Опіки - невідкладна рентгенодіагностика

Відео: Хімічний опік. Отруєння хімічними речовинами - Доктор Комаровський - Невідкладна допомога

Термічна І РАДІАЦІЙНА ТРАВМА
ОПІКИ
Проблема опіків набуває все більшої актуальності у зв`язку зі збільшенням кількості і тяжкості термічних ушкоджень. За даними Н. І. Атясова (1970), опіки складають близько 6% травм мирного часу. У сучасних війнах ця цифра різко зростає. О. W. Stickney (1967) вказує, що опіки спостерігалися у 50% поранених, що поступили в госпіталь Південного В`єтнаму. Особливо важкі ушкодження виникають при використанні напалмових бомб [Gestewitz Н. R., 1968].
Патологічні зміни, які виявляються при опіках, можуть бути проявом безпосереднього впливу вражаючого фактора (полум`я, розпечені метали, гарячі рідини або гази, міцні кислоти і луги, промениста енергія) на тканини і органи або розвинутися у вигляді ускладнень опікової хвороби.
Рентгенологічний метод дослідження при опіках застосовують головним чином для діагностики уражень кісток і суглобів, а також легеневих ускладнень термічної травми.

ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічне дослідження

Проведення рентгенологічного дослідження при опіковій травмі в багатьох випадках буває пов`язано з певними труднощами методичного характеру, обумовленого важким загальним станом постраждалих, вираженою хворобливістю опікової рани (нерідко досить великою), обмеженням рухливості суглобів, а також вимушеним нижніми кінцівками і тіла постраждалих. Разом з тим при обмежених по площі опіках (навіть глибоких) загальний стан постраждалих істотно не порушується.
Особливості організації і методики рентгенологічного дослідження в кожному конкретному випадку визначаються характером і локалізацією ураження, а також їх загальним станом. Постраждалих у важкому стані зазвичай обстежують на місці (в палатах). Крім того, знімки можуть бути виконані по шляху проходження хворих в операційну або перев`язну або безпосередньо в перев`язочній (під час перев`язки) на спеціальному візку, що має проникну для рентгенівського випромінювання деку і пристосування для фіксації касет при рентгенографії в різних проекціях.
Обпалених середньої тяжкості зазвичай обстежують в рентгенівському кабінеті або, при необхідності зняти пов`язку, в перев`язочній також на каталці.
Легко обпалених і реконвалесцентів обстежують в рентгенівському кабінеті в звичайному порядку. Однак і ці хворі нерідко мають великі хворобливі рани, які обумовлюють вимушене положення кінцівок і обмеження рухливості в суглобах, що вимагають при рентгенологічному дослідженні застосування спеціальних методичних прийомів.
Загальним принципом рентгенологічного дослідження хворих з опіками є дотримання щадного режиму.
Основною методикою рентгенологічного дослідження є рентгенографія (електрорентгенографія). Крім оглядових знімків в стандартних проекціях, необхідно вдаватися до прицільної рентгенографії з виведенням зони ураження в краеобразующей положення. Зйомку, як правило, здійснюють не змінюючи положення потерпілого. При необхідності оптимальні проекції для зйомки визначають шляхом попереднього рентгенотелевізійного просвічування в палаті або перев`язочній. У зв`язку з тим, що об`єктивні обставини нерідко змушують здійснювати рентгенографію в косих проекціях, рентгенолог повинен добре знати рентгеноанатомія і вміти інтерпретувати знімки, виконані не тільки в стандартних, але і в атипових проекціях. Цінна додаткова інформація про стан кісток і м`яких тканин може бути отримана за допомогою рентгенографії (електрорентгенографії) з прямим багаторазовим збільшенням рентгенівського зображення.
Рентгенологічне дослідження має бути динамічним, знімки скелета роблять з інтервалами в 15-20 днів, грудної порожнини - через 10-15 днів (при наявності відповідних клінічних показань частіше). Аналіз результатів рентгенологічного дослідження дозволяє встановити типові рентгенологічні симптоми ураження м`яких тканин, кісток і суглобів в різні періоди опікової хвороби, а також своєчасно виявити легеневі ускладнення.

пошкодження кісток

Ураження кісток зазвичай виникають при опіках IV ступеня і спостерігаються у 20-30% постраждалих [Буглай А. П., Бурмістров В. М. та ін., 1977- Долинин В. А., 1977, і ін.]. Найчастіше спостерігається пошкодження кісток, оточених щодо тонким шаром м`яких тканин (передня поверхня великої гомілкової кістки, щиколотки, надколенник, кістки і суглоби кистей і стоп, кістки передпліччя, звід черепа, кістки лицьового скелета).
Рентгенологічна діагностика термічних уражень опорно-рухового апарату грунтується головним чином на виявленні ознак некрозу м`яких тканин, остеопорозу, ранніх і пізніх Остеонекроз, артритів, періоститів, фіброзної перебудови кісток, патологічних переломів і вивихів, звапнінь м`яких тканин поблизу великих суглобів, а також порушень остеогенезу. Якщо рентгенологічні симптоми ураження кісток і суглобів виявляються через кілька тижнів, а вторинні зміни дистрофічного і запального характеру - через кілька місяців, то патологічні зміни в м`яких тканинах можуть бути встановлені вже в перші години і дні після травми [Курбатов А. П., 1971- Аксельрад Л. Л., 1977- Савелло В. Є., 1980 Кишковський А. Н. та ін., 1982].
Вивчення стану м`яких тканин при опіках - важливе завдання рентгенологічного дослідження. При цьому найбільше практичне значення має визначення загибелі м`яких тканин при тотальному некрозі великих сегментів кінцівок, а також своєчасна діагностика анаеробної інфекції.
Рентгенологічні симптоми масивного ураження м`яких тканин визначаються головним чином типом некрозу і, як правило, виявляються при первинному дослідженні - в перші дні і навіть години після опіку.
Коагуляційний некроз характеризується різким зменшенням обсягу м`яких тканин і відсутністю набряку в зоні ураження при повному збереженні структури кісток. Надалі в прилеглих, що зберегли життєздатність відділах скелета розвивається остеопороз, мінералізація ж відмерлих відділів кістки не змінюється, завдяки чому на знімках на тлі остеопорозу вдається встановити більш щільні сегменти кісток і зробити висновок про їхню загибель.
При колікваційного тотальному некрозі великих сегментів кінцівок визначається незворотний, швидко прогресуючий набряк м`яких тканин, який досягає максимуму до 7-10-го дня після травми. Якщо до цього моменту не зроблено ампутація, то в результаті розвитку ранової мікрофлори в м`яких тканинах з`являється газ, який визначається на знімку у вигляді безладно розташованих бульбашок різної форми і розмірів. Клінічні ознаки анаеробної інфекції при цьому зазвичай відсутні.
Крім зазначених змін, характерних для коагуляційних і колікваційного некрозів, що виникають як при термічних, так і при опіках електричним струмом, деякі симптоми ураження м`яких тканин спостерігаються тільки при опіках електричним струмом. Зокрема, в області контакту з провідником електричного струму на знімках іноді визначаються розриви шкіри і м`язів з оголенням і навіть переломами кісток, а також металізація шкіри осколками розплавленого провідника. Особливо важливе клінічне значення має визначення газу під неушкодженою шкірою безпосередньо або в найближчі години після опіку електричним струмом. Походження газу в таких випадках пов`язано з електрогідравлічним ефектом, одним з компонентів якого є газо- і пароутворення по ходу каналу електричного розряду [Юткін Л. А., 1955]. Мабуть, цей ефект виникає при дії струму високої напруги такої величини, при якій незмінно настає загибель уражених тканин. Л. Л. Аксельрад (1977) повідомляє, що у всіх 14 спостереженнях при рентгенологічному дослідженні, виконаному в перші години після електротравми (контакт з провідником струму виникало в області кистей і стоп), в м`яких тканинах передпліччя, плеча, гомілки або стегна на тлі швидко наростаючого набряку визначалися скупчення газу. Надалі у цих хворих довелося вдатися до ампутації у зв`язку з розвитком тотального некрозу великих сегментів кінцівок. Очевидно, що виявлення в м`яких тканинах газу при електротравми свідчить про несприятливий прогноз ураження.
Таким чином, характерні рентгенологічні ознаки масивного ураження м`яких тканин при опіках нерідко дозволяють навіть в ранні терміни після травми отримати дані, що свідчать про їхню загибель, визначити протяжність зони некрозу, що має важливе значення для своєчасного оперативного втручання, скорочення термінів і поліпшення результатів лікування.
Анаеробна інфекція при термічних ураженнях може розвиватися як при глибоких, так і при поверхневих опіках, особливо поєднаних з механічною травмою. Діагностика анаеробної інфекції у обпалених нерідко викликає істотні труднощі і вимагає пильної уваги рентгенолога. Зокрема, необхідно мати на увазі, що іноді повітряні прошарки в пов`язці (якщо її неможливо зняти) або нерівності поверхні грануляцій в опіковій рані можуть зумовити появу на знімках просвітлінь, схожих з спостерігаються при скупченнях газу в м`яких тканинах. Крім того, при некрозі м`яких тканин в перші години або дні після обмеженого глибокого опіку може утворитися сухий струп, в якому швидко з`являється газ. На рентгенограмах газ в струпи має вигляд нерівномірних світлих смужок і бульбашок, що нагадують скупчення газу при розвитку у поранених анаеробної інфекції.
Вирішальне значення для диференціальної діагностики в таких випадках має динамічне рентгенологічне спостереження: при газовій формі анаеробної інфекції на контрольних знімках, зроблених вже через 3-4 години після попереднього дослідження, можна встановити чітке збільшення кількості газу в м`яких тканинах, в той час як в опіковому струпи зміст газу поступово зменшується. Невеликі скупчення газу в м`яких тканинах найкраще виявляються на електрорентгенограммах, виконаних на селенових пластинах з наявністю високого початкового електричним потенціалом селенового шару.
Зміни в кістках виявляються, як правило, через 10-15 днів після термічної травми. Найбільш раннім проявом ураження кісткової тканини служить остеопороз, який розвивається не тільки в зоні ураження, але в кістках протилежної кінцівки, а також в інших відділах скелета. Ступінь вираженості остеопорозу залежить головним чином від площі опікової поверхні, тяжкості ураження і термінів, що пройшли після травми.
Проведене нами [Кишковський А. Н. та ін., 1982] спільно з М. А. Савельєвим рентгеноденсітометріческое дослідження показало, що у осіб з площею глибоких опіків до 10% протягом перших 10 днів хвороби мінералізація в різних відділах скелета (поза зоною ураження ) зменшується всього на 6-8% (при візуальному аналізі знімків ці зміни не виявляються). Однак через 3-5 міс ця цифра збільшується до 25-28%. При площі опіків від 10 до 20% в перші 10 днів демінералізація скелета становить 18-23% і досягає 40-50% через 3-5 міс. Цікаво відзначити, що аналіз знімків 3 хворих, у яких в період опікового виснаження виникли патологічні переломи, зниження мінералізації скелета досягало 60-70%. Ці дані узгоджуються з результатами досліджень В. І. Філатова (1968), М. Davies (1959) і ін., Які спостерігали розвиток патологічних переломів на фоні вираженого системного остеопорозу у хворих з тяжкою термічною травмою.
Очевидно, що визначення і кількісна оцінка остеопорозу як в зоні ураження, так і в інших відділах кісток і періодичний рентгенологічний контроль за його динамікою має велике клінічне значення, так як дозволяє судити про стан мінералізації різних відділів скелета у обпалених.
Остеонекроз - центральна ланка в клініці термічних уражень кісток і суглобів. Залежно від глибини ураження розрізняють некрози всіх верств кістки. Крім того, остеонекроз прийнято поділяти на первинні, що виникають в результаті безпосереднього впливу на кістку термічного агента, і вторинні, що представляють собою деструкцію кістки в глибині тривало незагоєною гнійної опікової рани.
Клінічна діагностика остеонекрозу грунтується на виявленні характерних змін в м`яких тканинах. Над зоною остеонекрозу утворюється западаючий (по відношенню до здорових тканин), спаяний з кісткою темний струп, через який нерідко видно тромбірованние судини. У більшості випадків встановлення самого факту остеонекрозу не викликає ускладнень. Однак визначити його глибину і протяжність при клінічному обстеженні до моменту самостійного відторгнення загиблих тканин, яке відбувається тільки через кілька місяців, надзвичайно складно. Зрозуміло, що це негативно позначається на виробленні своєчасної хірургічної тактики лікування та його результати. Так, при великому ранньому висічення некротизованої кістки або залишають невидалені кісткові фрагменти, або видаляють ділянки життєздатною кістки. У першому випадку спостерігається відторгнення або виразка пересаджених шматків шкіри, у другому-утворюються невиправдано великі кісткові дефекти, що уповільнюють репаративні процеси. Рішення перерахованих питань істотно полегшується за допомогою своєчасно і методично правильно проведеного рентгенологічного дослідження (табл. 3).
Таблиця 3. Частота рентгенологічних ознак остеонекрозу в різні терміни після опікової травми *

* За даними Л. Л. Аксельрада (1977), заснованим на результатах рентгенологічного обстеження в динаміці 330 тяжкохворих (+1115 випадків остеонекрозу).
Як видно з табл. 3, найбільш раннім рентгенологічним симптомом остеонекрозу є дефект м`яких тканин з оголенням ураженого відділу кістки або лінійна тінь спаяного з нею западає струпа. Ці зміни, як і більшість інших симптомів остеонекрозу, зазвичай виявляються на тангенціальних знімках вже через 3-6 тижні після травми і дозволяють судити про локалізацію і протяжності процесу.
Мал. 201. Прицільна рентгенограма області ліктьового суглоба через 6 тижнів після контактного опіку. Крайові узури і демаркаційна лінія, відмежовує зону остеонекрозу.

Майже одночасно на тлі остеопорозу, що розвивається в зберегли життєздатність суміжних відділах скелета, визначаються більш щільні ділянки омертвілої кістки. Потім на кордоні життєдіяльності і омертвілої кістки з`являються спочатку неглибокі крайові узури, які в подальшому зливаються і утворюють демаркаційну лінію, повністю відокремлює некротизовану кістка. На знімках демаркаційна лінія в компактних відділах кістки зазвичай відображається у вигляді лінійної смуги просвітлення з чіткими контурами, в губчастих ж кістках вона буває менш чіткої, широкої і нерівній (рис. 201). Однак при тотальних некрозах кісток, в тому числі губчатому, демаркація не розвивається. Омертвілі кістки зберігають свою структуру, мають підвищену щільність на тлі остеопорозу суміжних відділів скелета і відриваються цілком.
Необхідно відзначити, що формування і рентгеносемиотика Остеонекроз різних анатомічних областей має деякі особливості. Остеонекроз зводу черепа на відміну від інших локалізацій піддаються демаркації одночасно з боку зовнішньої платівки, по краю омертвілого ділянки і з боку внутрішньої пластинки, починаючи з центральних відділів. Визначення на знімках деструкції губчастої речовини (між зовнішньою і внутрішньою пластинками зводу черепа), як правило, свідчить про некроз всіх шарів склепіння черепа.
Остеонекроз трубчастих кісток кисті зазвичай бувають множинними і поєднуються з ураженнями міжфалангових суглобів, чим пояснюється частота і тяжкість опікових деформацій кисті. Демаркація Остеонекроз верхньої кінцівки відбувається на 4 тижні швидше, ніж нижній. Порівняно рано (через 4-7 тижнів після опіку) визначається демаркаційна лінія при опіках кісток тазу.
У більшості випадків глибина змертвіння кістки, на підставі даних рентгенологічного дослідження виявляється через 1,5-2 міс. після опіку, що значно, випереджає появу клінічних ознак кісткової демаркації. Це дозволяє хірургам проводити ранню остеонекректомію, своєчасно видаляти омертвілі кісткові фрагменти і тим самим істотно скоротити терміни лікування.
Дані рентгенологічного дослідження мають велике значення для об`єктивної оцінки динаміки післяопераційних репаративних процесів. Необхідно відзначити, що репарація кісткових дефектів протікає благополучно тільки за умови повного видалення відмерлих фрагментів кістки і виконання аутопластики шкіри.
На рентгенограмах, зроблених безпосередньо або в найближчі дні після остеонекректоміі, в ураженої кістки визначається післяопераційний дефект з чіткими рівними контурами. При радикально виконаної операції (видалення всіх некротизованих тканин), через 1,5-2 тижні по краях дефекту виявляється резорбція кісткової тканини, що свідчить про збереження її життєздатності. Друга фаза починається після аутопластики шкіри і триває близько 4 міс. Вона характеризується ущільненням країв кісткового дефекту і утворенням уздовж нього спочатку окремих невеликих лінійних звапнінь, поступовим їх злиттям, подальшим окостенінням і, нарешті, створенням нового
кортикального шару. Третя фаза репарації полягає у відновленні кістково простору, зазвичай вона триває 8-10 міс. і при опіках кінцівок збігається з відновленням їх функцій. Якщо ж в силу будь-яких причин функціональні порушення усунути не вдається (наприклад, при ураженні великих нервових стовбурів) репарація різко сповільнюється.