудей, встановив, що повний збіг даних оглядової рентгенографії і морфологічного дослідження мало місце лише в 33,4% випадків. У 40,4% збіг діагнозу було частковим (факт перелому ребер встановлено, але виявлені не всі пошкодження або не визначений їх множинний характер). У 26,2% випадків переломи на рентгенограмах не були виявлені. Ретроспективне вивчення рентгенограм цих хворих показало, що помилковий висновок було обумовлено проекційним накладенням на зону перелому зображення легеневого малюнка (зазвичай «згущеного» внаслідок підвищеного кровонаповнення або недостатнього вдиху) і патологічних тіней (гемоторакс, емфізема м`яких тканин грудей, зона удару легкого, ателектаз частки або всього легкого, і ін.), а також спотворенням зображення пошкоджених (зазвичай бічних) ділянок ребер при зйомці з використанням косого пучка рентгенівського випромінювання (рис. 153).
Ці дані повністю узгоджуються з повідомленнями інших авторів [Фінкелиптейн С. І., 1967- Вагнер Е. А., 1969- Шейманідзе А. Я., Соколов В. А., 1974 Нікітін Г. Д. та ін., 1976- Ревенко Т. А., та ін., 1980 Bossett JS та ін., 1968 Livoni W. et al., 1982- і ін.], які відзначали, що пошкодження ребер на знімках нерідко не визначаються.
Разом з тим діагностика переломів ребер має важливе клінічне значення, так як дозволяє своєчасно внести відповідні корективи в терапію і тим самим підвищити ефективність лікування шоку і дихальної недостатності.
Для подолання зазначених діагностичних труднощів після оглядової рентгенографії грудної клітини виконують додаткові знімки, а також здійснюють рентгенографію під час акту дихання. При цілеспрямованому дослідженні ребер виробляють роздільні знімки правої і лівої половини грудної клітини, які в залежності від клінічних даних виконують в прямій (передній або задній), бічний (правої або лівої) і косих (передніх і задніх) проекціях.
На стандартних прямих знімках добре видно ребра до VIII включно. IX-XII ребра внаслідок накладення інтенсивної тіні печінки або селезінки контурируются менш чітко, тому їх знімають окремо, використовуючи більш жорстке рентгенівське випромінювання і відсівати грати (рис. 154).
Зйомку ребер в бічній проекції виробляють при невеликому фокусній відстані (50-70 см) в залежності від розмірів грудної клітини. Це дозволяє зменшити проекційне накладення зображення ребер правої і лівої половини грудної клітки і вивчити стан прилеглих до касеті бічних відділів ребер.
На передніх косих знімках чітко відображаються прилеглі до касеті переднебоковая, а на задніх косих - зад-ньобічні відділи ребер. При задовільному стані постраждалих оптимальне для зйомки положення хворого може бути встановлено в процесі дослідження.
За допомогою акту дихання під час зйомки зменшується негативний вплив легеневого малюнка на виявлення пошкоджень ребер. Однак під час дихання переміщаються і ребра, тому необхідно зафіксувати їх. Ця методика, запропонована С. І. Фінкельштейном (1967), здійснюється наступним чином. Хворий лежить на животі, під груди і стегна підкладають приставки, які забезпечують провисання живота і фіксацію грудної клітини вагою тіла (рис. 155). Зйомку виконують з витримкою 21 / 2-3 с (без зміни експозиції) під час плавного невпинного дихання. За цей час хворий, як правило, встигає зробити неглибокий вдих і видих (без пауз між ними).
На знімках, виконаних в таких умовах, на тлі нечіткого ( «розмитого») зображення легеневого малюнка більш чітко відображаються контури, структура ребер і їх пошкодження.
Однак при значних, особливо множинних, пошкодженнях ребер покласти хворого грудьми на підставку з-за вираженого больового синдрому, як правило, не вдається.
Мал. 153. Рентгенограми грудної клітки у прямій проекції. Важка закрита травма грудей.
а - одразу після надходження хворого в стаціонар. Ателектаз лівої легені. Пошкодження ребер НЕ виявляются- б - через 2 доби після видалення згортка крові з лівого головного бронха і розправленнялегені. Добре видно переломи III-VIII ребер.
Мал. 154. Прицільна (задня) рентгенограма правих нижніх ребер в прямій проекції. Поперечні переломи IX- XI ребер.
Мал. 155. Укладання при зйомці ребер під час дихання [Фінкельштейн С. П., 1967].
Мал. 156. Укладання при зйомці ребер під час дихання [Шейманідзе А. Я., 1974].
У таких випадках може бути використаний методичний прийом, запропонований А. Я. Шейманідзе (1974). Хворий лежить на спині, груди фіксують широким еластичним компресійним поясом. Зйомку здійснюють так само, як в попередньому випадку (рис. 156).
Л. А. Тютін і Б. К. Савченко (1979), Б. К. Савченко (1981) показали, що при важких травмах грудей, що супроводжуються множинними переломами ребер, хворий через вираженого больового синдрому самостійно переходить на черевний тип дихання. У зв`язку з цим при дослідженні ребер у такого контингенту хворих немає необхідності вдаватися до спеціальних прийомів, що забезпечує фіксацію грудей. Достатньо лише збільшити витримку до 2-2,5 с (експозиція залишається незмінною) і здійснити зйомку в процесі дихання. На отриманих при цьому знімках (особливо електрорентгенограммах) структура і пошкодження ребер виявляються настільки ж чітко, як і на рентгенограмах, виконаних у відповідності до рекомендацій С. І. Фінкельштейна і А. Я. Шейманідзе (рис. 157).
переломи ключиці
Часті ушкодження, що спостерігаються при закритій травмі грудей і завдяки поверхневому розташуванню без праці розпізнаються при клінічному дослідженні. Однак для уточнення характеру пошкодження (наявність кісткових осколків, тріщин, зсувів уламків і ін.) Необхідно провести рентгенографії ключиці в горизонтальному (задньому) і вертикальному (сидячи) положенні потерпілого. При аналізі рентгенограм зазвичай вдається встановити пошкодження різних відділів ключиці, а також вивих її акромиального або грудинного кінця. Найчастіше при закритих травмах грудей виникають осколкові переломи середньої третини ключиці з типовим зміщенням периферичного уламка донизу і наперед, а центрального - догори і вкінці.
Мал. 157. Рентгенограма (а) і електрорентгенограмма (б) лівої половини грудної клітки в прямій проекції двох хворих з важкою закритою травмою грудей, виконані під час дихання (без фіксації грудної клітини), а - виявляються переломи задніх відділів III-IX ребер- б - чітко визначаються переломи заднебокових відділів III-IX ребер, забій лівої легені, емфізема м`яких тканин грудей.
Мал. 158. Рентгенограма грудини в бічній проекції. Перелом на кордоні тіла і рукоятки грудини.
переломи грудини
При закритій травмі грудей переломи грудини зустрічаються значно рідше, ніж ушкодження ребер. Типовою зоною порушення її цілості є межа рукоятки і тіла грудини (рис. 158), проте перелом може статися і в інших відділах. Вирішальне значення для діагностики має рентгенографія грудини в бічний і косих проекціях, при якій зазвичай вдається визначити лінію перелому і зміщення уламків. На прямих рентгенограмах пошкодження грудини, як правило, не розпізнається через проекційного накладення зображення середостіння і хребта. Необхідно мати на увазі, що у молодих людей іноді за лінію перелому можуть бути помилково прийняті синхондрози між тілом грудини і її рукояткою або мечовиднимвідростком.
переломи лопатки
Клінічне розпізнавання цих переломів у зв`язку з наявністю навколо лопатки потужного шару м`язів нерідко утруднено. Розрізняють переломи тіла, нижнього кута, верхнього кута, ості, акромиального відростка, клювовидного відростка, шийки і суглобової западини лопатки.
Основною методикою діагностики пошкодження лопатки є рентгенографія (електрорентгенографія) в прямій (задньої) і бічний проекціях. Прямий знімок виконують в положенні хворого на спині. При цьому здорову половину грудної клітини кілька піднімають. Оптимальне положення хворого для рентгенографії лопатки в бічній проекції при можливості визначають під контролем просвічування. Для цього хворого встановлюють ураженої половиною грудної клітини під кутом 45 ° до просвічує екрану і виробляють знімок, направляючи центральний пучок рентгенівського випромінювання через хребетний край лопатки перпендикулярно екрану [Єфремов А. В., 1954]. При цьому на рентгенограмі отримують зображення лопатки в бічній проекції, що дозволяє судити про характер зміщення уламків в сагітальній площині.
Рентгенографію лопатки в бічній проекції можна виконати і на столі рентгенівського апарату, для чого обстежуваного укладають на хворий бік і кілька повертають його тулуб вперед. Центральний пучок рентгенівського випромінювання направляють через внутрішній кут лопатки в центр касети.
